司库奇尤单抗治疗伴甲损害的寻常型银屑病一例

游紫梦 刘宏杰 杨礼凤 闫 薇

四川大学华西医院皮肤性病科，成都，610041

临床资料患者，男，38岁。因“头皮、腋下红斑鳞屑，指甲、趾甲增厚变色1年余”就诊。1年余前无明显诱因患者头皮出现红斑，上可见银白色鳞屑，皮损逐渐扩展至双腋下，无发热、水疱、脓疱、关节肿痛等不适。未予特殊诊治。后指甲、趾甲逐渐出现增厚变色，于我院诊断为银屑病。先后予“复方甘草酸苷片口服、0.1%他克莫司软膏外用、曲安奈德益康唑乳膏外用”等治疗，部分红斑颜色变淡，鳞屑减少，指甲及趾甲改变无明显缓解。患者因此产生严重心理障碍及社交障碍，影响正常工作及社交。皮肤科查体：头皮、双侧腋下可见大小不一红斑，部分红斑上可见细小鳞屑(图1)；双手第一指、第二指、第四指指甲，右第三指、第五指指甲远端甲分离、甲下角化过度，部分甲面呈黄色，部分区域可见点状凹陷(图2)。银屑病皮损面积及严重程度指数(PASI)3.2，受累体表面积(BSA)3%，皮肤科生活质量指数(DLQI)12；甲银屑病严重程度指数(NAPSI)[1]51，奈梅亨甲银屑病活动度指数(N-NAIL)[2]54。辅助检查：血常规、肝肾功、胸部CT、结核感染T细胞γ干扰素释放试验(TB-IGRA)、梅毒、乙肝标志物、丙肝、HIV、心电图、腹部彩超均无明显异常。

按中国银屑病指南标准[3]患者皮损为中度(PASI 3.2，BSA 3%)，甲受累严重影响患者生活，无法正常工作社交，因此产生一定程度的抑郁情绪(DLQI 12)，有急切改善甲银屑病、提高生活质量的需求。完善生物制剂筛查无禁忌后，予司库奇尤单抗治疗，分别在第0、1、2、3、4周皮下注射300 mg，随后每4周皮下注射300 mg。

患者皮损消退迅速，10天后头皮及双腋下红斑大部分消退(PASI 75)，1个月后红斑进一步消退(PASI 90)，2月后红斑完全消退(PASI 100)(图1)。

图1 治疗前后患者皮损变化

治疗前患者指甲NAPSI和N-NAIL评分分别为31和29，趾甲NAPSI和N-NAIL评分分别为20和25，NAPSI和N-NAIL总分分别为51和54(图2)。治疗1个月后指甲稍有改善，评分降低小于10%(图2、3)；治疗2个月后肉眼观察甲银屑病改善明显(图2)，指甲改善较趾甲更为明显，指甲评分降低约40%(图3a)，趾甲NAPSI和N-NAIL评分分别降低15%和28%(图3b)，总体评分降低约40%(图3c)；治疗3个月后甲银屑病较治疗2个月时进一步改善，指甲评分降低约50%，趾甲NAPSI和N-NAIL评分分别降低20%和36%(图2、3)；治疗6个月后甲银屑病绝大部分消退(图2)，指甲评分降低超过90%(图3a)，趾甲评分降低约75%(图3b)，总体评分降低85%以上(图3c)。

图2 甲银屑病治疗前后变化

3a:指甲评分；3b:趾甲评分；3c:指甲和趾甲评分总和

现患者司库奇尤单抗治疗8个月，皮损完全消退，甲改变绝大部分消退。随访过程中监测血压血糖正常，血常规、肝肾功、乙肝、结核、胸部CT无明显异常，患者无主观不适主诉。

讨论银屑病是常见慢性复发性疾病，其最常见的临床表现是多发性红斑、银白色鳞屑[4]。10%到50%的银屑病患者有甲受累，银屑病患者一生中甲受累的发生率可高达90%[5]。甲银屑病根据受累位置的不同而有不同表现，包括点状凹陷、白甲、甲分离、甲变色、甲下角化过度等[1，2，3]。甲银屑病不仅影响美观，还可导致疼痛并影响手部正常功能及活动[6]；甲银屑病是银屑病性关节炎的独立预测因子[7]。

NAPSI是最常用的评估甲银屑病的严重程度的评分工具[1]。其难以准确的反映甲银屑病的临床治疗效果，Klaaseen等提出的N-NAIL评分工具能较好的反映甲银屑病的临床治疗效果。本文中同时使用NAPSI和N-NAIL评分评估甲银屑病严重程度及治疗效果[2]。

甲银屑病的治疗方法有限，疗效通常不佳，甲板的渗透性较差，药物常难以到达甲母质；甲银屑病的异质性也影响其治疗效果。外用治疗(如糖皮质激素、维生素D3衍生物)通常难以达到满意疗效；包括口服维A酸、环孢素、甲氨蝶呤在内的传统系统治疗治疗时间长，起效慢同时均有一定程度的不良反应；近年来临床中开始尝试使用生物制剂治疗甲银屑病，包括阿达木单抗、司库奇尤单抗、依奇珠单抗等[7，8]。

司库奇尤单抗是全人源化的单克隆抗体，可选择性的中和白介素-17A。白介素-17是参与银屑病发病的关键细胞因子之一[9，10]。司库奇尤单抗对于中重度银屑病疗效良好，可用于包括掌跖和头皮等难治性部位的银屑病的治疗[9，11，12]。同时也可用于甲银屑病的治疗，纳入15例患者的研究中发现司库奇尤单抗治疗6周后NAPSI评分降低50%，12周后NAPSI分数降低80%[13]。TRANSFIGURE临床试验中研究者发现300 mg司库奇尤单抗治疗4、8、12、24周后指甲NAPSI分数分别降低约15%、25%、35%、60%；趾甲在治疗4、8、12、24周后NAPSI分别降低约5%、10%、15%、30%[9]。临床疗效随着治疗时间延长进一步增加，至2.5年时NAPSI评分改善约70%[10]。使用期间安全性良好，总体不良反应发生率很低[10]。上述研究均表明司库奇尤单抗用于治疗甲银屑病为安全有效的。

在本文的病例中患者皮损改善快于甲病变改善，治疗10天皮损大部分消退(PASI 75)，2个月后完全消退(PASI 100)，与其他研究中观察到结果一致[13]。司库奇尤单抗治疗指甲疗效好于趾甲，起效更迅速，与TRANSFIGURE临床试验中的结果一致；本病例使用司库奇尤单抗治疗4、8、12、24周后指甲和趾甲改善情况均等于或优于临床试验中相应数据[9]。治疗时间延长到24周后指甲改善超过90%，趾甲改善约75%，疗效满意。随访期间未发现不良反应且未见皮损复发。患者皮肤和甲受累明显好转，抑郁情绪则在病情好转后明显改善，能正常进行工作和社交生活。后续仍需要持续对疗效和不良反应进行监测。

司库奇尤单抗用于治疗甲银屑病的临床研究较少[9，10，13]，TRANSFIGURE临床试验对甲银屑病中的疗效和安全性进行了较为详实的研究，但该项临床试验未纳入中国人群。文献报道中仍以司库奇尤单抗皮下注射常规疗法治疗甲损害为主或仅有甲损害的银屑病。He等[14]在2例甲银屑病患者中每2周低剂量司库奇尤单抗甲周注射12周后获得良好疗效。甲周注射给患者带来的疼痛感和(或)其他不适感的程度会高于常规疗法所选择部位(上臂、腹部或大腿)；该报道纳入病例数目有限，尚不能说明采取甲周局部注射的疗效优于常规疗法，是否可使用甲周注射替代常规皮下注射治疗甲损害为主的银屑病患者仍有待进一步研究。

本文患者使用司库奇尤单抗常规疗法治疗甲银屑病，既往国内未见类似报道；该病例中司库奇尤单抗治疗甲银屑病疗效佳，未见明显不良反应。未来需要对该患者进一步随访并纳入更多患者以对司库奇尤单抗在中国甲银屑病人群中的疗效和安全性进行研究。TRANSFIGURE临床试验中150 mg司库奇尤单抗疗效弱于300 mg司库奇尤单抗，但均有良好疗效[9，10]。He等[14]的研究使用低剂量司库奇尤单抗局部注射治疗可降低患者的经济负担。后续可在中国患者中探索使用不同剂量和注射方式司库奇尤单抗进行治疗，以尽可能减少患者的经济负担同时保证一定的疗效和安全性。