以眼睑和头皮红斑为表现的早期皮肤型红斑狼疮一例

魏腾超 周桂芝 施仲香 刘 红

山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院)，山东省皮肤病性病防治研究所，山东济南，250022

红斑狼疮是累及多系统的自身免疫性疾病,约70%～85%的患者有皮肤受累。临床呈谱状分布，病谱的一端为主要累及皮肤的皮肤型红斑狼疮(CLE)，另一端为多脏器受累并常伴有皮肤损害的系统性红斑狼疮(SLE)。二者无明显界限,有些CLE本身就是SLE的一部分或是SLE的一个发展阶段。早期识别皮肤损害，及早干预疾病发展,有利于预防重要靶器官的损害，从而改善疾病预后。

临床资料患者，女，29岁。因“左眼睑红斑3个月，发现头皮脱发区1天”就诊。患者3个月前左眼出现轻微红斑，未治疗(图1a)，1天前发现头皮片状脱发区(图1b)，遂来诊。既往体健，否认家族类似患者。

图1 1a：治疗前左眼睑红斑；1b：治疗前顶枕部头皮片状脱发区、红斑

体格检查：系统检查未见异常。皮肤科检查：头皮见一圆形脱发区，约1.5 cm×1.5 cm。见淡红斑，拉发实验阳性；左眼睑红斑、肿胀。

实验室检查：血常规、肝肾功能、尿常规及血沉等均未见明显异常，ANA滴度：1∶1000 核均质型，RNP/Sm：阳性，抗dS-DNA、抗SS-A、抗SS-B等均阴性。头皮组织病理检查：表皮轻度角化过度,基底细胞灶性液化变性，真皮浅层血管周围少许单一核细胞浸润,真皮内毛囊数量明显减少，真皮深层毛囊及附属器周围较多淋巴细胞浸润免疫荧光：表皮基底膜C3、IgM、IgA弱阳性带状沉积，IgG阴性。阿新蓝染色:胶原间粘蛋白沉积(图2)。

图2 2a：(头皮)表皮轻度角化过度,基底细胞灶性液化变性，真皮浅层血管周围少许单一核细胞浸润,真皮内毛囊数量明显减少，真皮深层毛囊及附属器周围较多淋巴细胞浸润(HE，×100)；2b：表皮基底膜C3、IgM、IgA弱阳性带状沉积，IgG阴性(DIF，×200)；2c：阿新蓝染色:胶原间黏蛋白沉积(×200)

诊断：皮肤型红斑狼疮。治疗：给予硫酸羟氯喹片0.2 g 日1次，他克莫司软膏、卤米松软膏头皮外用等治疗，1个月后脱发区域毛发逐渐增多；治疗3个月后眼睑肿胀明显消退，RNP/Sm：阴性，ANA滴度下降为1∶320阳性；6个月后复诊：头部皮损残留少许淡红斑，左眼睑极淡红斑，ANA转为阴性；1年后随访，眼睑红斑消退，头皮脱发区恢复正常，目前已停药随访中(图3)。

图3 3a：治疗3个月眼睑红斑消退明显；3b: 1年随访红斑完全消退；3c：治疗3个月头皮脱发中央区新生毛发;3d: 1年随访毛发恢复正常

讨论红斑狼疮为一病谱性疾病，一端是皮肤型红斑狼疮(CLE)，常表现皮肤病变；另外一端是系统性红斑狼疮(SLE)，除了可有皮肤受损，病变也易累及多系统与多脏器。CLE致病因素包括遗传易感性[1]、环境因素如紫外线、吸烟、药物、放疗的多因素疾病[2]，可以单独存在，也可以和系统性红斑狼疮共存。CLE通常可分为不同的亚型，包括急性CLE (ACLE)、亚急性CLE(SCLE)和慢性CLE(CCLE)[3]。而慢性CLE以盘状红斑狼疮(DLE)最常见。瑞典一项1088例患者的队列研究发现，最常见的CLE亚型为DLE(80%)，其次是SCLE(15.7%)和其他亚型[4]。 全球范围CLE的发病率为每年(2.59～4.3)/105，与SLE的发病率(3.32～9.11)/105相似[4-7]。

CLE临床表现多样，皮损可分为狼疮特异性皮损及狼疮非特异性皮损，前者是基于组织病理学上“界面皮炎”的存在，典型的“面部蝶形红斑”通常出现在急性CLE并与疾病活动性相关，多在全身受累前数周或数月出现；非特异性皮损也可出现在其他自身免疫性疾病，包括皮肤血管炎、口腔溃疡、弥漫性非瘢痕性脱发，好发于紫外线暴露的区域，对称性影响手臂、肘部、肩膀、膝盖和躯干，可伴有弥漫性毛发稀疏以及口腔和鼻腔黏膜溃疡，但累及眼睑少见[8]。Burge等[9]报道，6%(4/68)CCLE患者出现眼睑红斑，且好发于下眼睑；Chen等[10]报道1例罕见的继发于DLE的结膜炎，同样出现在下眼睑；这些炎症表现可以出现在过敏性接触性皮炎、银屑病、扁平苔藓、皮肤肿瘤或非特异性结膜炎[11,12]。本例患者上眼睑红斑，需注意眼睑肿胀性皮肤狼疮与皮肌炎、血管性水肿鉴别：肿胀性皮肤狼疮，多发生于青年男性，皮损为隆起的水肿性红斑，表面光滑，光敏明显，长反复发作。血管性水肿为急性局限性水肿，多发生于组织疏松处，如眼睑，肿胀可在2～3天后消退，不留痕迹。皮肌炎典型皮损为上眼睑的水肿性紫红色斑，逐渐蔓延到眶周。梁等[13]报道1例以头皮症状为首发的盘状红斑狼疮，头皮片状脱发症状长达10年。本例患者头皮受累，需注意DLE脱发与斑秃、梅毒性脱发的鉴别：DLE为瘢痕性脱发，毛囊结构破坏，皮肤镜征下可见毛囊口减少或消失、毛囊角栓、毛细血管扩张征等，组织病理可见皮损中基底细胞液化变性，毛囊角栓明显及淋巴细胞浸润。后两者均是非瘢痕性脱发。斑秃是一种自身免疫介导的脱发性疾病,毛囊功能完整，皮肤镜下可见正常毛囊开口，黑点征、断发、感叹号发具有特异性，可予以鉴别；梅毒脱发皮肤镜下呈虫蚀状，不规则分布，无感叹号发, 而且脱发斑小, 数量多，血清学检测可鉴别。

CLE如早期识别并干预，大部分预后较佳，而发展成SLE并伴随脏器损害后多预后不良。Grönhagen对1088例CLE的回顾性分析发现，诊断CLE之后，>10%的患者在一年后发展为SLE，而且女性进展的风险是男性的两倍。三年后发展成系统性红斑狼疮比例能达到20%[4]。CLE亚型中，ACLE发展成全身受累可高达90%，约10%的慢性CLE患者发生CLE向SLE转化[14]，慢性盘状红斑狼疮(CDLE)为<5%[15,16]。因此在疾病早期确立诊断并干预治疗，避免发展成多系统受累尤为重要。本病例左上眼睑红斑3个月，头皮脱发区1天，经12个月的治疗，皮疹全部消退，ANA转阴性，现在停药随访中。

欧洲CLE治疗指南推荐把预防措施，如戒烟和光保护、局部治疗和使用抗疟药物，作为一线治疗方案，尤其是轻症患者[17]。抗疟药物(如氯喹、羟基氯喹)是CLE中最常用的药物，尤其适用于没有器官受累的早期或轻微疾病[18]，对DLE、TLE和SCLE的有效率可达80%以上[19]。羟氯喹的推荐剂量按照实际体重<5 mg/kg·d[20]，小于400 mg/d时，对大多数CLE患者是有效的(有效范围:50%～97%)，同时很少有不良反应[21]。在使用羟氯喹的前5年，发生视网膜病变的风险较低，但在累积剂量>1000 g时风险增加[22,23]。 因此建议患者在开始使用羟氯喹治疗之前进行眼科筛查，服用过程中每年进行一次筛查[24]。本例患者给予宣教避免光照，同时口服羟氯喹片200 mg/d，治疗6个月后，头皮和眼睑红斑明显消退，头皮脱发区毛发生长(图3)。局部治疗包括外用糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂，随机对照实验显示，每天两次外用0.1%他克莫司软膏可见明显疗效[23]。

皮肤红斑狼疮在临床并不少见，但早期识别狼疮非特异性表现是一个挑战。对怀疑CLE患者应尽早行血清学、组织病理、免疫荧光等多方面检查，早期明确诊断，并干预治疗。疾病早期，各亚型CLE(除外狼疮性脂膜炎)往往在组织学特征上表现出广泛的重叠，为疾病分型也带来困难[25]。虽然组织学特征相似，但每个亚型LE也有一些特点，免疫学阳性有助于鉴别诊断，但免疫学阴性的患者不能排除诊断。5%～20% SLE患者早期仅有皮肤病变[26]，因此需加强随访，每6～12个月复查疾病活动性相关指标(包括红细胞沉降率、补体、ANA、抗dsDNA抗体等)，评估病情是否稳定、是否发展为多系统受累。