乳房外Paget病反射式共聚焦显微镜和皮肤镜图像特征分析

邹云敏 朱小红 夏汝山

南京医科大学附属无锡市第二人民医院，江苏无锡，214002

乳房外Paget病(extramammary Paget’s disease，EMPD)是一种表皮内腺癌[1,2]，常发生于乳房以外大汗腺丰富的部位，尤其是外阴区域。皮损表现为界限清楚的大小不一的红色浸润性斑块，边缘稍隆起，中央潮红、糜烂或渗出，上覆鳞屑或痂皮，类似湿疹样外观，易被误诊为湿疹、脂溢性皮炎、真菌感染等疾病[3]。组织病理是诊断EMPD的金标准，因组织病理具有创伤性、耗时长，以及发病部位的特殊性等因素，不易被患者所接受。反射式共聚焦显微镜(reflectance confocal microscopy，RCM)和皮肤镜是一种实时、在体、无创、动态的成像技术。随着皮肤影像技术的发展，近年来，皮肤镜和RCM被广泛应用于皮肤科疾病的诊断与治疗中，本研究观察分析了16例EMPD患者的RCM及皮肤镜图像特征，以期对临床诊断提供帮助。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾2018 年 5 月至 2021 年5月就诊无锡市第二人民医院皮肤科、并行RCM及皮肤镜检查、均经组织病理检查确诊的乳房外Paget病患者16例，其中男14例，女2例，年龄60～93岁，平均(68.9±7.07)岁，病程2个月至20年；皮损发生在外阴13例，累及阴阜部、阴囊、阴茎根部，发生在右腋下2例，左腋下1例；临床表现为边界清楚的红褐色、黑褐色斑片、斑块，缓慢扩大，部分表面有破溃、渗出、结痂(图1)，无明显自觉症状或偶有瘙痒；16例患者全部采取扩大手术切除，切除后1、3、6个月RCM及皮肤镜随访。

1.2 方法

1.2.1 主要仪器 反射式共聚焦激光扫描显微镜 (Vivascope1500, Lucid 技术, 美国)，无创即时病理分析系统(康奥，中方有限公司提供)，皮肤镜(南京倍宁公司)。

1.2.2 检查方法 根据患者皮损部位选取适当体位，选取患处皮损，以蒸馏水和超声耦合剂为介质，光源为830 nm 的近红外激光束，输出功率0～22 mW，横向分辨率1.25 μm，轴向分辨率5 μm，30倍水浸物镜。随后在同一部位行皮肤镜检查：选择30倍放大倍数，采集皮损皮肤镜照片。RCM和皮肤镜由同一人操作，同时在同一检查部位行组织病理检查。

2 结果

2.1 组织病理 16例经组织病理确诊为乳房外Paget病，病理表现为表皮内见散在和成巢分布的 Paget细胞，细胞体积大，圆形或椭圆形，胞质丰富，胞浆淡染，细胞核大深染(图2a)，2例累及毛囊上皮，1例真皮内见巢状的肿瘤团块，向下浸润至皮下组织。

2.2 皮损RCM检查 16例均表现为表皮细胞结构紊乱，表皮内均可见低折光大而圆的 Paget细胞散在或成巢分布，Paget细胞是周围角质形成细胞的1.5～2倍(图2b)，12例中见高折光的树突状细胞(图2c)，1例真表皮交界处可见多个腺腔样结构的肿瘤细胞巢，真皮层血管丰富，扩张充血，见中高折光的单一核细胞浸润。

图1 EMPD的临床表现 图2 EMPD组织病理及RCM表现 2a:表皮内Paget细胞散在或成巢分布，体积大，胞浆丰富、淡染 (HE，×100)； 2b: RCM图像 表皮内低折光大而圆的Paget细胞散在或成巢分布(箭头)，对应组织病理内Paget 细胞；2c: RCM图像 高折光的树突状细胞(箭头)

2.3 皮肤镜检查 EMPD患者中16例均出现乳红色背景及亮白色无结构区，15例见亮白色条纹，15例见纹网状结构，13例见白色鳞屑，16例出现点-球状血管，13例见线状血管，5例见色素沉着(图3)。

3a:乳红色背景上见线状血管(箭头)、白色鳞屑(圆圈)；3b:亮白色条纹(箭头)；3c：亮白色无结构区(圆圈)

2.4 治疗后RCM和皮肤镜随访 手术切除后1个月随访临床及影像学无复发，3个月随访有1例复发，RCM与皮肤镜均见到乳房外Paget病特征,给予扩大手术切除，6个月随访无复发病例，目前继续随访中。

3 讨论

临床上EMPD，当皮损长期不愈，对治疗无反应时，应高度怀疑EMPD。RCM能无创性的从细胞水平上检测表皮和真皮浅层的组织病理改变，成像接近于组织病理学，提高了皮肤肿瘤诊断的准确性。有文献报道了[4,5]EMPD的RCM图像特征，并与组织病理比较，发现RCM图像特征与组织病理有很好的一致性。RCM在EMPD的诊断中具有很高特异性，可以观察到Paget细胞或细胞巢影像特征，Yélamos等[6]研究了手持式反射式共聚焦激光扫描显微镜(HRCM)在复发性EMPD的诊断及治疗中的应用，结果显示利用HRCM检测EMPD患者皮损的敏感性和特异性分别为75%和100%，无假阳性出现。本研究中EMPD的RCM特征结果与组织病理具有100%的一致性。在本研究中与组织病理较高吻合度的RCM的特征为表皮内见低折光大而圆的Paget细胞散在或成巢分布(图2b)。高折光的树突状细胞在EMPD的RCM特征中比较多见，Pan等[7]对14例确诊的EMPD患者，从中选取23块皮损，主要表现为红斑、色素沉着斑、色素减退斑，经免疫组化证实高折光树突状细胞与黑素细胞相对应。虽然RCM在检测EMPD中Paget细胞具有较高特异性，但需与鲍温病、黑素瘤进行鉴别，组织病理仍是诊断EMPD的金标准。

有多个文献报道了EMPD的皮肤镜表现[8,9]，与组织病理有良好的对应关系，具有很高的敏感性和特异性。张韡等[10]报道了20例EMPD的皮肤镜特征：乳红色背景、纹网状结构(茧样结构)，片状簇集分布的点状血管，亮白色条纹及亮白色无结构区，在EMPD的诊断和鉴别诊断中具有重要价值。Mun等[8]通过皮肤镜分别观察了35例EMPD患者的皮损及46例具有EMPD外观表现的患者皮损(包括湿疹、皮肤真菌感染及 Bowen)，证实皮肤镜在EMPD的诊断和鉴别诊断中具有重要意义。本研究中，16例EMPD均有乳红色背景及亮白色无结构区，15例见亮白色条纹，15例见纹网状结构。白色无结构区对应于组织纤维化，白色亮条纹可能对应于真皮胶原束重塑。乳红色背景与肿瘤组织中血管增生有关。本研究血管模式主要为点-球状血管和线状血管，这与Mun等[8]等报道的肾小球血管类似。血管模式不同可能与肿瘤的浸润方式不同有关。局灶性色素沉着与真皮内噬色素细胞浸润相对应。EMPD与鲍温病都是表皮内肿瘤，二者在血管模式上比较相似，皮肤镜有时难以鉴别，但是在鉴别炎症性疾病如湿疹、真菌感染上有帮助。

总之，EMPD皮肤镜及RCM下有一定特征。皮肤镜及RCM在EMPD的诊断及鉴别诊断中有重要价值。竞艳等[11]通过观察5例阴囊Paget病的RCM及皮肤镜表现，证实皮肤镜与RCM联合可以对阴囊Paget病进行实时的体内诊断。皮肤镜能直观地观察血管的颜色、形状及分布，但是无法看到Paget细胞;另RCM对血管的模式改变不敏感，但对Paget细胞敏感，这两种无创检查相结合可以提高EMPD的早期检出率。柴圆圆等[12]综述了非侵入性检查在乳房外Paget病的诊断及治疗中的应用进展，随着非侵入性检查技术的成熟，多模态皮肤影像技术联合应用将会在EMPD及其他皮肤恶性肿瘤中有很大的应用前景。