心外膜脂肪厚度与急性冠状动脉综合征再发心血管事件的相关性

肖建东 路玉李 王雅 马星

心外膜脂肪组织（Epicardial adipose tissue，EAT）是位于心肌和心包之间的内脏脂肪储存，与冠状动脉疾病的扩展和严重程度相关，并且可能与其局部诱导和/或进展有关［1-2］。研究表明，由升高的EAT 反映的心脏代谢风险与其他因素的增加平行，如左心室质量和代谢综合征的其他组成部分［3-4］。最近研究发现，EAT 与急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的发生密切相关［5］。本文以ACS 患者为研究对象，探讨超声心动图在相同解剖位置确定的EAT 与ACS 患者再发MACE 事件之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择衡水市人民医院在2020年1月至2020年6月确诊并治疗的190 例ACS 患者。对患者进行随访，根据随访结果是否发生MACE 事件分为：MACE 事件组，非MACE 事件组。纳入标准：①均符合临床中对ACS 的诊断［6］；②所有患者均接受冠脉造影并行PCI 术治疗；③均符合出院标准出院，且出院前均自愿接受经胸超声心动图检查。排除标准：①合并风湿性心脏病、急性及慢性心肌炎、肥厚型心肌病、限制型心肌病、扩张型心肌病患者；②合并恶性肿瘤患者；③合并严重的其他相关疾病者或肝肾功能严重异常者。MACE 事件定义为：需要再次入院接受治疗干预的心力衰竭、ACS、冠脉血运重建及心源性猝死。所有患者均签署知情同意，该研究已在衡水市人民医院伦理备案并同意施行。

1.2 方法

通过医院内部网络收集两组出院前的相关基线资料。包括但不限于：性别、年龄、体重、吸烟、基础疾病、相关实验室生化指标：超敏C 反应蛋白（Hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、甘油三酯（Triglyceride，TG）、总胆固醇（Total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白（Low density lipoprotein，LDL-C）、高密度脂蛋白（High-density lipoprotein，HDL-C）、血肌酐（Serum creatinine，Cr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）等。收集全部患者的冠脉造影（coronary angiography，CAG）（首次出现需全称）检查及支架植入情况的数据资料。冠脉造影的结果，判读由本院2 名经验丰富的冠脉介入医师阅读。典型的ACS 冠脉造影结果见图1。同时，依据美国心脏病协会（American Heart Association，AHA）冠状动脉血管图像分段评价标准进行评价［6］。

图1 典型ACS 患者冠脉病变造影结果Figure 1 Coronary angiography in a typical ACS patient

1.3 超声心动图参数和EAT 测量

所有患者出院前1 d 接受超声心动图检查。根据美国超声心动图学会的指南测量左心室射血分数（LVEF）、E/A 和E/Ea 等超声心动图参数［7］。为了确定EAT，将探头放在心脏标准切面胸骨旁的左室长轴切面位置上，与右室游离壁的取样线相垂直，置于主动脉瓣环处，在心室舒张末期对心包膜脏层与右室游离壁之间的脂肪厚度水平进行测量，并对3 个连续心动周期数据进行记录；在心脏标准切面胸骨旁的乳头肌水平左室短轴切面上，与室间隔取样线相垂直，在患者的心室舒张末期对心包膜脏层与右室游离壁之间的脂肪厚度水平进行测量，并对3 个连续心动周期数据进行记录。共收集6 个不同心动周期的EAT 水平，取平均值作为研究数据。

1.4 随访和研究终点

所有受试者于基线、入组后1、3、6、9、12 个月时进行门诊或电话随访（每30 个自然日计为1 个月），获取受试者的一般状况、不适主诉、口服药物情况等，评估临床事件。以入组后12 个月主要不良心血管事件（MACE）为主要终点。

1.5 统计学方法

应用SPSS 23.0 进行数据分析，计量资料用（±s）表示，组间比较独立样本t检验；计数资料用n（%）表示，组间比较用χ2检验；对于单因素分析有统计学意义的基线指标，将进一步纳入多因素logistic 回归模型中，分析ACS 患者再发MACE 事件的独立危险因素；最后，绘制了受试者操作特征（ROC）曲线来分析EAT（＞5 mm）预测MACE 事件的能力。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ACS患者EAT厚度与BMI（A）、LVEF（B）的关系

分析纳入的190 名ACS 患者中，平均EAT 为4.6 mm。并发现ACS 患者的EAT 厚度与BMI（A）呈正相关；与LVEF（B）呈负相关（P＜0.05）。

2.2 两组的临床特征比较

随访12 个月共发生了40 例MACE：4 例猝死，22 例ACS、9 例需要血运重建和5 例心力衰竭。根据临床随访结果是否发生MACE 事件进一步分组分析显示两组年龄、糖尿病发生率、BMI 指标以及EAT 值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组在TC、TG、LDH-C、HDL-C、hs-CRP、高血压、吸烟、LVEF（%）、E/A、E/Ea、单支病变、多支病变比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 MACE 组及非MACE 组的临床特征比较（±s）Table 1 Comparison of clinical features between MACE group and non-MACE group（±s）

表1 MACE 组及非MACE 组的临床特征比较（±s）Table 1 Comparison of clinical features between MACE group and non-MACE group（±s）

临床特征年龄（岁）BMI（kg/m2）TC（mmol/l）TG（mmol/l）LDH-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）hs-CRP（mg/L）男性高血压糖尿病吸烟EAT（mm）LVEF（%）E/A E/Ea单支病变多支病变非MACE 组（n=150）57.3±10.6 22.5±2.6 5.6±1.0 1.2±0.6 3.4±1.4 1.1±0.3 4.2±1.6 99 71 68 66 4.4±1.6 54.4±11.4 1.1±0.3 10.8±2.2 66 71 MACE 组（n=40）69.2±9.5 26.7±2.1 5.2±1.5 1.1±0.4 3.2±0.5 1.1±0.2 3.6±1.8 25 19 30 18 5.7±1.4 50.2±10.5 1.0±0.2 12.1±2.5 20 23 t/χ2值6.524 5.261 1.869 0.247 0.735 1.148 0.263 1.826 0.263 7.402 1.697 3.247 0.914 0.627 1.058 1.735 1.452 P 值＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.3 影响MACE 的危险因素分析

多因素logistic 回归模型显示，EAT 和糖尿病为ACS 患者再发MACE 事件的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 MACE 危险因素的多因素logistic 回归模型分析Table 2 Multivariate Logistic regression model analysis of MACE risk factors

2.4 EAT 预测ACS 患者再发MACE 事件的能力

ROC 曲线分析结果表明，当EAT 截止值为5 mm 时，具有较高的区分MACE 的诊断性能，灵敏度：0.91，特异度：0.72，AUC 为0.84（95%CI：0.74～0.91，P＜0.05）。见图2。

图3 ROC 曲线分析Figure 3 ROC curve analysis

3 讨论

近年来，ACS 在临床中的发病率及死亡率均显著升高，对人们的生活质量产生严重的不良影响［8］。尤其是ACS 患者经冠脉支架植入术治疗后再发MACE 事件，直接对患者的生命及心理健康产生威胁［9］。因此，寻找与ACS 介入治疗后患者再发MACE 之间相关的参考评估指标，对改善患者预后，预防再发MACE 事件具有十分重要意义［9-11］。

EAT 独特的解剖位置和导致动脉硬化，炎症作用等特点，使其与CAD 关系及机制成为近期研究的热点。本研究中，再发MACE 组患者的特征是显著更高EAT 和糖尿病患病率。结果提示，EAT 可能伴随机体的整体体脂分布情况对冠脉病变产生一定的影响作用。而在合并糖尿病方面，肥胖会导致机体的脂肪细胞发生肥大，使得胰岛素抵抗现象增加，机体增加释放相关炎性细胞因子，从而影响全身的炎症反应，在冠脉粥样硬化的整个发生及发展过程当中有所参与［11］。本研究中EAT 改变与年龄、BMI 有关，说明EAT 作为局部脂肪库，其密度改变与局部微环境有关。

本研究多因素logistic 回归模型显示，EAT 和糖尿病可作为ACS 患者再发MACE 事件的独立危险因素。分析其可能的机制为：第一，心外膜脂肪主要在冠脉周围存在，其能够分泌并产生相关炎症因子，促使冠脉平滑肌细胞增殖；而炎症反应及增生的平滑肌细胞会使得冠状动脉粥样硬化加重，进一步加重冠状动脉的狭窄程度［12-13］。与此同时，心外膜脂肪的解剖位置，决定其能够从外往内实现信号的传导，能够进一步影响冠状动脉粥样硬化，加速其发展进程［13］。第二，从组织关系方面来说，心肌与心外膜脂肪紧密联系，可以局部控制心肌细胞的功能及结构，最终限制旁分泌，影响心肌的正常代谢功能，对冠状动脉粥样硬化的发生及发展产生促进作用［14-16］。

此外，我们在ROC 分析中发现，当EAT 截止值为5 mm 时，具有较高的区分MACE 的诊断性能，这与先前研究指出EAT 水平≥5 mm 时可用于区分冠状动脉粥样硬化的结论一致［6］。因此，EAT 可以作为ACS 再发MACE 事件的潜在预测指标。

综上所述，EAT 水平与ACS 支架治疗术后患者再发MACE 事件之间存在一定关系，可将EAT作为一项观察指标，在ACS 患者支架治疗术后预防再发MACE 事件时提供一定的参考资料及数据。