脊柱内镜辅助下腰椎椎体间融合术治疗 L5～S1峡部裂性滑脱：技术要点与临床结果

对于成人腰椎峡部裂性滑脱，融合手术由于可获得满意的长期疗效而被指南推荐

。微创腰椎椎间融合术，尤其是微创经椎间孔入路腰椎椎体间融合术 ( minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF ) 具有术中出血少、术后疼痛轻、术后恢复快的优点

。脊柱内镜辅助下腰椎椎体间融合术 ( 以下简称镜下融合 ) 开展至今已近 10 年，随着技术与器械设备的不断成熟与改进，已由最初的备受质疑，到目前疗效被认可且被认为其手术适应证与 MIS-TLIF 相似

。然而，对于L

～S

峡部裂性滑脱尤其是 Ⅱ 度滑脱，出口神经根的减压、狭窄椎间隙的处理、滑脱复位操作均较腰椎退变性疾病以及 L

及其以上节段困难，通过单侧入路减压对侧出口根则更为困难，镜下融合不论是采取经椎间孔入路还是经关节突入路均具有很大的技术挑战性，因此众多术者更愿意采用开放或者技术更为成熟的传统 MIS-TLIF 术式。2019 年 5 月至2021 年 10 月，我科采用以上两种不同入路镜下融合治疗 10 例 L

～S

峡部裂性滑脱患者，旨在拓宽镜下融合手术适应证，探讨不同入路神经减压、滑脱复位、椎间融合技术的可行性，并对其技术要点、安全性与临床疗效进行分析，报道如下。

根据以上方法，可测量并计算出数据中心当前的PUE能效指标。而通常电网企业数据中心能效指标会受诸多因素的影响而变化，如IT设备的运行负荷，配电设备的运行负荷，环境和季节的变化等，且若采用优化计算方法，冷却水系统等参数一般是通过一个恒定的平均能效比数值估算出来的，无法真实反映随时间变化的实时数据。因此测出当前的PUE指标仅是第一步，若要更准确、全面地了解该数据中心的能耗，并与业内其他数据中心的能耗数值进行比较的话，应当对PUE值进行长期的测量和统计，最终取平均值。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 症状：腰痛和 ( 或 ) 单侧或双侧下肢麻木疼痛者；( 2 ) 术前 X 线片、CT、MRI 提示 L

～S

节段 Ⅰ～Ⅱ 度峡部裂性滑脱，且影像学与症状、体征一致者；( 3 ) 经 6 周保守治疗效果不满意者；( 4 ) 能耐受全身麻醉手术并签署知情同意书接受内镜辅助下腰椎椎间融合手术者。

2. 排除标准：( 1 ) 症状、体征与影像学不符者；( 2 ) 退变性滑脱或 Ⅱ 度以上峡部裂性滑脱者；( 3 ) 合并脊柱肿瘤、骨折或感染者；( 4 ) 曾行脊柱手术者；( 5 ) 保守治疗疗效显著不需要手术干预者；( 6 ) 无法耐受全身麻醉手术者。

二、一般资料

本组共纳入 10 例，其中男 6 例，女 4 例；年龄40～79 岁，平均 ( 57.8±10.4 ) 岁。所有患者术前均有腰痛症状，5 例合并单侧下肢症状，4 例合并双侧下肢症状。术前均行腰椎正侧位及动力位 X 线片、腰椎 CT 及 MRI 检查，明确诊断为 L

～S

峡部裂性滑脱，Meyerding 分级 Ⅰ 度滑脱 6 例，Ⅱ 度滑脱4 例 ( 其中 2 例接近 Ⅲ 度滑脱，1 例为 L

、L

～S

双节段 Ⅱ 度峡部裂性滑脱 )；2 例单节段滑脱者同时存在 L

椎管狭窄。4 例接受经椎间孔入路镜下融合术，6 例接受经关节突入路镜下融合术，后者均行融合节段单侧入路双侧减压 ( unilateral laminotomy with bilateral spinal canal decompression，ULBD )。两种入路各有 1 例在 L

～S

融合完成后同时采用LUSTA 大通道内镜行 L

节段单纯 ULBD；双节段滑脱镜下融合均采取经关节突入路。早期 5 例在传统透视下进行，后期 5 例在导航引导下完成。

三、手术器械

C 型臂 X 线机或 O 型臂 X 线机及导航工作站( Medtronic Navigation，Inc. Littleton. )；大通道脊柱内镜 ( 工作内径 7.1 mm，LUSTA system，SPINENDOS GmbH. Munich. Germany )；等离子射频刀头 ( DZXT2430-A160 / 高通 - 西安 )；融合器及置入矩形通道 ( 上海三友，Shanghai Sanyou Medical Co.,ltd. )；同种异体骨 ( 山西奥瑞，OSTEORAD Biomaterial Co.,Ltd. Taiyuan )；骨修复材料 ( 杭州九源，rhBMP-2，Hangzhou Jiuyuan Gene Engineering Co., Ltd. )；经皮椎弓根钉 ( Viper system，Medos International SARL /TINA MIS 万向微创复位钉；大博医疗，Double-medical，Inc. Xiamen )。

四、手术方法

以 C 型臂 X 线机透视经关节突入路操作为例，全程神经电生理监测。手术过程见图 1～4。

4. 处理椎间盘与终板：将内镜工作鞘管于硬膜囊与行走根外侧缘、出口根内侧缘即 Kambin 三角内旋入椎管抵达椎间盘表面，全程镜下采用镜下铰刀、骨铲、刮匙、Kerrison 钳处理椎间盘与上下终板至软骨下骨 ( 图 3a )。如经椎间孔入路则是工作通道建立后即刻镜下处理椎间隙。

2007年PJM将容量市场改变为基于可靠性定价模型(Reliability Pricing Model，RPM)的容量市场。RPM容量市场是一个基于预测的、年度的、位置相关的市场，要求所有现有的发电机组必须参与报价，负荷具有强制义务，具有运行激励，包括市场力限制措施，且允许需求侧直接参与。

要注意的是，此政策只适用于民警现场执法裁决后的罚款，不包含电子监控！尽管方便了许多，还是提醒大家小心驾驶哦。

3) 在一定范围内增大钢骨尺寸可以提高构件的极限承载力，箍筋间距对构件极限承载力影响较小，但减小箍筋间距可以增加构件的延性.

3. 椎管减压：连接内镜、摄像、双水管冲洗，镜下骨刀行下关节突截骨，显露 S

上关节突关节面，行同侧椎管初步减压，咬除 L

椎板下半部分以显露黄韧带近端止点。倾斜内镜工作鞘管，显露并用骨刀凿除棘突基底部骨质以行单侧入路对侧减压。保留黄韧带，交替使用骨刀、Kerrison 枪钳处理对侧椎板与下关节突深层骨质直至对侧黄韧带外侧附着处。咬除对侧黄韧带，显露对侧硬膜囊，处理对侧增生内聚的上关节突内侧部分，重点向近端进一步处理峡部瘢痕与骨质，显露与减压对侧出口根 ( 图 2e )。行同侧椎管减压，尽可能咬除上关节突与重点减压出口根，显露同侧 Kambin 三角与椎间盘 ( 图 2f )。对于 Ⅱ 度滑脱或椎间隙严重狭窄者，此时可置入对侧经皮钉适当撑开椎间隙以扩大Kambin 三角空间、减少椎体滑脱“台阶”以利于处理椎间隙。

为此，COAR提出五项基本要件：（1）提升本地机构在保存并提供多元且有价值的研究产品方面的服务能力，将重心聚焦于服务能力而不仅仅是资源；（2）通过采取互操作的标准和实践，将本地服务与全国、区域和全球网络相连，突出本地与全球之间的关联与协作；（3）重新分配资金以支持类似同行评议等并为网络加值，加强机构知识库在知识增值方面的分量；（4）改进用于评估学术贡献的更广范围的质化和量化指标程序，善用更加平衡的质化和量化评估手段；（5）引入确保共享空间能代表全球研究群体需求的原则和管理，要求各机构知识库树立全局意识，在全球的高度站位思考［7］。

1. 体位与经皮椎弓根钉导丝置入：全身麻醉成功后，患者取俯卧位，常规消毒铺巾。C 型臂 X 线机透视下依次行 L

、S

双侧椎弓根穿刺，正侧位透视位置良好后置入导丝，固定导丝尾端。如采用经椎间孔入路，均先置入一侧或双侧经皮钉并适度撑开以扩大椎间孔，增加椎间孔扩大成形安全性。

2. 建立内镜工作通道：经减压融合侧 L

经皮钉皮肤切口穿刺至 L

下关节突表面 ( 图 2a、b )，逐级软组织扩张，置入 LUSTA 大通道脊柱内镜工作鞘管 ( φ 11.2 mm )，透视确认通道位置，侧位尽可能与L

～S

椎间隙平行 ( 图 2c、d )。经椎间孔入路穿刺点一般为后正中线旁开约 6～8 cm，穿刺靶点为 L

上关节突近基底部，穿刺方向正侧位透视尽可能平行于椎间隙，神经监测下直接使用 φ 10 mm 环锯行椎间孔扩大成形，置入工作鞘管于椎管内。

术后常规使用镇痛、激素和神经营养类药物3～5 天，一般术后 2～3 天可佩戴支具下床活动，术后佩戴支具 2～3 个月。

5. 椎间植骨与植入椎间融合器 ( cage )：更换融合工作通道，将矩形通道嵌插于椎间隙内约 1 cm，透视确认位置。如 Kambin 三角空间过小无法安全置入融合通道，则经 S

经皮钉切口置入观察镜，经 L

减压孔软组织隧道进行椎间隙下一步操作。采用逐级试模小心撑开椎间隙 ( 图 3b )，通过植骨漏斗将减压自体骨块、混合同种异体骨及骨修复材料 rhBMP-2 植入椎间隙前部，斜行植入 1 枚合适高度、长度 23 mm、填充植骨材料的 cage，透视确认位置，Kambin 三角空间过小者须镜下确认勿卷入周围神经结构 ( 图 3c )。镜下检查 cage 位置与双侧椎管减压情况 ( 图 3d )，彻底止血，放置引流管 1 根。如经椎间孔入路，一般是先完成 cage 植入、再行同侧出口根与硬膜囊镜下减压。

6. 椎弓根钉棒固定：常规方法完成剩余经皮钉置入，经皮穿入合适长度的连接棒，适当行提拉复位，适当椎间加压后锁紧螺帽。生理盐水冲洗切口，依次缝合腰背筋膜、皮下、皮肤，皮下罗哌卡因局部注射，术毕。

9 例术后滑脱矫正程度 ＞ 75%，仅 1 例双节段峡部裂性滑脱 L

～S

椎间隙前方较多骨赘形成，术中经松解撑开也未能有所复位，遂行原位融合。影像学结果发现，术后与随访时的滑脱距离、滑脱程度和术前比较有显著改善，差异有统计学意义 (

＜0.05 )。术后及末次随访时椎间隙高度均较术前明显改善，差异有统计学意义 (

＜ 0.05 )。术后及随访时滑脱节段前凸角较术前增加，其中术后与术前相比差异有统计学意义 (

＜ 0.05 ) ( 表 2 )。末次随访时间＞ 6 个月的患者共 8 例，其中 7 例 ( 87.5% ) 达到了骨性融合。

五、术后处理

另外，这个交际过程在文中安排的巧妙之处还在于本内特太太无法理解宾利先生的言外之意，而是对于该句话语义内容的理解并依据其展开了因为不得不让伊丽莎白单独陪伴达西先生而道歉的对话。因此，根据语用和语义内容的不同理解，听话者对说话人的会话含义有不同的理解，而引起截然不同的言后行为。

六、疗效评价

术后 3 天内复查腰椎正侧位 X 线片及腰椎 CT评价减压与内固定情况。术前、术后及末次随访，使用腰椎 Oswestry 功能障碍指数 ( oswestry disability index，ODI )、腰痛及腿痛的视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS ) 以及日本骨科协会 ( Japanese Orthopaedic Association，JOA ) 评分评价疗效。随访超过 6 个月者，复查腰椎 CT，使用 Bridwell 标准

判断手术节段融合情况：Ⅰ 级，椎间隙完全融合并伴有骨小梁重建；Ⅱ 级，融合间隙无变化，未完全重建但无透明带出现；Ⅲ 级，融合间隙无变化，但出现透明带；Ⅳ 级，没有融合，伴有椎间隙塌陷和吸收。Ⅰ、Ⅱ 级被视为影像学上的有效融合。

七、统计学处理

本文选用的数据源于Boulanger等[23]整理的基于CPT的地震液化记录。该数据库包含从1964年Niigata地震到最近的2011年的日本Tohoku地震等20次地震的253组数据，其中180组有明显的液化现象，71组无液化，并有2组轻微液化，本研究将其看作液化处理。

结 果

所有患者均按术前规划完成手术，无更改手术方式或中转开放手术。手术时间为 180～460 min，平均 ( 297.2±87.2 ) min。住院时间为 8～23 天，平均 ( 16.0±4.3 ) 天，其中术后住院时间为 3～15 天，平均 ( 9.4±3.8 ) 天。术后患者随访时间为 3～30 个月，平均随访时间 ( 17.1±10.3 ) 个月。

术后及末次随访时的 ODI 评分、腰痛及腿痛VAS 评分以及 JOA 评分均较术前有着明显的改善，差异有统计学意义 (

＜ 0.05 ) ( 表 1 )，表明患者腰痛、腿痛及日常功能均得到显著改善。

我渐渐意识到，伴随着家庭条件的好转，我的懈怠之心也愈来愈重，心想着反正周桥能赚钱，我不如安安心心当全职太太，但是长久下去，心里却也产生了恐惧，人也愈发变得不自信。

如使用 O 型臂 X 线机导航辅助手术，椎弓根钉穿刺、穿刺与工作通道建立、椎间隙处理、椎间植骨、融合器植入及椎弓根钉置入均可在导航引导下进行，且可实时判断减压部位与范围、内植物位置及深度。

术中无硬脊膜撕裂发生。1 例经关节突入路患者减压与处理椎间隙时造成 L

神经根束支部分损伤，术后出现小腿外侧麻木、踇趾背伸肌力减弱为3 级，对症治疗 3 个月后部分恢复；术后无切口感染、不愈合，随访期间无内固定松动、融合器下沉或移位，不需要翻修手术。

讨 论

一、手术适应证与入路选择

脊柱内镜辅助下腰椎椎体间融合术 ( 镜下融合 )近年来发展迅速，具有软组织损伤小、术中出血少、术中视野清晰、术后疼痛轻与恢复快的微创优势甚至可局部麻醉下完成

，其手术适应证与传统后路腰椎椎间融合术 ( posterior lumbar interbody fusion，PLIF ) 或 MIS-TLIF 相似，主要适用于腰椎失稳、椎管狭窄、Ⅰ～Ⅱ 度滑脱等各种退变性腰椎疾病

。尽管镜下融合目前仍存在一些问题与争议、技术局限性与挑战

，甚至存在手术入路不同、命名不同，各种临床应用报道

与数项Meta 分析

研究结果均表明镜下融合可获得良好的早、中期疗效。

峡部裂性滑脱不同于一般腰椎退变性病变，采用微创技术进行减压、椎间融合甚至滑脱复位其操作更为困难，尤其是 L

～S

节段。既往镜下融合多应用于治疗退变性病变，少有针对峡部裂性滑脱的研究报道。本研究采用镜下融合技术治疗L

～S

峡部裂性滑脱不仅能有效改善滑脱程度、恢复椎间隙高度、改善节段前凸，随访结果显示早期疗效良好。病例纳入标准与传统 MIS-TLIF 手术适应证相似，尤其是对 2 例接近 Ⅲ 度滑脱、1 例双节段Ⅱ 度滑脱患者进行了有益的探索，初步表明即使是这类开放手术操作亦不易的病例也并非镜下融合的“禁区”。

事实上，所有符合纳入排标准的病例均可采用经关节突入路，也可笼统称之为“后方入路”，其操作与传统 MIS-TLIF 相似，但镜下视野更为清晰、减压更精准、对侧减压更为容易

。对于存在双侧根性症状、Ⅰ 度以上滑脱、椎间隙严重塌陷与椎间孔严重狭窄者推荐该入路，后方 ULBD 不仅可解决中央管狭窄与对侧减压，还有助于松解及滑脱复位。本研究对 1 例单纯腰痛、3 例单侧根性症状且无椎间隙严重狭窄的 Ⅰ 度滑脱采取了经椎间孔入路，其意义为在安全完成椎间孔扩大成形的前提下，工作通道建立与减压操作更为简单，理论上椎间隙处理完毕后可通过双侧钉棒撑开从而获得更好的滑脱复位。

二、技术难点与挑战

L

～S

峡部裂性滑脱尤其是 Ⅰ 度以上滑脱多存在椎间孔与椎间隙高度狭小，即使术前无双侧根性症状，也对滑脱复位良好后可能出现对侧症状存有顾虑，因此多采用经关节突入路，既提高入路安全性也便于 ULBD。这类患者 L

～S

椎间隙头倾角度往往较大，为便于处理终板，内镜工作鞘管需尽可能与之平行，即使将手术台床头抬高，术者长时间手握过度倾斜的内镜易产生疲劳，也给器械操作带来不便。峡部瘢痕与滑脱造成镜下关节突解剖不易辨认，导航应用有助于即时确认解剖部位。镜下减压重点在于出口根，难点在于对侧出口根的彻底减压，而行走根少有卡压，不同于退变性滑脱需彻底减压行走根。术者体会是 ULBD 显露对侧硬膜囊外侧缘与椎间盘后，继续向头端潜行减压，交替使用骨刀、枪钳、动力处理峡部瘢痕与骨质，尽可能显露出口根背侧与外侧缘 ( 图 2e )，以提供充足的空间而避免复位后再次受到卡压，这也充分体现了大通道内镜在减压方面的优势。同侧出口根减压相对容易，Ⅱ 度以上滑脱往往出口根与硬膜囊外侧缘之间的空间即 Kambin 三角狭小，椎间隙狭窄以及滑脱台阶致使镜下不易辨认椎间隙，处理终板时需保持平行方向以避免损伤。对于严重 Kambin 三角狭窄者，目前各种固定形态的融合通道均无法安全置入嵌插于椎间隙内，术者借鉴双通道脊柱内镜的理念

，经 S

经皮钉切口置入观察镜，经 L

减压孔软组织隧道完成 cage 置入。

三、滑脱复位效果与镜下融合安全性

本研究中更多的病例选择经关节突入路，除了双侧根性症状减压需要，也有期望获得更好滑脱复位的意图，ULBD 过程中双侧关节突部分切除尤其是同侧几乎是完全切除具有更好的松解效果，尽管NASS 指南认为并无证据表明更好的复位能获得更好的疗效

，但更好的复位有助于镜下 cage 的置入。不论何种入路，采用试模逐级撑开椎间隙对于滑脱复位均不可或缺。理论上，镜下融合滑脱复位效果可能不如开放手术甚至是常规 MIS-TLIF，本组除1 例原位融合外，其余病例术后滑脱矫正程度均超过 75%，因此，在难以达到完全或接近解剖复位的情况下，减压与融合显得更为重要，本研究中经椎间孔入路对同侧出口根、经关节突入路对双侧出口根均做到充分的减压，随访结果显示大部分病例术后半年获得骨性融合。

镜下融合并发症发生率报道不一 ( 0～28.6% )，其并发症发生种类、发生率与传统开放 PLIF 或MIS-TLIF 类似

。对于 L

～S

峡部裂性滑脱，采取经椎间孔入路需更为关注工作通道建立过程中出口根损伤可能，选择滑脱程度轻与椎间孔高度无严重减少的病例、预先钉棒撑开、神经电位监测可减少出口根损伤风险；经关节突入路在通过狭窄 Kambin 三角减压与处理椎间隙时，易挤压出口根甚至造成直接损伤，椎间植骨与 cage 置入尚难以做到内镜全程监视下进行，也难以做到有效的神经牵拉保护。本组 1 例出口根损伤与上述因素有关，滑脱程度越大，操作难度与神经损伤风险也相应增加，即使是术者团队具有长期开展显微内镜辅助MIS-TLIF 的经验

也难以避免，故应谨慎开展。

四、技术局限性与展望

作为单孔同轴内镜、针对 L

～S

部裂性滑脱尤其是 Ⅱ 度滑脱镜下融合技术挑战性凸显了该微创融合术式的局限性与所面临的问题，期望能够通过融合通道与椎间隙处理工具的改良创新、倒装新型cage 置入设计以解决全程镜下监视操作、机器人导航引导等多方面措施，从而使得该术式更加安全、高效。

综上所述，本研究初步结果显示脊柱内镜辅助下腰椎椎体间融合术治疗 L

～S

峡部裂性滑脱安全、有效，根据患者症状及影像学情况制订个体化手术方案是手术成功的关键。本研究是回顾性病例系列报道，缺乏对照组，且病例数较少，还存在手术时间长、术后住院时间长、术后随访时间较短等不足之处，因此仍需要有大样本量、对照性及长期随访的临床研究来进一步证实该微创融合术式的疗效与安全性。

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