全内镜下经椎间孔入路腰椎椎体间融合术的进展

自 1997 年 Leu 等

首次报道全内镜下经椎间孔入路腰椎椎体间融合 ( full endoscopic transforaminal lumba interbody fusion，FE-TLIF ) 至今，FE-TLIF 已有 20 余年的发展历史。FE-TLIF 能否有效、安全地解除神经压迫，能否获得高效的椎体间融合，一直是人们关注的焦点问题。不可否认的是，在 FE-TLIF 的发展过程中，虽有大量的研究表明 FE-TLIF 可有效解除神经压迫，缓解腰背部和下肢的疼痛，改善腰椎功能，但也有部分研究发现，FE-TLIF相关的手术并发症发生率较高，如神经根损伤、融合器移位和椎体间融合失败等，成为阻碍其发展的主要障碍。为了克服 FE-TLIF 相关的手术并发症，国内外的专家进行了有益的探索，不仅包括全内镜设备的更新改进，如同轴脊椎内镜、全内镜和双通道内镜设备的发明，还有技术方面的探索，如椎间孔扩大成形、全内镜下终板处理技术的应用，在提高神经减压有效性的同时，也减少了手术相关并发症。目前，有关 FE-TLIF 手术方式的报道不一，尤其在手术入路、椎间孔扩大成形和融合方法等方面各异，需要进一步探讨和研究，本综述将围绕 FE-TLIF 的发展过程和技术要点进行综述。

如果通信电缆沟中布设的人孔井数量较少，在实际作业期间，可以在原观测点处，完成相应的埋设，也可以通过现浇的方式，制作独立水泥观测墩，通过对其进行应用，完成相应的观测工作[6]。

一、FE-TLIF 的发展历史

FE-TLIF 最早于 1997 年由 Leu 等

报道，作者利用经皮内镜经椎间孔在椎间盘内减压、植骨并联合椎弓根螺钉辅助外固定，37 例中 30 例获得融合，但是外固定给患者日常活动带来了不便，此次尝试并未受到足够的重视。2000 年，Yeung

发明了同轴脊柱内镜系统 ( yeung endoscopic spine system，YESS )，YESS 是一个集照明、冲洗、图像呈现和操作为一体的多功能系统。2006 年，Hoogland 等

发明了环锯系统，可利用环锯快速地切除腰椎上关节突，实施椎间孔扩大成形，这为 FE-TLIF 的进一步发展提供了有利条件。2013 年，Jacquot 等

对 57 例行 FE-TLIF，术后 15 例发生了椎体间融合器移位，8 例出现神经根受损的表现，总的并发症发生率高达 36%，考虑到此技术并发症发生率高、学习曲线长和透视量大，如无确定性技术改进，作者不推荐此技术。2006 年，Ruetten 等

提出了脊柱全内镜技术 ( full endoscopic spine surgery )，早期主要应用于经椎板间隙入路神经减压，后来逐步被应用于经椎间孔入路腰椎椎体间融合，实现了椎间孔扩大成形、神经减压和植骨床准备等的完全可视化操作，有效地提高了手术安全性，降低了神经根损伤的风险

。为了加强腰椎稳定性，目前大多数研究在FE-TLIF 中联合经皮双侧椎弓根螺钉辅助固定，提高了椎体间融合率

。虽然单轴脊柱内镜系统可完成全腰椎不同部位的神经减压和腰椎椎体间融合，但仍面临视野狭小、操作范围受限的问题。2017 年，Heo 等

报道了单侧双通内镜下经椎间孔进行椎体间融合术，术后复查腰椎 MRI 显示神经均获充分减压，69 例中 2 例发生硬脊膜撕裂，3 例发生硬膜外血肿，未见其它并发症。目前，FE-TLIF 可在单通道或单侧双通道下进行，已成为开放经椎间孔入路腰椎椎体间融合 ( open-transforaminal lumba interbody fusion，Open-TLIF ) 和微创经椎间孔入路腰椎椎体间融合 ( minimally invasive ttransforaminal lumba interbody fusion，MIS-TLIF ) 的替代手术方法。

二、FE-TLIF 的手术方法

1. 椎间孔扩大成形：1983 年，Kambin 等

提出了安全三角的概念，即由下位椎体的上缘、硬膜囊或行走神经根的外缘和出口神经根内缘组成的三角形区域，是手术操作相对安全的区域，也是全内镜经椎间孔入路神经减压、椎体间融合的通道。但是，腰椎退变引起的椎间盘塌陷、上下关节突关节周围的骨性增生可致椎间孔狭窄，缩小了 Kambin 三角的可利用空间，直接经 Kambin 三角进行神经减压和椎体融合，造成神经损伤的风险较高

。为了充分暴露 Kambin 三角，Hoogland 等

发明了环锯系统，在透视下通过切除上关节突扩大椎间孔。但 Lewandrowski等

按照 Hoogland 椎间孔成形的方法对 48 例实施了全内镜下腰椎椎体间融合术，结果 29 例 ( 60.4% ) 出现了一过性的神经根刺激症状。Morgenstern 等

采用同样的椎间孔成形方法对 51 例实施了全内镜下经椎间孔入路腰椎椎体间融合术，12 例 ( 22% ) 发生了暂时性感觉障碍。除了神经减压和椎体间融合过程中可能造成神经损伤外，椎间孔成形过程是可能致神经根损伤的主要因素。为了降低椎间孔成形时神经根损伤的风险，Li 等

设计了安全环锯系统，通过一个远端鸭嘴状的保护套筒将成形部位和神经根隔离开，X 线透视下可安全地切除上关节突，降低了神经根损伤的风险。另外，随着大通道脊椎全内镜系统的应用，椎间孔扩大成形可在内镜监视下完成，也有效地降低了神经根损伤的风险

。

2. 腰椎间盘摘除和神经减压：全内镜下经椎间孔入路可对椎间孔外、椎间孔和椎管内的绝大多数腰椎间盘突出进行摘除，同时可解除椎间孔和椎管腹侧的神经压迫

。对于 L

～S

的椎间盘突出，由于高髂骨和横突的阻挡，全内镜下经椎间孔入路腰椎间盘摘除受到一定的限制。为了克服高髂骨和横突的影响，Choi 等

最早在 X 线透视下使用经皮内镜经椎板间隙入路行腰椎间盘摘除术，优良率为 90.8%，但出现了硬脊膜撕裂和神经根损伤等，总并发症发生率高达 20.9%。Ruetten 等

使用全内镜通过椎板间隙入路对 331 例进行椎间盘摘除术，通过 2 年的随访研究发现，82% 的患者腿部疼痛完全缓解，13% 的患者有偶发性疼痛，未见严重的手术并发症。全内镜下经椎板间隙入路不仅克服了高髂骨和横突对经L

～S

椎间孔入路的阻碍，而且可有效解除肥厚的黄韧带对神经背侧的压迫，也可使用单侧入路双侧减压的技术解除双侧侧隐窝狭窄和双侧关节突关节增生所致的神经压迫

。目前，全内镜下腰椎椎体间融合术可经椎间孔或椎板间隙入路进行，其入路选择，要充分考虑神经减压的需求，选择合适的入路

。笔者团队研究发现，对于不需要神经减压或神经压迫主要来自腹侧的患者，可选择经椎间孔入路手术，对于神经压迫主要来自关节突关节背侧增生及黄韧带肥厚者，选择经椎板间隙入路手术进行FE-TLIF，通过术后腰椎 MRI 检查发现所有患者神经获得充分减压，未见明显手术并发症

。

植骨材料有自体骨、同种异体骨和人工骨等可供选择。自体骨一直是腰椎椎体间融合的最佳植骨材料，但全内镜下的手术，通过减压产生的骨量很少，无法满足植骨需求。有研究通过使用自体髂骨进行植骨，虽然获得了较高的椎体间融合率，但髂骨取骨给患者带来了新的创伤，不符合微创的理念

。大部分研究习惯于将自体减压骨混入同种异体骨或人工骨中，同时加入人重组骨形态蛋白 2 ( recombinant human bone morphogenetic protein-2，rhBMP-2 ) 进行椎体间植骨，也获得了较高的椎体间融合率

。2012 年，Osman

将 rhBMP-2 包裹在凝胶海绵中，连同同种异体骨植入椎体间，对 60 例实施了FE-TLIF，术后 6 个月随访 CT 平扫发现 45 例 ( 95.8% ) 获得了稳定融合，仅有 2 例 ( 4.2% ) 发生了椎弓根螺钉松动。有部分研究将 BMP 和同种异体骨或人工骨混合后，先打压植骨，再将 BMP 填充在融合器中植入到椎体间，1 年后可获得 99.5%～100.0% 的腰椎椎体间融合率

。

3. 植骨床准备和植骨：早期，FE-TLIF 的植骨床准备均在 X 线透视下进行，效果缺乏有效的监视

。随着大通道脊椎全内镜系统的应用，全内镜的工作通道可允许使用铰刀和刮匙等，可在直视下进行椎板处理并观察植骨床准备效果，但操作效率较低

。有部分研究，为了提高植骨床准备效率，部分研究先在透视下处理终板，最后使用内镜进行精细化处理和检查，直至漏出渗血骨面，但要防止处理过度，尽量保留终板下骨，防止椎体间融合器下沉 [14,22,35]。

有研究表明，全内镜下完全可视操作，可彻底解除神经压迫，彻底止血，术中出血量控制仅有 47 ml 左右，术后 4 h 可下床活动，住院时间缩短至 16 h，相比 MIS-TLIF可有效缩短下床活动时间和出院时间

。从现有研究发现，接受 FE-TLIF 的患者，术前和术后的疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS ) 和 Oswestry 功能障碍指数( oswestry disability index，ODI ) 均有显著改善

。MacNab 评分结果优良率可达 76%～100%

。FE-TLIF相对于 MIS-TLIF，可以有效地保护脊背部肌肉和腰椎骨性结构，减少手术创伤，促进早期快速康复，获得远期相同的临床效果

。

5. 辅助固定方法：FE-TLIF 的辅助固定方法有关节突螺钉固定、棘突连接固定和经皮单侧或双侧椎弓根螺钉固定，虽然前两者相对微创，但适用人群有限，经关节突螺钉固定只适用于椎间隙明显狭窄的腰痛患者，棘突间的固定适合于无明显腰椎不稳和滑脱的患者

。大多数研究报道选用了经皮双侧椎弓根螺钉辅助固定，提高椎体间融合率，降低融合器移位、下沉的风险

。从现有的文献分析，未联合使用双侧椎弓根螺钉辅助固定的FE-TLIF，椎间融合器移位和下沉的风险更高

。

三、临床效果和手术安全性

4. 椎体间融合器的选择：椎体间融合器通过支撑作用为椎体间提供即时稳定，有研究未使用椎体间融合器，单纯通过椎体间植骨进行 FE-TLIF，术后 6 个月腰椎椎体间融合率只有 59.6%

。为了增加椎体间稳定性、提高椎体间融合率，大多数研究使用了不同类型的椎体间融合器。选择合适的椎体间融合器对 FE-TLIF 至关重要，手术中需要一个既能顺利通过 Kambin 三角或内镜管道，又能有足够体积恢复椎间隙高度的融合器。虽然从现有的研究结果分析，可膨胀或非膨胀椎体间融合器对 FE-TLIF 临床效果的影响无明显差异，但理论上，可膨胀椎体间融合器具有小尺寸植入大尺寸撑开的特性，可降低椎体间融合器植骨过程可能造成的神经根损伤风险，起到恢复椎间隙高度的作用

。2001 年以色列诞生了可膨胀的钛合金椎间融合器 ( B-twin )，植入前是一个短杆，直径只有 5 mm，植入后可撑开至 15 mm，可恢复椎间隙高度。B-twin 的可膨胀特性为微创腰椎融合提供了有利条件，但 B-twin 与上下终板点接触可致终板切割，应力集中可致融合器断裂

。为了克服 B-twin 支撑面积小的问题，后来诞生了长方体、圆柱形的可膨胀椎间融合器，膨胀高度 7～15 mm

。笔者在一项回顾性观察研究中发现，圆柱形的椎体间融合器与内镜通道形态契合，可经内镜通道直径置入，避免融合器植入过程中可能造成的神经根损伤，撑开融合器后，融合器的头端可增高 2～3 mm，能起到椎体间有效的支撑作用，结果未出现神经根损伤和融合器移位的情况

。植入椎间融合器最常见的并发症，除了植入过程中可能损伤神经根外

，还有椎间融合器本身的移位和下沉

。可致融合器移位、下沉的因素很多，除与终板过度处理有关外，还与融合器与骨接触面的应力有关，融合器与骨接触面积越小，应力越集中，发生融合器下沉的风险越高

。使用腰椎辅助固定可分散两者之间的应力，预防椎间融合器的移位和下沉，另外，椎体间融合器移位、下沉常见于有严重骨质疏松的患者，应尽量避免在此类患者中的使用

。

FE-TLIF 的并发症有神经根损伤、椎体间融合器移位、下沉、融合失败、伤口感染、硬脊膜撕裂等，其中神经根损伤是最常见的并发症，但大多为可逆性神经损伤，经保守治疗可恢复

；其次是椎体间融合器的移位、下沉，椎体间融合器移位和融合失败是二次手术的主要原因

；感染和硬脊膜撕裂均少见

。随着可膨胀的椎间融合器的使用以及椎间孔扩大成形和椎弓根螺钉的联合使用，手术的并发症也逐渐减少。需要强调的是，手术安全性和手术医师的技术熟练程度密切相关，目前，虽然临床没有 FE-TLIF 有关学习曲线的研究，但有单侧双通道全内镜下经椎间孔入路腰椎椎体间融合术的学期曲线研究表明，手术相关的并发症常常发生在开展新技术早期

。

喘息性支气管炎是当前儿科常见的呼吸道急症之一,广泛研究显示,该病起病是由病毒感染导致,导致支气管黏膜肿胀、发炎及充血,损伤内膜纤毛细胞,最终致使患儿出现缺氧、酸中毒,形成全身的恶性循环[3]。布地奈德作为第二代肾上腺皮质激素,是当前唯一可以用于雾化吸入的糖皮质激素,该药物具有局部抗炎效果好,吸入后能够有效抑制气道的高反应性,抑制腺体分泌,修复气道,缓解喘憋等不良现象[4]。氧气雾化吸入疗法是目前常用的治疗呼吸系统疾病的方法之一,可选择的治疗药物也越来越多,主要是由于其药物作用直接、起效快、用药剂量小且全身不良反应小,因此被广泛应用于治疗小儿支气管炎,对患儿的治疗效果及预后有显著提高[5]。

用户可以通过控制按键上的按键来实现单片机对系统状态的控制。通过选择按键，可以实现单片机数据的输入、命令的传输以及人工控制发送紧急短信等。单片机系统包括两个常用的按键，分别是机械式按键和薄膜按键。按键实质上是一组按键开关的集合，通过控制按键的闭合来实现行线对高电平和低电平的呈现。

四、展望

目前，FE-TLIF 虽然突破了技术设备的限制，但在椎间孔成形、植骨材料的选择和联合使用辅助固定方法等方面报道不一，需要在充分考虑个体化治疗方案的基础上，进行不同手术方法的对照研究，探索最优的手术方案。虽然已有前瞻性对照研究表明，FE-TLIF 能减少出血量，缩短住院时间，但相对于 Open-TLIF 和 MIS-TLIF，其透视量相对较多，手术时间较长，学习曲线陡峭，需要进一步探索高效、简易的技术方法，促进 FE-TLIF 快速发展，成为Open-TLIF 和 MIS-TLIF 有效的替代手术方法。

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