基于奥马哈系统的中医护理模式在股骨粗隆间骨折中的应用研究

邓同霞 钟晓丽 刘琪慧

（赣州市中医院骨二科，江西 赣州 341000）

随着社会经济的发展以及生物—心理—社会医学模式的转变，股骨粗隆间骨折患者已不再满足于缓解症状，更多的是希望能快速恢复或改善功能以及心理和社会的良好适应。因此，对股骨粗隆间骨折患者实施合理规范和连续有效的护理，给予心理疏导、健康宣教、培养自我保护意识等可直接提升患者的生活质量[1,2]。中医护理模式是在中医理论指导下，将“整体观”和“辨证论治”相结合，开创具有中医特色的以“整体护理”和“辨证施护”为理论指导的护理技能，较之常规护理可明显改善患者症状、缩短患者住院时间、降低患者再住院率。然而由于中医护理方案执行过程中患者存在主要症状判断不清，护理效果、患者依从性和满意度及对方案的实用性评价偏主观，缺乏统一规范的入院评估和护理结局评价方法，影响了中医护理的临床运用。因此，迫切需要一套规范的、统一的、标准化的护理模式与中医护理模式相结合，完善和促进中医护理事业的发展。奥马哈系统是包括问题分类系统、干预系统和结局评价系统的综合性分类系统，旨在使护理流程规范化、标准化、计量化[3,4]。奥马哈系统在国外已得到了广泛的应用，目前也逐渐被引入到我国社区和临床实践。诸多研究证明了奥马哈系统运用于我国慢性病护理管理的可行性与有效性，值得在临床实践中进一步推广。本研究拟通过内容分析法回顾性分析股骨粗隆间骨折患者的护理记录，采用交叉映射法考察奥马哈系统与护理记录的吻合度，探讨该系统在我国股骨粗隆间骨折患者护理中应用的可行性。在可行的基础上以奥马哈系统为理论框架，制作中医护理方案的量化改进评价细则，使护理人员能用客观可衡量的指标去评估护理问题及评价护理效果，并通过结局评价系统反馈性改善护理问题，延伸中医护理服务的内涵，从而整体提升医院的中医护理质量。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将赣州市中医院2019年1月—2020年1月150例股骨粗隆间骨折患者按照随机数字表法分为3组，分别是常规护理组、中医护理组和奥马哈中医护理组。每组50例。其中，常规护理组男女各有28例和22例；年龄30～60 岁，平均（46.21±2.03）岁。中医护理组男女各有27例和23例；年龄30～60 岁，平均（46.78±2.21）岁。奥马哈中医护理组男女各有29例和21例；年龄30～60 岁，平均（46.47±2.56）岁。3组上述一般资料比较差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准符合《骨伤科专病中医临床诊治》[5]中的股骨粗隆间骨折的诊断标准。

1.3 纳入标准患者需符合以下条件：（1）符合诊断标准；（2）病程≥3 个月，采取中医保守治疗；（3）年龄30～60 岁；（4）属于二级护理范畴；（5）自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准（1）合并有严重心脑血管、肺、肝、肾等危及生命的疾病者；（2）妊娠期及产后患者；（3）有精神疾患病史或精神症状者；（4）严重认知功能障碍，不能配合治疗和护理者；（5）治疗依从性差，不能按照要求完成治疗者；（6）具备股骨粗隆间骨折手术指征，不适宜采取保守治疗患者。

1.5 护理方法

1.5.1 常规护理组采用股骨粗隆间骨折常规护理方案进行护理，包括使用医院自制统一的入院评估表进行入院评估、对症护理、用药护理及健康宣教等，如嘱患者卧床休息、心理护理、功能锻炼指导，配合营养神经、消炎止痛、改善循环等药物治疗，疗程为2 周。

1.5.2 中医护理组在常规护理的基础上参照国家中医药管理局颁布实施的《中医病证诊断疗效标准》[6]，通过四诊合参确定患者的辨证分型，采集患者症状体征信息，并根据不同证型采取不同的情志护理、膳食调理、中药内服、中药熏洗、穴位贴敷、针灸等中医护理技术，疗程为2 周。具体如下：

1.5.2.1 情志护理气滞血瘀证患者多是青壮年，因其生活、工作压力大，故常表现为紧张、焦虑、急躁。护理人员应保持良好心态，加强与患者沟通，耐心做好解释，让患者保持情绪稳定，配合治疗。肝肾亏虚证患者多是老年患者，病程较长，病势沉痼，易产生悲观、失望、抑郁情绪，影响阳气升发。护理人员应及时给予劝慰、疏导、转移注意力，并与家属沟通，使家属配合医护人员，鼓励和帮助患者树立战胜疾病的信心。此外患者因疼痛、活动受限等因素，常会出现焦虑和对日后生活的担忧等不安情绪，可请疗效好的患者现身说法，可有效增强患者信念。

1.5.2.2 膳食调理肝肾亏虚证偏阳虚者宜多食羊肉、狗肉、虾、鱼、泥鳅、鹌鹑；偏阴虚者宜多食甲鱼、枸杞子、驴肉，忌食辛辣肥厚之品及生冷瓜果等凉性食物；气滞血瘀证患者饮食宜清淡，避免肥甘厚腻，可选用活血化瘀、行气止痛的食物，如田七、木耳、韭菜、萝卜、鳝鱼等，同时可予三七、红花泡水饮用；寒湿阻络证患者应注意保暖，禁食寒湿生冷之品，宜进食温经通络的食物，如当归生姜羊肉汤及狗肉、蒜、葱等温热之物。

1.5.2.3 中药内服肝肾亏虚证偏阳虚者治宜温补肾阳，方用右归丸或补肾壮筋汤加减；偏阴虚者治宜滋补肾阴，方用左归丸加减，中药汤剂宜饭后温服；气滞血瘀证患者治宜理气活血，方用身痛逐瘀汤加减，中药汤剂宜空腹热服；寒湿阻络证患者治宜祛湿散寒，方用乌头汤加减，中药汤剂宜空腹热服。

1.5.2.4 中药熏洗外用中药熏洗对股骨粗隆间骨折具有一定疗效，一般中药熏洗可采用：伸筋草、艾叶、乳香、没药各30 g，秦艽、当归、红花、土鳖虫、干姜、桂枝、川乌、草乌各5 g。加水2000 mL 煎制30 min，使用电动恒温熏蒸床进行熏蒸，温度为38～50 ℃、每次30 min。

1.5.2.5 穴位贴敷选用活血化瘀，通络止痛类中药：艾叶40 g，制川乌30 g，伸筋草30 g，红花25 g，川芎15 g，独活30 g，羌活20 g，桂枝10 g。将调制好的药剂研制成粉剂，并与生姜汁调制均匀后制作成直径为2 cm的圆饼涂在痛点或穴位，并用胶纸粘贴固定，4～6 h 后取下，每2 天贴敷1 次，有烧灼、瘙痒及其他不适感应立即取下。常用穴位有肾俞、大肠俞、膀胱俞、足三里、委中、承山、阿是穴等。

1.5.2.6 针灸毫针刺法以肾俞、关元俞、膀胱俞、环跳、委中等为主穴，可用强刺激或中等刺激，使针感向远端放射，每次留针30 min，有下肢麻木感的患者可加用电针。寒湿阻络证加刺腰阳关，腰部俞穴用提插捻转补法并加灸；气滞血瘀证加刺病变节段夹脊穴、次髎、三阴交，委中穴用三棱针点刺放血；肝肾亏虚证加刺命门、太溪、三阴交，针用提插捻转补法。艾灸的主要穴位采用膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位，采用直接灸、艾条灸或雷火灸等，每日1 次，每次30 min。

1.5.3 奥马哈中医护理组在中医护理的基础上以奥马哈系统为理论框架，由受过奥马哈专业培训的护理人员应用奥马哈系统进行个性化护理。护理过程分为护理评估、中医护理方案制定与实施及护理结局评价3 部分。

1.5.3.1 研究人员培训由课题负责人在赣州市中医院中医科成立奥马哈系统护理小组：1名主任医师，2名主管护师，4名责任护士。研究者以奥马哈系统创始人Martin编著的《奥马哈系统：实践、文档和信息管理的关键》（第2 版）为基础进行学习。具体内容包括研究的目的、奥马哈系统组成部分和各条目的概念、规范使用流程、评估表的使用、护理效果的评价、资料收集的注意事项等。

1.5.3.2 护理评估由经过奥马哈培训的责任护士收集患者的临床资料，使用奥马哈问题分类表进行入院评估，将患者所存在的护理问题进行总结，并应用奥马哈系统进行分类，包括环境领域、社会心理领域、生理及健康相关行为领域。并结合患者的临床症状及体征，对护理问题进行描述，使用结局评价子系统对患者进行认知、行为及状况3 方面的评分。根据马斯洛需求层次理论及患者的实际情况，确定解决问题的优先顺序。

1.5.3.3 中医护理方案制定与实施根据患者辨证分型制定中医护理方案，结合已总结出的奥马哈系统个性化护理方案中问题解决的先后顺序，制定个性化的中医护理方案，并监督中医护理方案的具体实施，具体操作步骤同上。

1.5.3.4 护理结局评价在患者接受护理后1 周进行护理结局评价，对患者的护理问题重新评估，以确定患者所存在护理问题的改善情况，同样在患者出院时进行成效评价，并将评分与入院时、干预期间的评分进行比较，总结出护理效果，以判断患者健康问题改善情况及干预措施的有效性，为进一步改善中医护理方案提供参考。以期为今后的护理实践活动提供循证依据。采用Likert 5 级评分法对认知、行为及状况（KBS）3 个方面问题的评价，评分范围为0～15分，分数越高则问题严重度越低。评分≤3分即认为患者存在护理问题，2～6分为干预效果不理想，7～10分为干预效果一般，11～15分为干预效果良好。

1.6 疗效评估

1.6.1 疗效在患者出院时分别行疗效评价。疗效分为4级：（1）治愈：腰腿痛症状完全消失，腿部活动正常。可以正常工作。（2）显效：腰背痛症状明显缓解，腰椎活动功能改善，抬腿功能正常，可恢复正常工作，但症状仍较轻。（3）有效：下腰痛减轻，腿部抬高较治疗前提高。但仍不能达到正常身高，可以进行较轻的工作。（4）无效：症状、体征没有缓解甚至加重，影响正常工作。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.6.2 认知、行为及状况评分入院时、护理1 周和出院时评估奥马哈中医护理组患者出院时的认知、行为、状况评分。

1.7 统计学方法采用SPSS 19.0 统计软件进行数据处理。计量资料符合正态分布以（）表示，采用t检验；计数资料采用x2检验，等级资料采用秩和检验。用重复测量方差分析评价患者在干预前后的疗效，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者疗效比较3组的疗效存在显著差异，奥马哈中医护理组疗效高于中医护理组和常规护理组（P＜0.05）。见表1。

表1 3组股骨粗隆间骨折患者的疗效比较

2.2 50例奥马哈中医护理组股骨粗隆间骨折患者的认知、行为、状况评分奥马哈中医护理组护理1 周和出院时的认知、行为、状况评分高于入院时（P＜0.05）。见表2。

表2 50例奥马哈中医护理组股骨粗隆间骨折患者的认知、行为、状况评分比较 （，分）

表2 50例奥马哈中医护理组股骨粗隆间骨折患者的认知、行为、状况评分比较 （，分）

3 讨论

有研究指出，合理规范和连续有效的护理干预可提高住院患者治疗的依从性认识，培养自我保护意识，从而巩固患者的治疗效果、缩短住院时间、降低患者复发率，直接影响患者健康及生活质量。良好的护理模式能够及时了解患者的健康问题和住院期间的治疗过程，有针对地采取护理措施减缓病情发展，控制疾病主要症状[7,8]。股骨粗隆间骨折住院患者需要长期规范有效的护理干预，而中医护理模式较之常规护理具有多方面的优势，然其缺乏有循证依据的干预方案和客观的结局评价。奥马哈系统是一种标准化的护理实践分类和结局评价系统，可进一步完善中医护理模式使其系统化、客观化。故本研究拟以股骨粗隆间骨折住院患者为研究对象，采用交叉映射法分析奥马哈系统与患者护理记录的吻合程度，旨在探讨该系统应用于股骨粗隆间骨折患者护理的可行性，以期促进股骨粗隆间骨折专科护理标准化语言实践，为该系统在股骨粗隆间骨折患者护理中的应用提供依据。并在可行的基础上以奥马哈系统为理论框架，构建以辨证施护为核心的中医护理模式，制定出更具针对性的护理干预计划，且以中医护理方案疾病证候评分量化表及奥马哈系统成效评分量表作为评价标准，从认知、行为、状况3 方面对患者进行连续测量，以期改善患者的护理结局[9,10]。

中医护理模式是国家中医药管理局综合了全国各地中医护理的精髓，经过多次的专家论证而形成的，凸显了中医药“简、便、验、廉”的优势，可满足患者治病所需，较之常规护理可缩短住院时间，降低患者再住院率，为患者及其家庭减轻经济压力，对缓解我国卫生资源短缺的现状有显著的效果，具有良好的社会效益及经济效益。以奥马哈系统为框架的中医护理模式可全面评估患者住院期间存在的护理问题，实现对患者环境、生理、心理社会和健康方面的整体评估，并能对患者护理问题的改善成效进行量化评价，弥补了中医护理模式所缺乏的有循证依据的干预方案和规范的结局评价系统，使中医护理模式更加系统化、个性化、规范化，为其在临床的推广应用奠定了坚实基础[11,12]。

综上所述，基于奥马哈系统的中医护理模式在股骨粗隆间骨折患者中的应用效果确切，可改善患者的认知行为，提高其治疗依从性，减轻患者疼痛和不良情绪，提高患者满意度，值得推广应用。