五苓升陷汤治疗慢性左心衰临床观察

安桐志 邢晋 张桂敏 李立 张馨

（抚顺市中医院心内科，辽宁 抚顺 113000）

慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是一种持续心力衰竭状态，其发病率高，且临床预后较差，据统计，该病5年病死率大于50%[1]。CHF 发病原因多样，现代医学多认为心肌结构和功能的重构是根本原因，因此，临床常多使用ACEI、β-受体阻滞剂、ARB、醛固酮拮抗剂[2,3]等药物治疗，但仍有部分患者疗效欠佳。中医学认为心气亏损、气血运行不畅、水湿停滞是其基本原因[4,5]。且在CHF 的病程中，患者常出现大气和中气下陷证[6]。五苓升陷汤由五苓散合升陷汤组成，具有温阳益气利水之效。本研究在西医常规治疗上加用五苓升陷汤，观察患者证候积分、LVEF、BNP、明尼苏达心衰生活质量评分的变化情况，评估五苓升陷汤对CHF 的临床疗效，从而为中西医结合治疗CHF 提供较为有效方药。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2019年4月—2020年1月就诊于抚顺市中医院的CHF 患者，共计74例，男患32例，女患42例；年龄45～74 岁。随机分成2组，每组37例。对照组中男15例，女22例；平均年龄（63.22±16.53）岁。治疗组中男17例，女20例；平均年龄（60.16±17.31）岁。2组基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 诊断标准符合《慢性心力衰竭诊断和治疗指南（2014年）》诊断标准[7]。

1.3 入选标准纳入标准：（1）确诊CHF；（2）NY-HA 心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；（3）利尿剂已达稳定剂量至少1 个月，且无明显水钠潴留；（4）近1 个月未采用中医药治疗者；（5）未合并其他严重肝肾功能疾病；（6）同意并签署试验协议者。

排除标准：（1）严重心律失常、急性心梗者；（2）心源性休克者；（3）恶性肿瘤患者；（4）神经系统疾病并存在后遗症患者；（5）伴有严重血液系统、凝血系统疾病患者。

剔除标准：（1）治疗期间失访者；（2）疗程期间未按要求服药者；（3）疗程内使用其他疗法者；（4）因其他原因退出者。

1.4 治疗方法对照组患者给予常规西药治疗：ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂、β-受体阻滞剂等，并根据情况给予降糖、降脂等针对性治疗。治疗组在对照组基础上给予五苓升陷汤治疗：处方：黄芪、泽泻各30 g，猪苓、茯苓、炒白术、当归各15 g，知母、桔梗、柴胡、桂枝各10 g，升麻6 g；每日1 剂，煎300 mL，早晚2 次饭后30 min 口服。2组疗程均为4 周。

1.5 疗效指标

1.5.1 中医证候及疗效按照《中药新药临床研究指导原则》[8]，比较2组治疗前后的证候评分及疗效。

1.5.2 NT-Pro BNP选用同一试剂进行测量，对2组患者治疗前后的氨基末端脑钠肽原（NT-pro BNP）水平进行比较。

1.5.3 LVEF由一名彩超医生测量2组患者的左室射血分数（LVEF）。

1.5.4 心衰生活质量表使用明尼苏达心衰生活量表进行评估并比较。

1.6 统计学方法釆用SPSS 17.0 软件进行统计分析，计量资料采用（）表示，计数资料采用率（%）表示；组内治疗前后比较采用双侧配对t检验，组间计量资料比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用x2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后中医证候积分比较2组间治疗前患者的中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，治疗组的中医证候积分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组内治疗前后比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组慢性左心衰患者中医证候积分比较（，分）

表1 2组慢性左心衰患者中医证候积分比较（，分）

2.2 2组患者的临床疗效比较治疗组患者治疗总有效率91.89%（34/37）显著高于对照组70.27%（26/37），2组对比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组慢性左心衰患者的临床疗效比较[例(%)]

2.3 2组患者治疗前后的NT-pro BNP 水平、LVEF 值、生活质量量表评分比较治疗前，2组患者的NT-pro BNP水平、LVEF 值、生活质量量表评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，对照组的NT-pro BNP 水平和生活质量量表评分均显著低于对照组，LVEF 值显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；与本组治疗前比较，治疗后2组患者的NT-pro BNP 水平和生活质量量表评分均显著降低，LVEF 值均显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组慢性左心衰患者治疗前后NT-pro BNP、LVEF、生活质量量表评分比较 （）

表3 2组慢性左心衰患者治疗前后NT-pro BNP、LVEF、生活质量量表评分比较 （）

3 讨论

CHF 患者动脉系统多灌注不足，出现小动脉收缩，以及血流阻力增加，从而导致LVEF 降低[9]。以上病理状态会刺激神经内分泌系统，升高心率与NT-pro BNP 水平，最终对患者心肌重塑产生不良作用[10]，左心功能逐渐恶化。

本研究显示五苓升陷汤可以有效改善CHF 患者的中医证候积分与生活质量，降低NT-pro BNP 水平，升高LVEF 值。五苓升陷汤由五苓散合升陷汤组成，张锡纯先生勤求古训、博采众方，在张仲景“阳微阴弦”及李东垣“益气升阳法”基础上开创“益气升陷法”，形成了大气下陷证的治则治法，概括其病机为“以膈上之大气，入膈下之脏腑”，最终继承创新，首创升陷汤，开升陷汤治疗大气下陷之先河[11]。升陷汤由生黄芪、升麻、柴胡、知母、桔梗组成。君以黄芪，补气升气；知母凉润，以制黄芪热性；配少阳经引经药柴胡引下陷之气由左而升，阳明经引经药升麻引下陷之气由右而升；桔梗载诸药上行，为舟楫之剂，引诸药药力上达[12]。升陷汤能够改善冠心病患者心脏的舒缩功能、心搏出量（SV）、射血分数（EF）、舒张早晚期血流峰值速度[13]。加味升陷汤联合常规治疗能有效缓解患者的心率、收缩压、NTpro BNP、LVEF、LVDD、LVSD，并改善心衰症状，是临床安全有效的治疗策略[14-16]。五苓散源自《伤寒论》，其最初用于治疗太阳蓄水兼表证，然临证之时，凡证见水蓄膀胱，气化不利，均可使用。五苓散由泽泻、茯苓、白术、桂枝和猪苓五味药组成。方中泽泻为君，利水渗湿。茯苓、猪苓为臣，以淡渗利水，通调水道，合以泽泻而通利小便，最终使津液运行正常。白术燥湿，健脾。桂枝辛温，助阳化气，解表散邪，可助肺之通调水道及膀胱之气化功能，温暖州都以行寒水，对于阳虚水泛型水饮内停疗效尤佳。诸药合用，共行通利小便，健脾布津，温阳化气之功。现代药理研究表明，五苓散诸药均可利尿，且效果更持久，能有效抑制肾小管重吸收钠离子，促进钠、钾、氯离子排出[17]；并且能较好地恢复心功能，减轻利尿剂抵抗，使远期预后更佳[18]。

常规药物联合五苓升陷汤加减可有效改善CHF 患者的临床症状，降低NT-pro BNP 水平及升高LVEF，疗效优于常规治疗。