针药联合治疗中老年缺血性脑卒中后失眠临床观察*

陈金

（沈阳市中医院针灸科二病房，辽宁 沈阳 110004）

随着社会的进步，我国居民在解决温饱问题后，愈发追求生活品质，在饮食方面，肉类占据了人们每日进食的主要地位[1]。近些年来我国居民生活节奏愈加快速，大多数人饮食不规律，暴饮暴食，重糖重盐，使得脑卒中一跃成为我国致死率仅次于癌症的疾病[2,3]。失眠是脑卒中患者发病后较为常见的临床症状，如不及时治疗则会明显降低生活质量。失眠症是以频发且长时间的睡眠困难或睡眠维持困难并导致患者对其睡眠质量不满意的睡眠障碍性疾病[4]。近年来有研究表明，睡眠时人类大脑将进入清理阶段，在睡眠过程中脑室分泌出脑脊液，将脑细胞代谢产物及毒素引流到脑静脉周隙，最后通过脑膜淋巴系统等交换至脑外[5]。对于脑卒中患者来说，睡眠是其恢复脑血管、神经等组织的重要阶段[6,7]，长时间患失眠症会需要更长的治疗时间，药物治疗效果也会减弱。一个成年人每天睡眠时间少于7 h，会直接或间接增加其糖尿病、高血压病、肥胖症的发病几率[8]。且有研究表明，长时间的睡眠障碍可能会导致患者脑内的海马体损伤造成其瞬时记忆受损[9]。对于脑卒中患者来说，脑血管发生病变后会引起其生理上的不适，包括但不限于身体感觉异常、语言障碍、肢体活动受限等症状。而长时间的睡眠障碍可能会引起患者的心理问题，有研究表明长期失眠的患者发生焦虑抑郁的几率增加[10]，严重者甚至会发生认知功能障碍[11]。

脑卒中在中医学中病名为“中风”，脑卒中后睡眠障碍属中医“不寐”范畴。中风患者多数为年过半百的中老年人，该年龄层人群气血开始虚弱衰退，正气不足，肝肾阴亏。若饮食不节则化生痰湿，阻滞经络，继而升清无力，浊蒙神窍，发为中风；若情志过极，肝阳上亢，化火生风，气血逆行，冲扰元神，发为中风：若劳倦失度，气血虚弱，外邪侵入，留于脏腑经络，上犯于脑，发为中风。不寐总属心系情志类疾病，主要与肝、心等脏腑有关，且睡眠质量也与人体阴阳之盛衰有关。中风后患者气血衰竭，筋肉枯败，气道不通畅，五脏之气不协调，营气不足，卫气相对亢盛，会导致患者夜间睡眠质量不高或持续清醒状态[12]。故此本研究采用疏肝清热，滋阴养血之中药汤剂联合针刺治疗脑卒中后失眠患者，观察其临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年4月—2020年10月来沈阳市中医院就诊的脑卒中失眠患者54例，随机将患者分为观察组和对照组，其中对照组27例，男15例，女12例；年龄42～76 岁，平均年龄（64.32±5.51）岁。观察组27例，男14例，女13例；年龄45～79 岁，平均年龄（63.92±6.72）岁。2组患者基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准根据2010年编写的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[13]与《精神与行为障碍分类》[14]制定诊断标准。（1）脑卒中诊断标准：①患者发病急促；②患者出现语言障碍、肢体麻木等神经功能损伤表现；③影像学提示出现缺血性责任病灶；④颅脑CT 排除脑出血及其他脑部损伤。（2）失眠的诊断标准：①出现入睡困难、睡眠质量差等睡眠障碍；②失眠后对患者社会功能造成一定影响；③睡眠障碍1 周出现3 次以上，持续4 周以上。

1.2.2 中医诊断标准参照中国中医药出版社出版的《中医内科学》[15]制定中风及不寐的中医诊断标准。（1）中风诊断标准：①突然昏仆，不省人事，口眼歪斜，半身不遂；②头痛，眩晕，心悸；③平素多饮酒，久食肥甘厚味，情绪波动大；④发病急促，多发于中老年。（2）不寐诊断标准：①入睡困难，多梦易惊醒，睡后疲乏；②心悸心烦，眩晕头痛，记忆力减退。

1.3 纳入标准（1）符合西医缺血性脑卒中，失眠诊断标准；（2）符合中医中风，不寐诊断标准；（3）年龄在40～80 岁；（4）无认知障碍，自主意识清醒；（5）了解研究过程，自愿参加者。

1.4 排除标准（1）患有其他严重疾病者，如糖尿病、心血管疾病、肝肾功能不全、精神类疾病等；（2）妊娠或哺乳期妇女；（3）对药物过敏者。

1.5 治疗方法予以对照组基础治疗，如营养脑部神经（脑蛋白注射液等），抗血小板聚集药物（阿司匹林等），控制血压、血糖（美托洛尔，二甲双胍等），对患者进行心理疏导，改善患者睡眠环境等。

在对照组的基础上予以观察组中药汤剂和针刺治疗，汤剂药物组成为：生地黄15 g，麦冬15 g，酸枣仁10 g，柏子仁10 g，天冬10 g，茯苓5 g，白术5 g，丹参10 g，桔梗5 g，当归10 g，黄芪10 g，川芎10 g，红花5 g，地龙5 g。上述药物水煎，每剂取汁300 mL，每日1 剂。针刺穴位：安眠、四神聪、三阴交、足三里、神门、照海、气海、血海穴，上述穴位选用毫针针刺，双侧取穴平补平泻，日1 次。治疗7 d 为1 个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 匹斯堡睡眠质量指数（PSQI）评分表采用匹斯堡睡眠质量指数评分表[16]从睡眠质量、入睡时间、睡眠时长、日间功能3 个方面对睡眠质量进行全方位的评价，每项4 个选项，优秀3分，良好2分，一般1分，较差0分，满分为21分。受测者得分越低则代表失眠程度越严重。

1.6.2 疗效评价标准参考《精神与行为障碍分类》[14]制定疗效评定标准。（1）显效：患者睡眠基本恢复正常，情绪愉悦或恢复正常。（2）有效：入睡时间减短，睡眠质量及其他症状有所好转。（3）无效：症状无改善。总有效率=（有效人数+显效人数）/总人数×100%。

2 结果

2.1 匹斯堡睡眠质量指数（PSQI）评分表得分治疗后，2组PSQI 评分较治疗前均增高，观察组总评分高于对照组（P＜0.05）。观察组的睡眠质量，入睡时间，日间功能评分均高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 2组缺血性脑卒中后失眠患者治疗前后PSQI 评分比较（，分）

表1 2组缺血性脑卒中后失眠患者治疗前后PSQI 评分比较（，分）

2.2 临床治疗效果治疗后，观察组临床有效率为88.89%（24/27），明显高于对照组的48.14%（13/27），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组缺血性脑卒中后失眠患者临床治疗效果比较

3 讨论

脑卒中近些年来一直位于我国疾病致死率前位，严重威胁着我国居民的身体健康，好发于中老年人[17]。脑卒中发病急促是由于脑血管突然破裂或缺血而导致脑组织损伤的一种疾病，包括缺血性和出血性卒中。本试验主要讨论缺血性脑卒中睡眠障碍是脑卒中常见的并发症，发病率较高，极大地影响患者神经功能的恢复，会使患者出现焦虑抑郁等情绪，甚至引发痴呆，严重影响患者的生活质量和社会功能，也会增加其他疾病的发病几率[18]。当脑卒中损伤与控制睡眠相关的神经部位如中缝背核、丘脑网状核、上行网状结构等时，会导致睡眠节律失常，出现无法入睡或反复惊醒等症状。研究表明，脑卒中后失眠患者的卒中损害多集中在基底节、额叶皮质和脑干等位置[19]。而脑部血管发生损伤时会导致脑组织缺血缺氧和内分泌紊乱也是造成失眠的因素，其中脑松果体分泌的褪黑素便是人体内极为重要的睡眠调节物质，同时也可以防止神经受损[20]。脑卒中后出现的肢体活动受限、言语障碍等一系列生理障碍也可导致患者出现紧张、焦虑和恐惧的心理，长时间受负面情绪影响也是造成失眠的另一大原因。

目前，临床上对于失眠的治疗以认知行为疗法为首选，其次为药物治疗。认知行为疗法包括心理疏导和生活指导，可有效改善患者睡眠质量和情绪状态。若认知行为治疗无法满足治疗需求时将会采用药物治疗，常用药物包括苯二氮卓类及其受体激动剂、褪黑素受体激动剂、抗抑郁药和抗癫痫药等[21]。但西药治疗可能会出现较为明显的不良作用，如反应迟钝、感情淡漠等。

脑卒中后失眠在中医学中属“不寐”“中风”范畴，二者关系密切。随着年龄的增长，人体会不可避免地开始衰老，气血逐渐亏虚，正气衰弱，若此时恣情纵欲，劳逸失度，则加剧气血的衰弱，耗损脏腑之气，使其阴阳失调，营卫失和，继而出现气血循行异常，或瘀滞于经络，或溢于脉外。若气血瘀滞脑府之中，则脑络失其濡养，气血逆乱发为中风。而发生中风后患者体内气血又再次大量损耗，使得心失所养，心神受损，故而不寐。《灵枢》有云：“血脉合利，精神乃居”，气血由水谷精微化生而来，是滋养脏腑，安定精神的基本物质。患者年老体弱，又因病致心血不足，使神不安而不寐[22]。而不寐必会耗损阴液，长时间如此则加重血虚，产生恶性循环，影响病情恢复。

本研究使用的方剂是在天王补心汤与补阳还五汤的基础上进行加减得来。不寐为心系疾病，心者五行属火，为君主之官，神之所居。心神衰弱则为心火之病，因此治疗该病应清心火以安神。天王补心汤以生地黄为君药，具有滋阴养血之效，味甘性寒，可滋养肾阴之水，肾水足则可上济于心，降火安神。且患者由中风而导致不寐，其肝血必虚，肾水旺盛亦可滋养肝木。方中麦冬、天冬合用可增加生地黄滋阴养血之效。丹参、当归、川芎三药合用，养心血袪瘀血，补血而不滞血，川芎兼具行气之效，可活血而不伤血。茯苓、白术均有健脾益气的功效，脾为后天之本，化血之源，健补脾胃可以起到事半功倍的效果，且茯苓可补心安神。黄芪为补气要药，气为血之帅，可推动血液运行，正气充足则血行络通。酸枣仁、柏子仁两药同用可安养心神，促进睡眠。

现代研究表明，毫针刺法治疗失眠类疾病疗效显著，针刺特定穴位可起到调节心脑功能的作用，可以通过调节多种神经递质，免疫调节物质，来达到调控睡眠周期的功能[23,24]。针刺可以在一定程度上起到重构睡眠，修复神经的作用。

综上，本研究采用针药联合治疗中老年缺血性脑卒中患者的失眠，其疗效明显，且本方法针药并举，患者接受度高，可广泛应用于中老年缺血性脑卒中后失眠患者的治疗。