狼疮性肾炎病理与临床特征相关性研究*

陈婷秀 张羽 杨静 李思吟 邹晋梅

(1. 川北医学院，四川 南充 637000；2. 电子科技大学医学院附属绵阳医院·绵阳市中心医院，四川 绵阳 621000)

系统性红斑狼疮(Systemic lupus erthematosus，SLE)是一种累及多系统多器官的自身免疫性疾病，其中肾脏受累在SLE患者中最为多见，是SLE患者重要死因，肾活检是狼疮性肾炎(LN)患者诊断的标准，能明确LN病理分型、疾病活跃度及慢性化程度，从而指导治疗，此外，肾小球硬化、小管萎缩、肾间质炎性改变及肾间质纤维化是肾脏预后不良的独立危险因素，肾活检可进一步明确肾脏病理改变有利于评估疾病预后[1]。然而，由于肾活检其创伤性较大及实施不方便性还未全面运用于临床诊治中。因此进行肾脏病理特征与临床指标相关性的研究，有利于通过创伤小、易实施的手段对疾病进行诊治。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2020年11月～2021年11月于绵阳市中心医院住院诊断为狼疮性肾炎的49例患者。其中男4例，女45例，年龄16～50岁，平均年龄32.5±9.6岁，SLE平均病程52.8±60.3月，LN平均病程32.1±48.4月。纳入标准：①所有患者均符合美国风湿病学会(1997年)SLE分类标准[2]且均经肾活检诊断为LN。②尿蛋白≥0.5 g/24 h或+++或管型。排除标准：①合并急性及慢性炎症疾病、恶性肿瘤、血液系统疾病。②有严重心、脑、肾等原发性疾病及其他自身免疫性疾病者。本研究患者均签署知情同意书。

1.2 SLE疾病活动度评分及LN病理分型、评分标准 ① SLE疾病活动度评估参考SLEDAI-2k积分标准：0～4分基本无活动，5～9分轻度活动，10～14分中度活动，≥15分重度活动[3]。②LN病理分型参考2018年国际肾脏病理学会/肾脏病理学会(ISN/RPS)的分型标准，将LN分为Ⅰ～Ⅵ型，包括Ⅲ+Ⅴ、Ⅳ+Ⅴ型以及狼疮足细胞病(Podocytopathy)和狼疮血栓性微血管病(TMA)两个特殊病理类型[4]。肾脏活动性(AI)指数、慢性(CI)指数参考2018年修订版NIH狼疮肾炎活动性及慢性指数评分标准[4]。③采用免疫荧光分析免疫复合物IgG、IgA、IgM、C3、C1q沉积，根据荧光强度以-/+/++/+++/++++表示，分别赋值0、1、2、3、4分。

1.3 观察指标

1.3.1 临床特点 观察患者是否合并发热、皮疹、关节炎、脱发、口腔溃疡、光过敏、多浆膜腔积液、血小板减少、白细胞减少、贫血、肺间质病变、肺动脉高压、神经系统病变、胃肠血管炎等临床表现。

1.3.2 实验室指标 每位入选者均空腹10 h，次日晨起抽取静脉血用于测定患者血红蛋白(HGB)、补体C3、补体C4、补体C1q、血清胱抑素C (CysC)、抗C1q-IgG抗体定量、抗dsDNA抗体定量、抗nRNP抗体、抗Sm抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗Ro52抗体、抗Nuc抗体、抗His抗体、抗Rib抗体、抗核抗体(ANA)、血清肌酐(Scr)、肾小球滤过率(GFR)、血清白蛋白(ALB)。留取当日晨尿用于检测尿液白蛋白，留取当日八点以后到次日的八点的尿液用于检测24 h尿蛋白定量，尿蛋白/肌酐(ACR)为尿液白蛋白与Cr比值。

1.3.3 肾脏病理指标 B超定位下行经皮肾活检，活检组织做光镜(HE、PAS、PASM、Masson染色)、免疫荧光(IgG、IgA、IgM、C3、C1q染色)及电镜检查，对LN患者进行病理分型及评分。

2 结果

2.1 LN病理分型与临床表现的关系 49例LN患者，6例Ⅲ型、10例Ⅳ型、10例Ⅴ型、7例Ⅲ+Ⅴ型、13例Ⅳ+Ⅴ型、3例足细胞病(因足细胞病例数较少不纳入多组之间统计学差异分析)。肾外临床表现占比依次为：皮疹26例(53.1%)，贫血17例(34.7%)，关节炎14例(28.6%)，脱发11例(22.4%)，口腔溃疡10例(20.4%)，光过敏、多浆膜腔积液及高血压各9例(18.4%)，血小板减少7例(14.3%)，发热及白细胞减少各6例(12.2%)，肺间质病变及肺动脉高压各5例(10.2%)，神经系统病变4例(8.1%)，胃肠血管炎3例(6.1%)。不同病理分型的临床表现，见表1。

表1 病理分型与临床表现的关系[n(×10-2)]Table 1 Relationship between pathological type and clinical manifestations

2.2 LN病理分型与临床指标的关系

2.2.1 病理分型与血清免疫学指标的关系 纳入患者中Ⅳ、Ⅳ+Ⅴ型补体C3均值非常显著低于其他各亚型，补体C1q均值明显低于其他各亚型(均P<0.05)。补体C4均值各亚型之间差异无统计学意义(P>0.05)。Ⅳ+Ⅴ型抗dsDNA抗体定量均值明显高于其他各亚型(均P<0.05)。Ⅴ、Ⅲ+Ⅴ型抗C1q-IgG均值明显低于其他亚型(P<0.05)(见表2)。9项自身抗体阳性率各亚型之间差异无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

表2 病理分型与血清免疫学指标的关系Table 2 Relationship between pathological type and serum immunological indicators

表3 病理分型与自身抗体的关系[n(×10-2)]Table 3 Relationship between pathological type and auto-antibodies

2.2.2 病理分型与血清非免疫学实验室指标的关系 纳入患者中Ⅳ、Ⅳ+Ⅴ型HGB均值明显低于Ⅲ、Ⅴ型(均P<0.05)。Ⅳ+Ⅴ、Ⅳ型Scr、CysC均值非常显著高于Ⅲ、Ⅴ型(均P<0.05)。Ⅳ+Ⅴ、Ⅳ型GFR、ALB均值明显低于其他各亚型，Ⅳ+Ⅴ、Ⅳ型ALB均值非常显著低于其他各亚型(均P<0.05)。见表4。

表4 病理分型与血清非免疫学指标的关系Table 4 Relationship between pathological typing and serum non-immunological indicators

2.2.3 病理分型与尿液学指标的关系 Ⅳ+Ⅴ、Ⅳ型24 h尿蛋白定量均值非常显著高于其他各亚型，Ⅳ+Ⅴ型Acr均值明显高于其他各亚型(均P<0.05)，见表5。

表5 病理分型与尿液学指标的关系Table 5 The relationship between pathological classification and urine indicators

2.3 LN病理分型与狼疮疾病活动度、病理指数的关系 SLEDAI评分Ⅳ+Ⅴ>Ⅳ>Ⅲ+Ⅴ>Ⅴ>Ⅲ型，各亚型之间差异无统计学意义(P>0.05)；AI评分均值Ⅳ+Ⅴ>Ⅳ>Ⅲ+Ⅴ>Ⅲ>Ⅴ型，Ⅳ+Ⅴ、Ⅳ型均显著高于其他各亚型(均P<0.05)；荧光染色总分Ⅳ+Ⅴ>Ⅳ>Ⅴ>Ⅲ+Ⅴ>Ⅲ 型，CI评分均值Ⅳ+Ⅴ>Ⅲ>Ⅲ+Ⅴ>Ⅳ>Ⅴ型，各亚型之间差异无统计学意义(均P>0.05)。见图1。

2.4 病理指数、实验室指标相关性

2.4.1 病理指数相关性 荧光染色总分与AI指数呈显著正相关，与CI指数呈显著负相关(均P<0.05)。AI指数与CI指数无显著相关性(P>0.05)。见图2。

2.4.2 病理指数与肾脏指标相关性 病理指数与肾脏指标相关性，见表6。

表6 病理指数与肾脏指标相关性Table 6 Correlation between pathological index and renal indicators

3 讨论

SLE是一种可导致全身各系统病变的自身免疫性疾病，其中，LN多于SLE起病早期出现，且女性多见，病理学以肾小球毛细血管内外细胞增生性病变常见且较严重[5]。I、II型由于肾脏损伤较轻，临床表现隐匿，不易早期发现；ⅤI型多因有肾脏体积缩小而无法行肾活检进一步诊断。

49例LN患者中，肾外表现以皮肤粘膜(69.4%)及血液系统病变(40.8%)最常见，而神经系统、消化系统等病变相对少见，这与以往研究结果基本一致[6-7]。皮肤粘膜病变中又以皮疹(82.4%)最为常见，目前关于SLE皮疹的发病机制还未完全明了，可能与环境、遗传、自身免疫因素等因素相关[8]。本研究和既往相关报道均显示皮疹的发生与LN的发生以及病理分型无明显相关，皮疹可能预示着SLE疾病过程中更易发生多系统损害。血液系统病变以贫血(80.5%)最为常见；SLE患者贫血机制不同而复杂，可大致分为两大类，一类为非免疫因素所致的贫血，如消化功能受损导致营养不良、肾功能不全等因素，另一类为免疫因素所致贫血，包括自身免疫性溶血性贫血(AIHA)、再生障碍性贫血[9]。既往研究多显示Ⅳ型LN贫血较其他亚型更为严重[6，10]，我们的研究中Ⅳ、Ⅲ+Ⅴ、Ⅳ+Ⅴ型LN患者贫血发生比例高于Ⅴ型，Ⅳ+Ⅴ、Ⅳ型贫血程度非常显著高于Ⅲ、Ⅴ型，可能是由于增生性LN，特别是Ⅳ+Ⅴ、Ⅳ型LN血液中含有更多的自身免疫性抗体攻击红细胞导致活细胞过多破坏[7]以及肾脏内大量免疫复合物沉积破坏肾脏使促红素(EPO)生成减少，造血原料减少导致。

肾脏作为SLE患者常见的受累脏器，LN也是继发性肾脏病导致终末期肾衰竭的常见病因，因此需要及时诊治。肾活检作为LN诊断的金标准，可早期发现肾脏受累，但因其实施的局限性，目前仍是补体C3、C4、抗dsDNA抗体、Scr、蛋白尿等LN的传统疾病活动度生物标记物，广泛用于LN患者的诊断和监测。49例患者中，Ⅳ、Ⅳ+Ⅴ型LN患者补体C3下降，抗dsDNA抗体、Scr、蛋白尿升高较其他亚型更为显著，提示Ⅳ、Ⅳ+Ⅴ型LN患者疾病活动度更高。但因传统生物标记物对LN诊断不具有较高的特异性及敏感性，无法反映早期的肾脏受累。近年更多的新型生物标志物被提出并运用，包括CysC、C1q、抗C1q抗体[11-16]，CysC是有核细胞产生的一种小的蛋白酶抑制剂，不受肌肉量和饮食等因素影响[17]，CysC仅由肾脏清除，在早期肾小球滤过率下降时便可出现改变，是一个理想的反应GFR的内源性标记物[18]，近年来广泛运用于糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮早期肾损伤的诊断中[12，19-22]。C1q是补体经典途径的第一个分子，在机体清除凋亡细胞、免疫复合物的起着重要作用[23]，C1q免疫复合物可直接在肾脏沉积促进炎症产生，导致组织损伤，并且C1q可能通过抑制NF-κB途径改善了LN小鼠肾组织中的炎症和巨噬细胞浸润并降低了系膜细胞增殖对LN起到保护作用[24]。抗C1q抗体是发生SLE时机体产生的针对C1q自身抗体，抗C1q抗体可能通过抑制C1q行使清除凋亡细胞及免疫复合物从而促使肾炎发生[25]；C1q结合的抗C1q抗体增加了人单核细胞来源的巨噬细胞产生C1q，分泌的C1q激活经典补体通路[26]；此外有研究表明SLE患者中分离出的抗C1q抗体同时激活了经典和凝集素补体通路[27]，补体通路的过度激活也可导致炎症过程中器官的损伤。既往研究显示，抗C1q抗体是预测Ⅴ类和增生性LN疾病活跃的唯一标记，其敏感性为80.5%，特异性为71%，优于C3、C4、抗dsDNA抗体等所有其他标记[28]。在一项前瞻性病例对照研究中，抗C1q抗体联合低C3使LN疾病活跃阳性预测值达到60%，阴性预测值达到96%[29]。

在已有的研究结果中多显示，增殖性LN，尤其是Ⅳ型弥漫增生型肾炎CysC及抗C1q抗体显著高于非增殖性LN[30-33]，在我们的49例患者中，Ⅳ+Ⅴ、Ⅳ型CysC均值非常显著高于Ⅲ、Ⅴ型，Ⅳ、Ⅳ+Ⅴ型LN补体C1q均值明显低于其他各亚型；Ⅴ、Ⅲ+Ⅴ型抗C1q-IgG抗体均值明显低于其他亚型，均提示Ⅳ、Ⅳ+Ⅴ型LN较其他类型相比更易出现早期肾功能损害，肾脏炎性程度更高，肾脏损害更为严重。

49例LN患者多处于轻中度狼疮活跃期，各亚型疾病总体活动度无显著差异；Ⅳ+Ⅴ、Ⅳ型LN病理 AI评分显著高于其他亚型，各型CI评分无显著差异，提示Ⅳ+Ⅴ、Ⅳ型肾脏病变最为活跃。肾脏疾病活动度与狼疮总体疾病活动度不完全一致，考虑是由于SLEDAI评分与AI指数相比还涉及许多肾外表现。

LN的AI评分与24 h尿蛋白定量、Acr、CysC、抗C1q-IgG抗体呈非常显著正相关，与补体C3、补体C1q、GFR、ALB呈非常显著负相关，提示尿蛋白定量、CysC、补体C1q、C3、抗C1q-IgG抗体等可作为LN肾脏损害的生物标记物，反映肾脏活动性病变。CI积分与Scr、C3呈显著正相关，提示Scr、C3等指标可评估肾脏的慢性损害。

4 结论

本研究结果提示，LN的病理与临床特征具有显著相关性，临床表现及实验室指标可在一定程度上反映LN病理分型、疾病活动度等病理改变，为临床上因各种原因而无法行肾脏活检的患者判断疾病活动度及制定治疗方案提供依据。