老年维持性血液透析患者冠脉钙化的危险因素*

赖玮婧 王少清 江玉波 毛楠

(1.成都医学院临床医学院第一附属医院肾病科，四川 成都 610500；2.成都医学院第二附属医院·核工业四一六医院，四川 成都 610057)

老年维持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)患者是心血管事件的高危人群，冠脉钙化被认为是优于传统危险因素的心血管事件独立预测因子[1-3]。冠脉钙化积分(Coronary artery calcification score，CACS)由Agatston等[4-6]首次提出，是目前最常用的无创冠脉钙化程度定量分析方法，对透析患者心血管事件的发生具有较好的预测价值。 选择性控制2型糖尿病、高血压、脂代谢紊乱以及吸烟等传统危险因素后，MHD患者仍具有较高的心血管事件和血管钙化风险，这提示某些非传统因素可能在其中发挥了重要作用。镁是维持人体健康的重要金属离子，近年来陆续有学者指出血镁水平与血管钙化呈负相关[7-10]，但目前针对老年MHD人群的研究数据相对较少，因此本研究以老年MHD患者为研究对象，旨在为老年MHD患者冠脉钙化的防治寻找新的切入点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年4月～2021年4月于成都医学院第一附属医院血液净化中心行MHD治疗的老年患者100例，其中男60例，女40例，年龄60～87岁，平均(71.89±6.98)岁；透析龄3～131月，平均(32.7±29.9)月；心率53～127次/分，平均(78.39±12.85)次/分。原发病包括慢性肾小球肾炎58例(58.0%)，糖尿病肾病31例(31.0%)，高血压肾病5例(5.0%)，血管炎性肾损伤2例(2.0%)，其他4例(4.0%)。纳入标准：①60岁≤年龄≤90岁。②透析方案：每周3次，每次4 h。③透析液镁离子浓度0.50 mmol/L。④近期完成胸部CT (西门子64排128层螺旋CT)检查。排除标准：①透析时间<3个月。②完成胸部CT时尚未进入透析或透析时间不足3个月。③完成胸部CT前3个月曾使用镁剂。 ④恶性肿瘤患者。⑤严重心律失常患者。⑥冠脉搭桥或冠脉支架植入史。⑦孕妇。⑧临床资料不全者。本研究获得成都医学院第一附属医院伦理委员会批准，患者知情并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 收集临床资料 通过医院电子病历系统和血液透析管理系统收集患者的一般临床资料(年龄、性别、身高、体重、吸烟史)、透析龄、血压、心率、干体重、透析处方、合并症、用药情况、实验室检测指标以及胸部CT数据。所有资料采集的时间均以胸部CT检查时间为基准。根据基于胸部CT测定的冠脉钙化积分，分为非冠脉钙化组(CACS≤100，36例)和冠脉钙化组(CACS>100，64例)。

1.2.2 冠脉钙化积分测定 根据Agatston积分法[4]，钙化灶定义为CT密度值≥130 Hu，面积≥1 mm2。对病灶的CT密度值进行赋分，130～199 Hu为1分，200～299 Hu为2分，300～399 Hu为3分，400 Hu及以上为4分。钙化积分=钙化密度赋分*钙化面积(mm2)，各层面钙化积分相加，得到总钙化的积分。具体操作步骤如下：调取PACS系统存档的胸部CT纵膈窗图像数据，应用相应软件进行后处理，逐一点击各个层面冠状动脉，符合上述条件的钙化灶会被自动标记，由计算机根据Agatston原理自动计算出CACS (见图1)。当CACS>100时，动脉粥样硬化性心血管疾病的风险明显增加[11]。Lee SY等[7]将CACS>100定义为冠脉钙化。

1.2.3 相关公式和定义 体重指数(kg/m2)=干体重(kg)/身高(m)2；尿素清除指数(Kt/V)=-ln [透析后血尿素/透析前血尿素-0.008×治疗时间(h)]+(4-3.5×透析后血尿素/透析前血尿素)×超滤量(L)/透析后体重(kg)；尿素下降率(URR)=1-透析后血尿素/透析前血尿素。干体重定义为透析超滤能够达到最大限度的体液减少，且不发生低血压时的体重[12]，其评估及设定由同一血液净化专科医生团队进行。糖尿病根据世界卫生组织(WHO)的相关诊断和分类标准确诊；高血压根据《中国高血压防治指南》2018年修订版的相关定义确诊[13]。

2 结果

2.1 两组患者基本临床资料比较 冠脉钙化组的年龄、透析龄、糖尿病患病率明显高于非冠脉钙化组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。冠脉钙化组肌酐、镁明显低于非冠脉钙化组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组一般情况比较Table 1 Comparison of general conditions between the two groups

表2 两组实验室检测资料比较Table 2 Comparison of laboratory test data between the two groups

2.2 单因素相关分析 将上述有统计学意义的观察指标与冠脉钙化进行单因素相关性分析，结果显示： 冠脉钙化与镁(r=-0.394，P<0.01)、肌酐(r=-0.232，P=0.020)呈负相关，与年龄(r=0.343，P<0.01)、透析龄(r=0.203，P=0.043)、糖尿病(r=0.230，P=0.022)呈正相关。

2.3 冠脉钙化的危险因素分析 将单因素分析中差异有统计学意义的观察指标(年龄、透析龄、镁、肌酐)建立二元logistic回归模型，以上述指标为自变量，冠脉钙化为因变量，探讨冠脉钙化的危险因素。统计分析显示：年龄、透析龄、糖尿病是冠脉钙化的独立危险因素，血清镁是冠脉钙化的保护性因素，见表3。

表3 冠脉钙化危险因素的二元logistic回归分析

2.4 ROC曲线分析 用ROC曲线分析判断年龄、透析龄、糖尿病和镁对老年MHD患者冠脉钙化的诊断价值。结果显示，年龄、透析龄、糖尿病和镁联合诊断冠脉钙化的曲线下面积为0.850(95%CI0.767～0.934，P<0.01)，灵敏度为79.7%，特异性为80.6%，阳性预测值为87.9%，阴性预测值为69.0%。其中年龄、透析龄和镁的最佳截点值分别为73.5岁、55.5月、1.015 mmol/L。见表4、图2。

表4 各因子预测老年MHD患者冠脉钙化的ROC曲线分析

3 讨论

冠脉钙化的传统危险因素包括年龄、性别、种族、家族史、糖尿病、高血压、血脂异常、肥胖、吸烟等[14]，透析患者还包括透析龄。本研究通过相关分析和回归分析，在老年MHD患者中进一步证实，年龄、透析龄和糖尿病仍是冠脉钙化的独立危险因素。然而，既往备受关注的钙、磷和甲状旁腺激素等[15-16]指标，并未在本研究中得到证实，可能系上述指标为血液透析质量控制重点监控指标，经过有效监管与干预，本研究纳入分析患者的钙、磷和甲状腺激素的平均水平，基本符合《指南》[17]要求；且本研究人群为老年患者，相应指标的影响可能被年龄、糖尿病等传统因素所削弱。此外，本研究并未发现冠脉钙化组与非冠脉钙化组的血脂异常、肥胖和高血压患病率存在明显差异，可能系本研究选择的研究对象为老年MHD患者，其高血压患病率明显高于普通人群，血脂异常主要表现为甘油三酯升高，同时肥胖发生率相对较低[18-19]。既往有研究指出，残余肾功能是影响血管钙化的重要因素[20]。近年来，有研究[21]探讨腹膜透析患者冠脉钙化与肌肉密度变化的关系时发现肌肉退化亦与血管钙化相关，而老年患者是肌少症的高危人群，肾衰透析患者的肌少症风险明显增加[22]。本研究在初步分析中发现血肌酐水平与冠脉钙化积分呈负相关，而血肌酐水平受残余肾功能和肌肉含量的影响，因此老年维持性透析患者残余肾功能和肌少症与冠脉钙化的相关关系或是值得深入挖掘的另一重要课题。

镁是是维持人体健康的重要金属阳离子，与慢性肾脏病(Chronic kidney disease，CKD)患者心血管疾病的发生发展具有密切相关性。在传统危险因素的基础上，本研究发现低血镁水平亦是老年MHD患者冠脉钙化的独立危险因素。早在1987年Meema等[23]便首次提出高镁血症可能延缓终末期肾病患者的动脉钙化进展，但后续关于CKD血管钙化危险因素的研究主要集中在钙磷代谢等领域，对血镁的关注相对较少。近年来，为了攻克血管钙化这一难题，血镁的价值逐渐被重视。在低心血管疾病风险人群中，Lee等[7]发现当校正传统危险因素、肾功能异常及钙磷代谢紊乱等后，冠脉钙化(CACS>100)和低血镁水平仍具有显著相关性；在非透析CKD患者中，Sakaguchi等[8]发现血镁水平与冠脉钙化密度(钙化密度=总钙化积分/钙化面积)呈负相关；在腹膜透析患者中，Molnar等[9]发现血镁水平患者与腹主动脉钙化积分呈负相关；在MHD患者中，亦有研究指出血镁水平与冠脉钙化和腹主动脉钙化呈负相关[24-25]，且基线血镁水平越低者腹主动脉钙化的进展越显著[10]。老年MHD患者，由于饮食摄入减少、呕吐、腹泻、利尿剂的使用和透析清除等因素，低血镁水平的情况并不少见[26]。本研究在既往研究的基础上，首次在老年MHD患者中证实血镁水平与冠脉钙化的相关关系，且ROC曲线分析显示年龄、透析龄和糖尿病对冠脉钙化的预测价值均弱于血镁水平，四者联合对冠脉钙化具有较好的预测价值。积极纠正低镁血症或将成为改善老年MHD患者冠脉钙化的重要策略，综合评估血镁水平、年龄、透析龄和糖尿病病史，或可用于老年MHD患者冠脉钙化的初筛策略。但本研究为单中心回顾性研究，观察指标有限，且样本量相对较小，人群代表性具有一定局限性。因此，尚需更大样本的前瞻性多中心临床研究加以证实。

4 结论与启示

冠脉钙化在老年MHD患者中具有较高的发生率，年龄、透析龄、糖尿病是冠脉钙化的独立危险因素，而镁是冠脉钙化的保护性因素，有望成为冠脉钙化防治的重要干预靶点。在积极钙磷管理的基础上，年龄、透析龄、糖尿病和血镁水平对老年MHD患者冠脉钙化具有较好的联合诊断价值，或可作为老年MHD患者冠脉钙化初筛的有效策略。