吕立江应用杠杆定位手法治疗腰椎间盘突出症经验探析*

吴虹娇 吕立江吕智桢 黄玉波

浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053

吕立江教授是浙江省名中医，从事脊椎病的临床诊疗30余年，擅用手法理筋整复，创新的杠杆定位手法已编写入国家行业规划教材，治疗腰椎间盘突出症（LDH）临床疗效确切[1]。本文基于吕师运用杠杆定位手法治疗腰椎间盘突出症临床经验，从筋骨平衡理论的角度对杠杆定位手法治疗LDH的临床经验总结如下。

1 筋骨平衡

“筋骨平衡理论”对脊柱伤病的临床应用和基础研究指导意义重大，筋骨平衡理论历史悠久，起源于《黄帝内经》，有较为明确的发展脉络，广泛应用于脊柱伤病的临床实际，在创伤外科、关节外科、脊柱外科、骨代谢疾病等骨科疾病中有重要的指导作用[2]，其科学性、有效性正逐步被现代研究所证实。关于筋骨平衡理论的各家观点百花齐放，为丰富其内涵做出贡献。

“筋”为中医学概念，包含肌肉、筋膜、肌腱、韧带、软骨及周围神经血管。《黄帝内经》言“诸筋者皆属于节”“宗筋主束骨而利机关也”，筋具有联缀关节，约束骨骼，参与运动的功能。腰部的“筋”包括周围肌肉、韧带、椎间盘、髓核、血管、神经等。“骨”即骨关节，属于奇恒之腑。《说文解字》曰“筋，肉之力也；腱，筋之本，附着于骨”[3]，骨具有支撑形体、保护内脏、完成运动的作用。腰部的“骨”包括腰椎椎体、关节突关节。《灵枢·经脉》载有“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”，《普济方·折伤门》曰：“夫诸脉从肉，诸筋从骨，骨三百六十有五，联续缠固，手所以能摄，足所以能步。”[4]由此可见，骨为主干，筋性刚劲而坚韧，连串骨骼使之坚强，相互依存，互相为用。

筋骨的平衡关系在维持腰椎稳定性中起到的作用不容忽视，腰椎的稳定性由静态平衡和动态平衡两个方面来维系[5]，当二者处于动静态平衡时，既可以保持各椎体与附属软组织的正常解剖关系，又能够完成各种生理功能的活动。“筋”“骨”各司其职，相互依附，通过“筋”对“骨”约束，进一步巩固“骨”对“筋”支持，从而达到“骨正筋柔，气血以流”的生理平衡状态。

2 筋骨失衡

筋骨关系是密不可分且相互影响的，骨强则筋健，骨损则筋伤。腰椎椎体滑移、后关节错缝、椎体序列改变等骨力学失衡能够引起腰部肌肉损伤甚至腰椎间盘突出症等“筋”的病变。反之，腰椎间盘突出、肌肉劳损、韧带损伤等“筋”伤情况能够引起腰椎侧弯、腰椎后关节紊乱等“骨”的疾病。中医学认为风、寒、湿三邪侵袭肌肉经脉，进而伤于骨关节，导致气血运行不畅，筋骨失养，引起腰部痹阻疼痛，《素问》载有“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。吕师认为风寒湿等邪气及外伤侵袭筋骨，“筋”会出现保护性痉挛，从而引起血流受阻，血管通透性增加，炎症因子渗出刺激神经，进而诱发疼痛等临床症状；长期的肌肉拮抗，进而导致腰椎小关节紊乱、腰椎结构失稳、腰椎间盘突出等问题出现。除此之外，吕师认为外部损伤也是直接导致筋骨失衡，引起“腰椎间盘突出”的常见病因。《景岳全书·腰痛》载有“跌扑伤而腰痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞”[6]。

现代医学对腰椎间盘突出症的发病机制也有诸多论述，如学者宣蛰人[7]认为劳损或外力等因素引起腰部椎间盘的炎症反应，造成局部软组织附着点的长时间牵拉刺激，局部发生无菌性炎症，导致腰部纤维环的破裂和髓核的突出或脱出，进而引起腰椎脊柱内部平衡失调，使上下关节突关节、椎体等相对位置发生改变。吕师认为腰椎间盘突出症的根本原因是腰椎的内外结构失衡，这种筋骨的失衡使得腰椎生物力学应力-应变发生改变，从而直接导致了腰椎失稳，长时间的异常应力作用于椎间盘组织，使得椎间盘组织生物学特性发生改变，促使了椎间盘的退变，椎间盘作为内结构稳定的因素之一，退变后的腰椎间盘黏弹性降低，从而使椎间盘的缓冲能力降低，加重了腰椎椎体的载荷，并且由于退变使得椎体间隙变小，加重了腰椎不稳定，故腰椎失稳与椎间盘退变相互影响，内外两方面的力学失衡导致椎体失稳引起腰椎间盘突出。从筋骨平衡理论理解，筋骨失衡包括“腰椎内结构的异常”与“腰椎外结构的异常”，所以临床上采用推拿手法治疗腰椎间盘突出症时，须遵循筋骨并治的理念。

3 诊疗思路

3.1 筋骨评估：临床治疗腰椎间盘突出症中，吕师重视对筋骨的评估。通过触诊，不仅可以对筋骨系统进行初步的评估，以把握基本病情，为治疗打基础，还有利于与其他腰痛病进行鉴别诊断，避开相关禁忌症。正常的肌肉组织具有良好的弹性并保持一定的张力，触之柔软。对“筋”的触诊包括肤温、皮下脂肪松软度、皮肤弹性、筋膜张力、肌肉紧张状态、局部压痛等[8]。正常的脊柱关节，棘突排列整齐成一直线，棘突结构两侧对称。对“骨”的触诊包括棘突、横突、关节突等[9]。触诊中发现的生理曲度改变、脊柱整体侧凸畸形、后凸畸形、异常凹陷、棘突间隙宽窄等，均可为推拿医生提供腰椎间盘突出而导致腰椎筋骨失衡的初步判断。腰椎间盘突出导致筋骨失衡，使腰部肌肉处于反射性紧张状态，触诊可及肌肉僵硬、因肌纤维异常紧张出现的结节或条索状肌痉挛，部分患者出现受累下肢踝部以下皮温较健侧低等；软组织牵拉导致腰椎小关节的位置相对改变，触诊可感到棘突向一侧凸起，偏歪的棘突上、下间隙可触及宽窄不等，因筋附着于骨上，病椎间隙的棘突旁多有疼痛阳性反应点，深压时或可向同侧臀部及下肢沿坐骨神经分布区放射，此外，临床常可见保护性的脊柱侧弯或后凸，触诊可明显感到脊柱运动轨迹的变化。吕师将筋骨平衡理论贯穿于诊疗始终，事半而功倍。

3.2 杠杆定位手法的创新与机理：推拿手法对腰椎间盘突出症所引起的筋骨失衡的治疗是肯定的[10]，吕师在腰椎生理解剖及生物力学的基础上，结合丰富的临床经验，创新杠杆定位手法并应用临床，收到满意效果。该手法的创新在于在腰椎间盘病变节段的棘突上向前对应发力，容易准确地控制所要整复的腰椎间盘节段位置，避免了手法应力的多链接力的传递，使得非病变腰椎间盘节段不需要承受额外的力载荷，不会伤及无辜软组织，突出“筋骨并治”的指导思想，使正骨手法实现“以巧代力”“巧力寸劲”的目的，应用生物力学对杠杆定位手法的研究发现，杠杆定位手法干预能矫正腰椎异常生理曲度，使腰椎间盘受力趋于均衡[11]；同时实验结果发现杠杆定位手法作用后，左右两侧椎间盘与神经根的距离均变大，能减轻神经根压迫症状。在探索杠杆定位手法作用下正常腰椎间盘的应力应变特性中[12]，得到杠杆定位手法能使髓核发生向前位移，髓核内保持较低压力的结论。同时应用有限元重建模型发现[13]，杠杆定位手法使得腰椎椎体呈前曲态势,使纤维环后缘均向前有明显位移。此外，研究进一步证实肌肉软组织协同拮抗作用对整个腰椎间盘力学传导的影响不容忽视，为筋骨理论提供实验依据，也为杠杆定位手法应用于临床提供理论依据。

3.3 杠杆定位手法操作技巧：患者取俯卧位，医者首先给患者进行局部肌肉的松解；然后嘱患者张口吐气，全身放松，暴露腰部，以影像学上腰椎间盘突出的节段旁0.5cm为定位点，并做局部麻醉，接着屈膝屈髋，交叉双下肢，医者用尺骨鹰嘴垂直作用于定位点，医者两手握住患者的两踝关节，向上提拉两踝关节，通过力臂杠杆，使腰椎节段在活动范围内产生过伸前屈运动，用力向上向后扳提腰椎至30°，当扳提腰椎遇到一定阻力，即“扳机点”时，再用“巧力寸劲”做一快速的左右控制5°扳动，反复操作3次，操作过程中，医者与患者紧密配合，切忌屏气，令患者呼气，手法操作结束后，患者卧床休息[14]。见图1。

图1 杠杆定位手法操作示意图

吕师认为杠杆定位手法既缓解肌肉的痉挛，减轻后纵韧带的紧张，分离神经根和突出物，同时还能松解常规手法无法刺激到腰椎深部肌群，解决了“筋”的问题；又恢复异常生理曲度，纠正腰椎椎体的位移和失稳，解决了“骨”的问题。如果单纯手法放松软组织，短暂缓解“筋”的问题，紊乱的骨关节会持续造成疼痛；同理，深部肌群没有得到充分放松，痉挛的软组织又会使骨性组织不稳。

4 验案举隅

胡某，男，48岁，木工。初诊日期：2020年10月8日。因“腰痛1年余，加重伴双下肢放射性疼痛10天”入院。患者1年余前因劳累出现腰部疼痛，自行休息后好转。10天前腰部扭伤后出现双下肢疼痛，至当地骨伤医院就诊，查腰椎核磁共振成像（MRI）示：L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出；腰椎退行性变；L2椎体血管脂肪瘤；腰部肌肉及皮下软组织水肿；腰部棘上棘间韧带水肿。在当地治疗1月余，症状未见明显好转，建议患者手术治疗，患者惧怕，遂至我院就诊。入院查体：腰椎生理曲度变直，腰椎两侧肌肉紧张，腰部各方向活动均受限，疼痛性跛行，L4～S1棘突间及椎旁压痛+，叩击痛+，放射痛±，双臀上点压痛+，双侧直腿抬高试验60°，加强试验+，屈颈试验-，挺腹试验+，双4字征-，梨状肌紧张试验-，左跟臀试验+，右跟臀试验+，双侧足拇指背伸肌力正常，跖屈肌力正常余四肢肌力、肌张力正常，双侧跟膝腱反射正常，双下肢皮温正常，双下肢皮肤浅感觉正常，双巴氏征-。辅助检查：骨密度腰椎及椎间盘CT平扫报告示：L3/4椎间盘膨出；L4/5、L5/S1椎间盘突出；骨量减少；腰椎退行性病变。西医诊断：腰椎间盘突出（L4/5、L5/S1）；腰椎退行性病变。中医诊断：腰痛病（气滞血瘀型）。患者劳累后损及腰部经络，痹阻局部经络，致腰部气滞血瘀，可见腰痛、舌黯红、苔薄白、脉细。

吕师明确诊断后，考虑患者MRI示腰部肌肉及皮下软组织、腰部棘上棘间韧带尚存在水肿，基于筋骨平衡理论，“筋骨并重”的指导思想，吕师认为应先以松解类手法，以活血止痛、舒筋通络为原则，以腰夹脊穴、腰两侧膀胱经所在的背阔肌、竖脊肌、腰方肌等肌群及环跳、承扶所在的臀大肌、臀中肌等肌群为主要推拿部位，配合以点按揉等松解类手法，放松腰部肌肉、韧带等软组织的高应力状态，减轻关节突关节等附着点的牵拉力，改善血管、神经的卡压状态，促进局部血液循环，从而达到缓解神经炎性水肿的目的；待炎症水肿引起的急性疼痛得到缓解，予杠杆定位手法进行骨关节的整复，改变突出物与神经根的位置关系，骨关节的错缝等得以恢复，同时松解腰椎深部肌群，后回病房仰卧休息5天，巩固治疗1周后，患者治愈出院。6月后随访，未见复发。

5 小结

筋骨是古代医家对肌肉、筋膜等附属软组织，关节突关节、椎体等骨性组织的广义认识，筋附着于骨的起止点，主关节运动，骨如框架，支起身体，保护脏腑。二者受周身精气血濡养，得以发挥生理功能，维持腰椎的动静态平衡。筋骨功能失衡引起腰椎失稳，出现一系列腰椎间盘突出症的临床症状，正骨手法是治疗筋骨疾病的有效方法。基于筋骨平衡理论，吕师秉承各家优势手法，汲取传统正脊手法的操作精华，结合现代生物力学创新发展出具有临床实用价值的杠杆定位手法，重视筋骨评估与筋骨并治，前期已有大量基础实验研究及临床研究工作，在脊柱疾病的治疗中效果明确[15]，有利于推拿临床进一步提高腰椎间盘突出症的治疗效果，值得临床医务工作者借鉴并广泛推广应用。