颈管型宫颈癌患者术后疾病转归的影响因素

朱占宁，段小静，张乐平

（洛宁县妇幼保健院 妇科，河南 洛阳 471700）

宫颈癌属于常见恶性肿瘤，调查结果显示，全球范围内，其病死率、发病率位于女性恶性肿瘤第4名，是发展中国家第2大常见女性恶性肿瘤，致死率位于恶性肿瘤第3名［1-2］。宫颈癌主要分成颈管型、溃疡型、内生型、外生型等，内生颈管型占比较低，约为宫颈恶性肿瘤的10% ～15%，但因其病灶出现在宫颈管，而宫颈表面多为光滑或者糜烂样变化，目前临床检查无法获得足够颈管内细胞进行检查，致使具有较高漏诊率，确诊时多数患者恶性度较高，严重影响术后生存质量［3］。本研究选取洛宁县妇幼保健院收治的625例颈管型宫颈癌患者作为研究对象，旨在分析预后状况与影响因素，以期为临床早期防治措施提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料本研究已通过医院医学伦理委员会、学术委员会审核。通过样本估算总体，样本量估算公式如下：

依据相关文献可知，颈管型宫颈癌预后不良率为21.43%，故本研究估算样本量为625例。选取洛宁县妇幼保健院2014年9月至2016年9月收治的625例颈管型宫颈癌作为调查对象，均行宫颈癌根治术治疗，其中年龄＜50岁339例，≥50岁286例；孕次≤2次136例，＞2次489例；产次≤2次210例，＞2次415例；病理类型为鳞癌441例，非鳞癌184例；术前肿瘤直径≤4 cm 496例，＞4 cm 129例；临床分期为ⅠB期372例，Ⅱ期253例；深肌层浸润478例，合并脉管瘤栓75例，侵入宫颈管内377例，侵入宫体50例，侵入宫旁91例，淋巴结转移254例，术后放化疗549例。

1.2 入组标准（1）纳入标准：①经病理穿刺活检等诊断为原发性宫颈癌；②符合宫颈癌根治术指征且行手术治疗；③术后病理检查显示为宫颈浸润性癌；④完成术后5 a随访；⑥自愿参与本研究，且签署知情同意书；⑦临床资料完整。（2）排除标准：①术前有放疗、化疗；②有全子宫切除术治疗史；③伴其他严重疾病或者恶性肿瘤；④精神疾病或者认知障碍。

1.3 调查方法（1）采用问卷调查形式开展。由研究者结合相关文献资料、专家建议制定《影响因素调查问卷》，内容涉及年龄、孕次、产次、病理类型、肿瘤直径、临床分期、深肌层浸润、脉管瘤栓合并状况、侵入宫颈管内状况、侵入宫体状况、侵入宫旁状况、淋巴结转移状况、术后放化疗状况、病理分级、手术切缘状况、环氧合酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）、人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）16-E6表达等。（2）研究开展之前，对调查员开展统一培训，待调查员通过考核之后进行研究；调查问卷当场发放、当场收回，且在问卷发放之前告知调查目的；针对无法自行填写者，可由调查员结合研究对象填写；问卷分为两部分作答，年龄、孕次、产次、病理类型、肿瘤直径、临床分期等基本资料由研究对象作答，针对注意深肌层浸润、脉管瘤栓合并状况、侵入宫颈管内状况、侵入宫体状况、侵入宫旁状况、淋巴结转移状况、术后放化疗状况、病理分级、手术切缘状况、COX-2、HPV16-E6表达等专业性较强的问题可由研究者查阅病历表或者主治医生填写；调查问卷结果经过双人核对且确认无错误之后录入；本研究共发放625份调查问卷，全部当场回收，且无无效问卷。

1.4 随访定期门诊或电话随访5 a，统计预后状况，即预后不良与预后良好。评判标准为：复发或加重为预后不良，病情稳定为预后良好。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计数资料（年龄、孕次、产次、病理类型、肿瘤直径、临床分期、深肌层浸润、脉管瘤栓合并状况、侵入宫颈管内状况、侵入宫体状况、侵入宫旁状况、淋巴结转移状况、术后放化疗状况）以频数和百分数（%）表示，行χ2检验，影响因素用logistic回归模型分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后状况随访5 a，随访率100%。625例患者中预后良好者496例，占比为79.36%（496/625），预后不良者129例，占比为20.64%（129/625）。

2.2 单因素分析不同年龄、孕次、产次、临床分期、深肌层浸润状况、脉管瘤栓合并状况、侵入宫颈管内状况、侵入宫体状况、淋巴结转移状况的颈管型宫颈癌患者预后对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同病理类型、术前肿瘤直径、侵入宫旁状况、病理分级、手术切缘状况、COX-2表达、HPV16-E6表达的颈管型宫颈癌患者的预后差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同预后颈管型宫颈癌患者的单因素分析［n（%）］

表1（续）

2.3 多因素分析经logistic回归模型分析，结果显示，鳞癌、术前肿瘤直径＞4 cm、侵入宫旁、低分化、手术切缘阳性、COX-2阳性、HPV16-E6阳性为颈管型宫颈癌患者疾病转归的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 多因素分析

3 讨论

近几年有关调查结果指出，随着对女性生殖系统恶性肿瘤相关知识的教育普及，越来越多女性开始逐渐重视生殖系统健康状况，加上宫颈细胞学相关筛查技术发展与应用，我国宫颈癌发病率呈逐渐下降形势，而内生颈管型宫颈癌因漏诊率较高、预后较差等，逐渐变成临床关注重点［4-5］。临床对改善颈管型宫颈癌治疗并无突破性发展，对其预后因素研究可辅助临床及时发现预后危险因素，并为临床早期及时判断预后与制定针对性防治措施提供可靠依据。

本研究结果显示，625例颈管型宫颈癌患者经手术治疗后，5 a预后良好率达79.36%，仍有待提高。为了解影响预后因素，本研究收集全部研究对象临床资料进行对比分析，结果显示，不同病理类型、术前肿瘤直径、侵入宫旁状况、病理分级、手术切缘状况、COX-2表达、HPV16-E6表达的颈管型宫颈癌患者的预后差异有统计学意义，可知颈管型宫颈癌患者疾病转归受病理类型、术前肿瘤直径、侵入宫旁状况、病理分级、手术切缘状况、COX-2表达、HPV16-E6表达等因素影响。为了解上述因素与疾病转归关联性，本研究采用logistic回归模型分析，结果显示，鳞癌、术前肿瘤直径＞4 cm、侵入宫旁、低分化、手术切缘阳性、COX-2阳性、HPV16-E6阳性为颈管型宫颈癌者疾病转归独立危险因素，提示鳞癌、术前肿瘤直径＞4 cm、侵入宫旁、低分化、手术切缘阳性、COX-2阳性、HPV16-E6阳性可提高颈管型宫颈癌患者预后不良风险，增加病死率，因此临床需重点关注伴有上述危险因素患者，针对性制定有效干预措施以改善预后，提高生存率。分析原因为，若无法准确判断术前病理类型，可导致手术实施范围不准确，进而影响预后。侵入宫旁能致使宫旁变硬，于手术过程中实施输尿管与膀胱分离术与电凝等相关操作时，泌尿道损伤风险升高，进而使术后出现其他并发症的风险较高，从而对预后产生不良影响。肿瘤直径为决定手术难易度的一项指标，如果判断失误，肿块过大，可能对于邻近组织产生挤压，进而干扰术野暴露或者改变解剖位置，导致预判手术难度提高，同样，对于术中意外状况预判欠佳，膀胱与输尿管损伤风险增加，进而影响预后。手术切缘呈阳性则预示术后存在残余肿瘤细胞，因此导致术后复发风险升高，进而影响预后。研究指出，经阴道多普勒超声检查颈管型宫颈癌时，可表现低回声占位、血流信号杂乱，可辅助活检［6］。MRI属于软组织分辨率高影像学检查方式，对于局部肿瘤检出率相对较高，针对直径超出1 cm肿瘤的诊断具有积极意义。有研究指出，超出70%的宫颈癌患者手术前后肿瘤直径误差＜5 mm，故对于颈管型患者，手术之前进行MRI可直接检测肿瘤直径，辅助手术方案拟定，以期尽可能改善预后［7］。此外，临床应高度重视侵入宫旁患者，认真制定综合性治疗方式，增强术前辅助治疗，且手术因最大限度切除癌变范围，必要时进行快速冰冻切片病理检测，针对分化程度低、手术切缘阳性者完善手术与增强术后补充治疗，适当增多随访次数以及缩短随访间隔，预防复发与转移。研究显示，COX-2和血管内皮生长因子-C水平呈正相关［8］，且COX-2表达呈阳性的宫颈癌患者组织内淋巴管密度高于COX-2表达呈阴性的宫颈癌患者，分析原因可能是COX-2能上调血管内皮生长因子-C的表达来调控宫颈癌微淋巴管生成，进而加快肿瘤转移与侵袭，从而导致预后效果欠佳［9］。研究显示，HPV感染是宫颈癌最重要的危险因素，其中HPV16-E6可能通过增强脑源性神经营养因子/受体络氨酸激酶β表达来促进磷脂酰肌醇3激酶/苏氨酸激酶信号通路激活，导致p53失活，从而提高细胞增殖能力，促进宫颈癌病情进展，故预后效果欠佳［10］。由于本研究选取的为非随机样本，即便对于同样临床分期患者，治疗方案也是结合患者个体状况选择，故各类治疗方案优劣具有不一定性，只有开展随机化临床试验，才可较好对比治疗方案的效果差异。

综上所述，颈管型宫颈癌患者疾病转归整体较好，但仍有部分患者预后欠佳，受病理类型、术前肿瘤直径、侵入宫旁状况等因素影响，其中鳞癌、术前肿瘤直径＞4 cm、侵入宫旁、病理分级、手术切缘状况、COX-2、HPV16-E6表达为预后不良的独立危险因素，说明术前检查对于改善预后具有积极意义，临床可结合阴道多普勒超声、MRI完善术前相关检查，增强术前评估准确性，以期改善预后。