不同性别特发性颅内高压患者的临床特征差异

张晓，田田

（郑州大学第一附属医院 神经内科，河南 郑州 450052）

特发性颅内压增高（idiopathic intracranial hypertension，IIH）是一种原因未明的颅内压升高综合征，又称假性脑瘤或良性颅内高压。典型IIH表现为头痛、短暂发作性视力模糊、搏动性耳鸣等与颅内压增高相关的一系列临床症状。既往研究表明该疾病的发病机制与脑脊液生成及吸收障碍、肥胖引起中心静脉压升高、静脉窦狭窄等有关［1-2］。该疾病好发于肥胖育龄女性，男性发病率低，目前缺乏对该疾病临床特征的性别差异研究。为了进一步明确该疾病男女患者间的差异，本研究对199例IIH患者进行深入的性别差异评估，为其预防、诊断及治疗提供一定的临床依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析2013年1月至2021年7月郑州大学第一附属医院收治的199例IIH患者临床资料。纳入标准：（1）符合IIH诊断标准，按照2013年IIH诊断标准［3］，①存在视盘水肿；②除颅神经外神经系统查体未见异常；③神经影像学检查显示正常脑实质，无脑积水、肿块或结构性病变的证据；④脑脊液成分正常；⑤腰椎穿刺压力＞250 mmH2O［4］（1 mmH2O＝9.806 Pa）；（2）具有完整的病历及实验室检查资料。排除标准：（1）脑脊液成分异常；（2）脑实质存在占位、梗阻、出血等结构性病变。本研究免除签署知情同意书并通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 临床资料收集收集患者的基线资料，包括人口学特点［年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）等］、既往史（高血压、手术史等）、临床表现（头痛、恶心呕吐、耳鸣、视物模糊、黑朦等）、合并症（贫血、睡眠呼吸暂停综合征、肝功能受损、低蛋白血症、高脂血症、肾功能衰竭）、内分泌紊乱（甲状腺激素异常、多囊卵巢综合征）、危险因素如近期体质量增加（发病1 a内体质量增加）。收集患者的实验室检查资料，包括脑脊液压力、肝功能等。所有患者均完善头颅影像学检查，如CT、磁共振成像，以排除结构性病变；均完成静脉血管检查，如CT静脉造影检查、颅脑磁共振静脉血管成像或数字减影血管造影。

1.3 影像学指标及视力结局收集（1）收集常见MRI指标（图1）［5］：空蝶鞍、视神经鞘扩张、视乳头突出、眼球后缘扁平、视神经扭曲、小脑扁桃体疝；（2）将垂体分型分为平坦型、凹陷型、凸出型；（3）评估颅内静脉血管影像，判读是否存在静脉窦狭窄，将静脉窦狭窄分为单侧静脉窦狭窄、双侧静脉窦狭窄；（4）随访患者视力结局。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0统计软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料以中位数和四分位数［M（P25，P75）］表示，组间比较采用非参数秩和检验Mann-Whitney U检验。计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验及Fisher精确概率法。所有检验均采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较不同性别IIH患者年龄、近期体质量增加、肾功能衰竭、内分泌紊乱、低蛋白血症、高脂血症差异无统计学意义（P＞0.05），而收缩压、舒张压、BMI、脑脊液压力、伴有阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）、高血压、手术史、贫血、肝功能受损差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同性别IIH患者一般资料比较

2.2 不同性别IIH患者的临床症状比较不同性别IIH患者视物模糊、眼底情况视乳头水肿差异存在统计学意义（P＜0.05），其他症状差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 不同性别IIH患者临床症状比较［n（%）］

2.3 不同性别IIH患者的实验室指标比较不同性别IIH患者血小板计数、血小板压积、平均血小板体积、血小板分布宽度、谷草转氨酶、总蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白差异无统计学意义（P＞0.05），而平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白含量、平均血红蛋白浓度、红细胞分布宽度、谷丙转氨酶、谷氨酰转移酶、碱性磷酸酶、白蛋白、球蛋白、甘油三酯、高密度脂蛋白差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 不同性别IIH患者实验室指标比较［M（P25，P75）］

2.4 不同性别IIH患者的影像学指标比较不同性别IIH患者空蝶鞍、眼球后缘平坦、视神经突出、垂体分型、静脉窦狭窄比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其他MRI征象差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4及图1。

表4 不同性别IIH患者影像学指标比较［n（%）］

图1 特发性颅内高压的影像学特点

2.5 不同性别IIH患者的视力结局比较女性视力下降的可能性为男性的2.106倍。见表5。

表5 不同性别IIH患者视力结局比较

3 讨论

IIH男女发病年龄存在争议，有研究发现相较于女性IIH患者而言，男性患者发病年龄推迟近10 a［6］，然而有研究表明IIH发病年龄无性别差异［7-8］。本研究纳入了2013—2021年199例IIH患者进行统计分析，发现不同性别的IIH患者年龄差异无统计学意义，且IIH在男性患者中不存在双峰分布，IIH男性患者的发病年龄在中青年阶段。

减重已被证实可以逆转部分肥胖IIH患者的发病过程［9-10］，既往研究发现超重或肥胖男性较少［8］或无性别差异［6-7］，男性IIH患者通常被认为较少受肥胖影响而忽略减重的重要性，而本研究发现男性患者超重及肥胖比率更高，与既往研究相反，这可能与种族、不良生活方式及饮食习惯不同有关。本研究随访发现多数IIH患者发病1 a内无明显体质量增加且无性别差异，由此可见IIH患者体质量增加是常年缓慢积累的过程，应尽早进行一级预防，在治疗IIH患者时应尽可能控制体质量，纠正患者的不良生活习惯。与男性患者相比，女性患者具有更高的颅内压和较低的BMI，可见BMI与颅内压水平不成正比，颅内压的高低不能通过BMI的水平来判断，仍需尽早进行腰椎穿刺。

Bruce等［7］发现与女性相比，男性患者头痛比率更低，视觉障碍甚至严重视力丧失比率更高，而本研究中头痛无性别差异，女性IIH患者视力损害比率更高，女性视力下降的可能性为男性的2.106倍，而其他临床症状无性别差异。女性更容易累及视觉系统，这可能与男女眼部解剖结构抵御压力的阈值大小不同、女性颅内压水平更高有关。视觉系统一旦受累，随着颅内压水平升高极易造成失明，女性患者应更加及时治疗。

既往研究发现男性更易合并高血压［6］、OSA［11］，较少合并内分泌疾病［8］。本研究表明，相较于女性而言，男性更可能伴有高血压且肝功能受损比率高，这可能与男性不良生活习惯、肥胖、高脂血症有关；女性IIH伴有贫血较多，其中29例（72.2%）为缺铁性贫血。研究显示剖宫产后常并发不规则出血、子宫内膜异位症［12］，可继发贫血，本研究女性患者中53例（36.6%）有手术史，其中23例行剖宫产（42.6%），这可能是IIH女性更容易合并贫血的原因之一。两组内分泌紊乱、肾功能衰竭及低蛋白血症者均无性别差异。贫血患者携氧能力下降［13］，OSA可以引起夜间缺氧和高碳酸血症，从而导致脑血管扩张和血液流动增加，中心静脉压增加，胸腔内压力增高进一步导致颅内压增高［11］，女性多伴贫血、男性伴OSA似乎都指向患者存在缺氧状态，缺氧会导致颅内压升高，严重颅内压增高进一步导致缺氧加重，形成恶性循环，吸氧治疗是否可以降低颅内压、改善IIH症状值得后续研究。明确合并症的性别差异对治疗具有指导意义，在常规行血常规、肝肾功能、血脂检查、血压监测之外，经济条件允许下建议男性行睡眠多导监测，女性行内分泌检查，以便发现潜在合并症针对治疗。目前缺乏IIH合并症的处理策略，IIH患者人群主要为中青年，其高血压类型并不明确，建议排除继发性高血压，明确高血压类型及病因，给予血压监测，必要时进行24 h血压监测；明确患有OSA的患者，需实时监控和管理睡眠，纠正病因，改善其缺氧状态；及时给予肝功、肾功异常患者保肝、延缓肾功能治疗；贫血患者积极明确贫血类型，给予药物治疗，监测血常规。

目前缺少男女IIH影像学特征方面比较，本研究发现空蝶鞍在女性IIH更常见，在垂体分型中，女性IIH凹陷型垂体比率高，这与女性颅内压更高、妊娠史有关，女性较高的颅内压可以导致空蝶鞍发生的速率更快，且每次妊娠后都会造成蝶鞍轻度增大［14］。本组女性患者大多数有妊娠史，甚至多次妊娠史。本研究中视神经突出、眼球后缘平坦及视乳头水肿在女性IIH更常见，女性IIH患者更容易发生视力障碍，这与女性颅内压更高有关。女性IIH患者更容易存在双侧静脉窦狭窄，静脉窦回流受阻可能在女性IIH患者中发挥更大作用，女性患者要尽可能行磁共振或静脉窦造影排除静脉窦狭窄。此外，通过影像学差异寻找影响影像学指标的保护因素和危险因素，可以为疾病提供指导，并且对比治疗前后的影像学变化可以判断疾病进展或预后，在缺少明确影像学指标时也不该排除IIH的诊断，尤其是男性IIH患者。

综上所述，男女IIH患者在临床症状、合并症及影像学特征上均存在差异。造成这种差异的病理生理机制可能包括以下几点。（1）生活方式差异：男性大部分有吸烟、喝酒等不良嗜好，男性运动量更大。（2）男女肥胖程度及体脂分布不同：男性IIH患者中央脂肪沉积比女性IIH患者多，但与正常肥胖男性相比，IIH男性腹部脂肪的增加较少［15］。（3）多种脂肪因子水平不同：女性IIH患者瘦素水平较男性高［16］，其他脂肪因子可能也存在差异。（4）合并症差异：男性易合并高血压、OSA、肝功能受损，女性易合并贫血，多伴剖宫产病史。（5）性激素水平：IIH存在雄激素性别二态性，女性雄激素升高或男性雄激素降低都会导致IIH发生［17］。根据上述差异分析，IIH未来研究的新方向包括：（1）改善患者生活方式；（2）根据患者的体脂分布模式制定针对性减重方案，分析患者的饮食特点，调整饮食结构；（3）研究脂肪因子水平，靶向调节脂肪因子水平，如11β-羟基类固醇脱氢酶抑制剂的研发；（4）制定合并症治疗策略，明确病因，干预合并症，改善内环境紊乱；（5）明确IIH的性激素二态性作用，通过干预性激素水平治疗IIH；（6）明确颅内压药物的最佳剂量、对药物应答的性别差异、开发新型降低颅内压药物；（7）研究氧疗在IIH患者的可行性。

男性和女性IIH患者有不同的临床特征，这可能是由于不同性别间的症状阈值差异导致。女性IIH患者发生严重视力下降的可能性是男性的2.106倍，因此需要更积极的干预措施，更密切地对其视觉功能进行随访。但由于目前对该疾病的发病机制、治疗及预防尚未达成共识且该病临床病因较为复杂，预后受各种因素的影响，对患者生活质量造成严重不良影响，应进行多中心、大样本、前瞻性研究以进一步探讨IIH的性别差异及影响因素，从而指导IIH的预防以及临床诊疗。