比较保留C7棘突肌肉韧带复合体和传统椎管扩大成形术后轴性症状发生率的Meta分析

查圆瑜 李佐华 姚世军 扈佐鸿 阮文枫

颈椎单开门椎管扩大成形术是治疗多节段脊髓型颈椎病的一种经典的手术方式，解除神经压迫的同时保留了颈椎活动度，安全性高[1]。临床上使用较多的方法是C3-7范围的椎管成形术，但该术式切除了颈后部肌肉在C7棘突的附着点，尽管缝合伤口时一定程度的重建了该止点，但术后颈肩部僵硬、疼痛时有发生，尤其是在门轴侧。有学者统计，该类症状发生率高达42%～81%[2]。有学者提出保留C7棘突肌肉韧带复合体椎管扩大成形术可以降低术后轴性疼痛的发生[1-3]，然而，改良手术方式在临床疗效方面是否更具优势，是否可以有效地降低术后轴性症状的发生率，目前仍有争议。为了更全面地评估两种手术方式，笔者基于所有保留C7棘突肌肉韧带复合体改良椎管扩大成形术与传统椎管扩大成形术比较，治疗多节段脊髓型颈椎病的随机对照试验和回顾性队列研究进行Meta分析，以期能为临床工作提供循证医学证据，更好地指导临床工作。

1 资料与方法

1.1 文献检索

由2名评价员检索中/英文公开发表的随机对照研究（RCT）、前瞻性或回顾性研究；计算机检索PubMed、Cochrane Central、EMbase、the ISI Web of Knowledge Database、知网、维普、万方数据库。检索时间为数据库最早记录时间至2020年12月1日。中文检索词为“颈椎病、颈椎后纵韧带骨化、椎管扩大成形、单开门、保留C7棘突、保留C7后纵韧带复合体”，英文检索词为“cervical spondylotic myelopathy,cervical ossification of posterior longitudinal ligament,laminoplasty,preservation of C7muscle ligament complex,C7spinous process”。

1.2 纳入与排除标准

研究类型：纳入比较保留C7棘突改良椎管扩大成形术与传统椎管扩大成形术治疗脊髓型颈椎病的临床对照试验。

纳入标准：①试验设计为前瞻性、回顾性或随机对照研究；②研究对象：诊断为脊髓型颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症的患者。

干预措施：试验组采用保留C7棘突肌肉韧带复合体改良椎管扩大成形术治疗（改良组），对照组采用传统椎管扩大成形术治疗（传统组）。

排除标准：①缺乏全文且数据不完整；②二次手术病例。③非临床对照试验研究。

1.3 观察指标

①术后轴性症状发生率；②术后JOA评分改善率；③术后VAS评分。

1.4 数据提取和质量评价

由2名研究人员分别独立进行文献筛选和资料提取。首先阅读文章题目和摘要，初筛相关文献，排除不符合标准的文献后，对可能符合的文献查找全文并阅读，再次筛选。2名研究人员交叉核对纳入的文献，对存有分歧难以达成共识的文献，讨论后或请第3名研究人员决定是否纳入[4-5]。

1.5 质量评价标准

采用纽卡斯尔-渥太华量表（newcastle-ottawa scale，NOS）对纳入的文献进行质量评价，评价内容包括研究人群选择、组间可比性和暴露情况进行评分。

1.6 统计学方法

使用Rev-Man 5.3软件对提取的数据进行统计学分析。通过χ2检验和I2检验对同类研究间的异质性进行评价：若P＜0.1，I2＞50%，则认为纳入研究数据间存在较大异质性。对有异质性的数据，采用随机效应模型进行分析；反之，则选用固定效应模型进行分析。对于连续变量数据，采用标准化均数差SMD表示；二分类变量数据则采用相对危险度RR表示。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况

共检出相关文献423篇，其中中文315篇，英文108篇。根据文献纳入标准和排除标准以及文献质量控制的要求，最终纳入10篇合格文献，中文5篇，英文5篇[6-15]。文献筛选流程及结果如图1所示，纳入研究的一般情况见表1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 Meta分析结果

2.2.1 术后轴性症状发生率

9篇文献[6-9,11-15]报道了术后轴性症状发生率，各研究间无统计学异质性（P＞0.05，I2=28%），采用固定效应模型。Meta分析结果显示：两组轴性症状发生率有显著的统计学差异[RR=0.54，95%CI（0.39，0.75），Z=3.65，P＜0.05]，提示改良组术后轴性症状发生率低于传统组，见图2。

图2 改良组与传统组术后轴性症状发生率的Meta分析森林图

2.2.2 术后JOA评分改善率

8篇文献[6,8-11,13-15]报道了术后JOA评分改善率情况，各研究间无统计学异质性（P＞0.05，I2=0%），采用固定效应模型。Meta分析结果显示：两组手术术后JOA评分改善率差异无统计学意义[SMD=-0.08，95%CI（-0.27，0.10），Z=0.88，P＞0.05]，提示两种手术对神经功能改善情况相似，见图3。

图3 改良组与传统组术后JOA评分改善率的Meta分析森林图

2.2.3 术后VAS评分

4篇文献[9-10,13,15]报道了术后VAS评分情况，各研究间有统计学异质性（P＜0.05，I2=89%），采用随机效应模型。Meta分析结果显示：两组术后VAS评分有统计学差异[SMD=-1.08，95%CI（-2.08，-0.07），Z=2.10，P＜0.05]，提示改良组术后VAS评分低于传统组，见图4。

图4 改良组与传统组术后VAS评分的Meta分析森林图

2.2.4 发表偏倚

漏斗图分析结果显示，术后轴性症状发生率、JOA评分改善率的漏斗图呈对称状态，提示发表无明显偏倚。而术后VAS评分指标的漏斗图不对称，提示其存在发表偏倚的可能性较大。

3 讨论

颈后路椎管扩大成形术是治疗多节段脊髓型颈椎病或后纵韧带骨化症的一种经典手术方式，利用颈椎生理性前凸，椎板切除后椎体与脊髓呈现“弓弦对弓背”状态，脊髓向后漂移，远离前方骨化灶，从而达到减压目的[16-17]。良好的颈椎生理弧度是该手术取得较好效果的前提。该术式主要适用于多节段颈椎间盘突出、后纵韧带骨化，以及≥3个节段的发育性椎管狭窄所致脊髓型颈椎病患者。但术后轴性疼痛仍是众多学者关注的重点问题[12,15,18-19]。颈椎轴性疼痛是椎管扩大成形术后最常见的并发症，术后轴性症状持续存在的发生机制仍未明确，目前讨论较多的观点认为可能与颈椎关节突关节、颈后伸肌群、神经根、C2棘突复合体、C7棘突复合体等损伤有关。其中C2、C7棘突及其附属结构与轴性症状发生尤为密切。颈半棘肌是颈后方重要的伸展装置之一，起于上位胸椎横突尖，止于C2-5棘突尖。C2为该肌群上止点，对肌群的稳定性起到重要作用。C7棘突复合体是另一个重要的伸展装置，C7棘突较长，在一定程度上增加了颈部伸肌群的力臂，同时C7棘突复合体包含了小菱形肌、斜方肌等肌肉结构。以上两个结构被破坏，伸展装置的平衡被打乱，可能会进一步出现不同程度的颈椎后凸畸形，诱发颈椎轴性症状[12-14,20]。王建等[14]认为，轴性疼痛的发生与以下4个原因密切相关：①颈后韧带复合体的完整性被破坏；②颈椎的节段性不稳定；③术后颈椎主动活动减少；④颈部软组织受到刺激。

本研究分别对术后轴性症状发生率、术后JOA评分改善率及术后VAS评分三个指标进行分析。共有9篇研究对术后轴性症状发生率情况进行了报道，所报道均为发生轴性症状的人数。改良组术后轴性症状发生率为5.4%～38.1%，传统组为11.6%～45.7%。Meta分析结果显示，改良组术后轴性症状发生率明显低于传统组，表明保留C7棘突肌肉韧带复合体的改良手术方式可以有效地降低术后轴性症状的发生。共有8篇研究对术后JOA评分改善率进行了报道，结果显示两组间无明显差异，表明改良椎管扩大成形术同样可以有效改善神经功能，临床疗效无差异。仅4篇文献报道了术后VAS评分情况，结果显示改良组VAS评分低于传统组。仅2篇文献对轴性症状进行了详细描述，Cho等[6]、Kowatari等[9]将术后轴性症状分为轻、中、重3个等级：严重（定期需要疼痛药物或局部注射）；中度（定期需要理疗或压缩）；轻度（不需要治疗）。刘晓伟等[11]为了便于将手术切口疼痛与轴性疼痛相区分，指出轴性痛的定义标准是：术后发生的颈项部疼痛，且持续时间超过1个月以上。其他文献并未进一步对轴性症状进行详细说明，因此未能进一步对不同程度的轴性症状发生情况进行亚组分析。通过Meta分析结果，可以认为单开门手术保留C7棘突肌肉附着点完整，其优势为：①减少了术中的暴露范围，创伤相对更小；②保留了C7棘突肌肉韧带复合体的完整性，减少了肌肉附着点的切断再缝合，避免术后肌肉萎缩及顽固性疼痛。

本文纳入了10篇文献，分别对轴性症状发生率、JOA评分改善率、术后VAS评分3个指标进行了分析，评价结果具有一定指导意义，但仍存在以下局限性：①病例随机分配及盲法在骨科临床工作中的实施具有一定难度，纳入的文献质量有限；②术后轴性疼痛的定义未形成统一标准，且未对疼痛程度进行细化分析，故未能进一步进行亚组分析；③纳入的文献未能对手术入路及缝合方法进行详细描述，故未能进一步评价相关因素对轴性症状的影响[21-23]。

综上所述，保留C7棘突肌肉韧带复合体改良椎管扩大成形术与传统椎管扩大成形术治疗脊髓型颈椎病的疗效相当，均可有效改善各项评分，改良手术可以有效地降低术后轴性症状的发生，有一定优势，但远期疗效有待更进一步的临床研究。