膝关节镜联合MIPPO技术治疗胫骨平台骨折的疗效分析

姜勇 张爱华 徐圣康 赵猛 王希

胫骨平台骨折是人体中复杂且常见的膝关节内骨折，占全身骨折的1%～2%，在老年人中约占8%[1]，通常是年轻人活动时突然受到高能量损伤所致，在老年人中大多是由于骨质疏松所导致[2]。胫骨平台骨折大多伴有韧带、半月板、血管、神经等软组织的损伤[3]，如果未得到及时、正确的治疗，远期可能会导致膝关节功能障碍、创伤性膝关节炎、膝关节退行性变、膝关节疼痛等并发症，严重者甚至影响患者的日常生活[4-5]。

目前，临床上对于胫骨平台骨折主要还是手术治疗，传统切开复位内固定需要广泛剥离平台周围软组织，创伤性较大，手术区域视野显露有限，对关节内及周围的软组织的诊断及治疗有一定的局限性，术后易发生膝关节感染、膝关节僵硬、创伤性膝关节炎等并发症[6]。随着关节镜技术的快速发展及在其骨科中的应用，为治疗胫骨平台骨折提供了一个选择。膝关节镜可以直视骨折关节面及膝关节内的软组织，在膝关节镜的辅助下进行手术治疗，不用剥离关节周围软组织，减小了手术的创伤，还可以精确复位关节面骨折块和修复受损的软组织，联合经皮微创钢板内固定（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）技术微创固定骨折块，进一步减小了手术的创伤，有利于患者术后的康复。本研究回顾性分析了本院自2018年7月至2020年7月收治的76例胫骨平台骨折手术患者的临床资料，比较两组的疗效，为胫骨平台骨折的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①闭合性新鲜胫骨平台骨折；②临床体征结合影像学检查均确诊为SchatzkerⅠ-Ⅲ型胫骨平台骨折，并有明确手术指征，无手术禁忌证者；③受伤前患肢膝关节功能正常；④无血管、神经损伤；⑤无其他影响术后康复的严重合并症；⑥对本研究均知情并签署同意书，有完整随访者。

排除标准：①各种疾病导致的病理性胫骨平台骨折，如转移性骨肿瘤引起的胫骨平台骨折等；②开放性胫骨平台骨折；③其他严重创伤影响术后康复效果，如胫腓骨骨折、股骨骨折，骨筋膜室综合征，软组织条件差，伴有血管、神经损伤；④伴有膝关节其他疾病，如类风湿性膝关节炎，膝关节结核、肿瘤，膝关节畸形等；⑤合并其他严重内科疾病不能够耐受或者配合麻醉及手术者，如心肺功能不能耐受手术者，患有血液疾病、免疫疾病、精神疾病等；⑥临床资料不全者和失访者。

1.2 一般资料

对于纳入研究的76例患者依据手术方法不同分为两组：A组采用膝关节镜联合MIPPO技术经皮微创钢板内固定术，O组采用传统切开复位钢板内固定术。A组共35例患者，其中男18例，女17例；患肢侧别：左21例，右14例；年龄17～69岁，平均（40.60±13.20）岁。O组共41例患者，其中男25例，女16例；患肢侧别：左24例，右17例；年龄28～66岁，平均（45.66±9.78）岁。本研究已得到十堰市太和医院医学伦理委员会批准，患者已知情同意并签署知情同意书。

1.3 术前准备

患者入院后抬高患肢利于消肿，肿胀明显者可给予甘露醇脱水治疗；指导患者行踝泵运动，给予低分子肝素钙预防血栓形成；疼痛明显者给予镇痛治疗。所有患者术前均完善膝关节正侧位X线片、膝关节CT、下肢深静脉彩超及相关术前检查，对于可能存有膝关节内软组织损伤的患者，进一步完善膝关节MRI检查。待患者全身情况允许、患肢肿胀消退后即开始手术治疗，一般入院后2～6 d内手术，平均3.5 d，术前半小时常规预防性使用抗生素预防感染。

1.4 手术方法

所有手术均由同一高年资副主任医师及其团队共同实施完成。

A组：采用硬膜外麻醉或神经阻滞麻醉，麻醉成功后取仰卧位，大腿根部上电子充气止血带，术区常规以0.5%碘伏消毒后铺巾。无菌薄膜或无菌手套包裹患足，术区贴无菌膜，驱血后打开止血带，压力值取45 kPa，取膝关节标准前内、前外侧关节镜入路，置入关节镜器械，清理关节腔内积血、游离碎骨块，评估骨折情况，检查半月板、前后十字交叉韧带、软骨及侧副韧带等关节内软组织情况。SchatzkerⅠ型骨折：通过关节外的撬拨、挤压、牵拉等方法在关节镜的直视下精准复位骨折。SchatzkerⅢ型骨折：应用定位器定位塌陷的骨折块，在平台塌陷处下方大约30 mm处用电钻钻孔开骨窗，开窗范围10 mm×10 mm，经窗口通道内关节镜的检查下通过挤压器恢复塌陷的关节面的平整性，下方的骨缺损处用自体骨或同种异体骨填充。SchatzkerⅡ骨折：利用复位Ⅰ型及Ⅲ型的方法复位骨折。待骨折解剖复位后用克氏针临时固定骨折块，C臂透视骨折位置良好时，采用MIPPO技术经皮钢板微创固定。待胫骨平台骨折复位固定良好后，再对受损软组织进行修复。对于损伤的半月板，可以进行一期修补术或者成型术；对于侧副韧带的损伤，一期进行修整。交叉韧带的损伤，根据损伤的具体情况决定：如果是交叉韧带止点撕脱，撕脱的止点上带有的骨块具有固定的可能性的均可一期行利用缝线技术或带线锚钉进行固定；如果撕脱的止点上骨块不具备固定的可能性的和交叉韧带完全断裂的可二期行自体肌腱重建术[7-8]。软组织修复完成后，检查膝关节稳定性，沿关节镜操作孔放入负压引流装置引流，逐层缝合伤口，加压包扎伤口。

O组：采用硬膜外麻醉或神经阻滞麻醉，麻醉成功后取仰卧位，大腿根部上电子充气止血带，术区常规以0.5%碘伏消毒后铺巾。无菌薄膜或无菌手套包住患足，术区贴无菌膜，驱血后打开止血带，压力值取45 kPa，取前外侧入路，切开皮肤，逐层暴露至关节囊，切开关节囊，显露手术区域视野，撬拨、挤压、牵拉等方法复位骨折，恢复关节面的平整，如果有较大的骨缺损，需利用自体骨或同种异体骨植骨填充，术中如果发现半月板及侧副韧带的损伤，可一期修复，交叉韧带的损伤需留待二期修复。待骨折复位满意后，克氏针临时固定，C臂透视骨折位置良好后使用钢板牢固固定。

1.5 术后处理

术后给予预防感染、镇痛、抗凝、消肿及对症支持治疗。术后抬高患肢，局部冰敷，利于消肿；术后返回病房即开始鼓励患者积极行踝泵运动，避免血栓形成；积极行股四头肌等长收缩锻炼，避免肌肉萎缩；术后1 d复查膝关节正侧位片，依据引流量多少决定拔除引流管时间，一般1～2 d。术后3 d起在CPM机的帮助下被动锻炼，根据恢复情况在康复医师的指导下逐渐主动活动，术后1、2、3、6、12个月随访复查膝关节正侧位片，根据骨折恢复情况决定负重时间，并评估膝关节功能评分。

1.6 评价指标

记录手术时间、手术切口长度、术中失血量、术后引流量、膝关节内软组织损伤情况、住院时间、下床活动时间、骨折愈合时间及术后并发症的发生情况。术后第1天复查膝关节正侧位片，评估Rasmussen影像学评分，总分18分，分数越高提示复位质量越好。依据美国特种外科医院（hospital for special surgery，HSS）评分[9]评估术后膝关节功能的恢复情况，分别统计两组患者术后1、2、3、6个月膝关节功能评分及术后12个月时膝关节HSS评分优良率。

1.7 统计学方法

数据利用SPSS 25.0软件进行处理分析。利用Shapiro-Wilk检验计量资料是符合正态分布，符合正态分布且具有方差齐性的采用均数±标准差表示，计量资料的组间比较采用两独立样本t检验。计数资料比较采用χ2检验，不满足χ2检验的采用Fisher检验，组间单向有序数据利用Mann-Whitney U秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者术后均获12～18个月（平均15个月）随访，无1例失随访。

2.1 两组患者术前一般资料的比较

两组患者术前一般资料（性别、年龄、患肢侧别、致伤原因、骨折Schatzker分型）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较

2.2 两组患者术中资料及术后引流量的比较

A组手术时间较O组长，切口长度较O组短，术中失血量、术后引流量较O组少，膝关节内软组织损伤者较O组多，两组比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）。具体数据见表2。A组和O组分别有2例和3例需植骨，均植同种异体骨。

表2 A组与O组患者的手术时间、切口长度、术中失血量、术后引流量及软组织损伤情况比较

2.3 两组患者Rasmussen影像学评分、住院时间、下床活动时间和骨折愈合时间比较

两组患者住院时间的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组术后Rasmussen影像学评分较O组高，下床活动时间、骨折愈合时间较O组短，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。具体数据见表3。

表3 A组与O组患者术后Rasmussen影像学评分、住院时间、下床活动时间和骨折愈合时间比较

2.4 两组患者术后并发症的发生情况比较

A组35例患者均达Ⅰ/甲级愈合，无并发症出现。O组有1例患者手术切口脂肪液化，愈合不良，经多次换药后伤口达甲级愈合；1例患者术后伤口浅表感染，出现伤口周围红肿渗液，无全身中毒症状，经多次换药及抗感染治疗后达甲级愈合；2例患者术后出现膝关节僵硬，于康复科行康复治疗后基本恢复正常。术后6个月所有骨折患者均临床愈合。

2.5 两组患者术后膝关节功能HSS评分及术后12个月时膝关节功能HSS评分优良率的比较

A组术后1、2、3、6个月膝关节功能HSS评分均较O组高，差异有统计学意义（P＜0.05），但术后12个月时膝关节功能HSS评分优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具体数据见表4。

表4 A组与O组术后膝关节功能HSS评分及术后12个月时膝关节功能HSS评分优良率的比较

典型病例：患者，男，37岁，因摔伤致左膝胫骨平台骨折入院（SchatzkerⅡ型），行关节镜下复位微创内固定（见图1）。

图1 A.术前膝关节CT提示左膝胫骨外侧平台骨折；B.术前膝关节MRI提示前叉止点撕脱骨折；C.在关节镜辅助下复位骨折联合MIPPO技术微创内固定，术中关节镜下见关节面不平整，骨折移位明显；D.镜下见前叉止点撕脱骨折，分离移位；E.关节镜下见复位后的胫骨平台关节面解剖复位；F.骨折复位后克氏针临时固定后C臂透视见骨折复位满意；G.采用MIPPO技术经皮微创钢板内固定；H.钢板牢固固定后再次C臂透视见骨折位置良好；I.关节镜下利用缝线技术将撕脱的前叉止点骨折块牢固固定；J.术后1个月时膝关节X线片示骨折位置良好，内固定未见异常；K.术后3个月时膝关节X线片

3 讨论

随着现代化的发展、人口老龄化的加剧，胫骨平台骨折在临床上愈益常见。胫骨平台骨折是典型的关节内骨折，其损伤机制复杂，主要是在轴向的压缩应力、侧翻应力及旋转剪切应力的作用下产生的[10]。膝关节是人体重要的负重关节，胫骨平台是膝关节的重要组成部分，胫骨平台毗邻内、外侧副韧带，内、外侧半月板，同时也是十字交叉韧带的附着点，因此胫骨平台骨折常伴有韧带、半月板等软组织的损伤。有研究表明，30%～71%的胫骨平台骨折患者伴有半月板、软骨和韧带等的损伤[11]，此类骨折如果未得到及时正确的治疗，可能会导致膝关节功能障碍、创伤性膝关节炎、膝关节退行性变、膝关节疼痛、膝关节不稳等并发症，严重影响患者的日常生活[12-13]。胫骨平台骨折的治疗目标不仅是复位恢复其关节面的平整性、稳定性及轴线，而且需要尽可能地恢复其附属结构的完整性[5]。近年来，人们对于治疗目标的观念也发生了转变，目前人们不仅追求手术的疗效，而且对于手术的创伤大小、恢复的速度及外观的要求也日益提高。随着医学技术的快速发展，胫骨平台骨折的治疗理念也随之不断更新，目前骨折微创复位固定、术后早期康复锻炼、功能恢复是主要趋势。20世纪80年代，Caspari和Jennings等[14-15]首次报道应用关节镜治疗胫骨平台骨折，他们认为相比于切开复位内固定术而言，关节镜治疗胫骨平台骨折具有创伤小、能够准确评估关节内软组织等优点。目前，国内外大多数学者采用关节镜手术治疗SchatzkerⅠ-Ⅲ型骨折均获得满意的疗效[16-19]。随着器械的发展、理念的改变、技术的进步和经验的积累，关节镜技术已成为治疗胫骨平台骨折的主要方法之一。

胫骨近端皮下软组织较少，如果大范围剥离软组织会加重创伤，影响软组织血供。MIPPO技术为经皮微创钢板内固定技术，使得手术切口更小，软组织剥离最小化，不用剥离骨膜，尽可能保留了骨折端的血供，有利于骨折的愈合，有效地减小了切口感染及骨折不愈合的风险[20-21]。

膝关节镜通过小切口进行手术时无需切开关节囊，联合MIPPO技术微创固定骨折，减小了手术的创伤，契合微创手术的理念。手术过程中冲洗液可保持膝关节内一定的压力，可减少术中出血，但如果长时间、压力过大则有造成小腿骨筋膜室综合征的可能，因此要求术者对膝关节内压力及手术时间有较好的把握。膝关节内流动的冲洗液也可及时带走膝关节内渗血，关节镜的放大性、多角度性及可移动性的特点，使术者具有清晰、广阔的视野，可以清晰地观察骨折的特点及软组织损伤的情况，有效避免了传统手术视野受限及难以准确评估软组织受损情况等缺陷。术中对细小的碎骨、软骨碎屑等物质进行清理，可以防止膝关节内游离体的形成[22]。术中直观、细微地观察关节面的复位情况，能够达到精准复位，有效减少术中透视时间及次数，而且打入螺钉及克氏针时可以观察是否进入关节腔，避免术后发生创伤性关节炎。复位成功后利用MIPPO技术小切口钢板微创固定，软组织损伤小，保留了骨折端的骨膜，使得骨折端具有良好的血供，有助于骨折的愈合，降低了伤口感染坏死的可能[21]。对于受损的软组织的修复，笔者的经验是先复位固定好胫骨平台骨折之后再修复，特别是前交叉止点撕脱骨折的固定，因为骨折没有复位固定时可能会出现建立胫骨骨道困难、髁间嵴骨折块固定失效、复位胫骨平台骨折时导致前交叉韧带力线改变等情况发生，从而影响手术效果。该术式具有一期修复关节内受损软组织的优点，避免二期手术，有利于术后膝关节的快速康复，使膝关节获得良好的功能[23]，符合功能恢复及快速康复的理念。

本研究回顾性分析了76例胫骨平台骨折患者的临床资料，结果显示，A组切口长度、下床活动时间、骨折愈合时间明显短于O组（P＜0.05），A组术中失血量、术后引流量明显少于O组（P＜0.05）。这是由于切开复位钢板内固定治疗胫骨平台骨折需要直接显露骨折端来进行复位，切口较大，需剥离骨膜、切开关节囊及半月板胫骨韧带显露关节面，对软组织损伤较重；然而A组通过闭合复位骨折，在关节镜的清晰视野下骨折复位质量高，无需切开关节囊，MIPPO技术微创固定时，无需显露骨折端，不用剥离骨膜，创伤小、骨折愈合快。A组软组织损伤例数高于O组（P＜0.05），这可能是由于关节镜对于软组织损伤的诊断具有更高的准确性；A组手术时间长于O组（P＜0.05），这主要是由于术中需要处理受损软组织所致。两组患者住院时间无明显差异（P＞0.05）；A组术后膝关节Rasmussen影像学评分高于O组（P＜0.05），表明关节镜联合MIPPO技术的复位及固质量较O组高。A组术后1、2、3、6个月膝关节功能HSS评分明显高于O组（P＜0.05），表明膝关节镜联合MIPPO技术治疗SchatzkerⅠ-Ⅲ型骨折能够缩短恢复时间，有利于患者术后膝关节功能的快速恢复。但两组术后12个月膝关节优良率均较高，差异无统计学意义（P＞0.05），说明两组手术方式均可获得良好的远期疗效。

尽管膝关节镜联合MIPPO技术微创手术具有很多优点，但是也存在一些局限性：①关节镜器械昂贵，增加了患者的住院费用；②操作难度较大，对于术者技术要求较高，学习周期长，需要对关节镜手术技术及开放性手术技术熟练掌握，遇到复杂骨折，关节镜下遇到困难，难以彻底全面处理时仍需及时转开放性手术；③关节镜手术的视野对于关节外的损伤也存在一定的缺陷，难以发现干骺端骨折，对于这类的损伤不宜采用关节镜手术；④关节镜手术需不断地向膝关节内注入生理盐水保持关节腔内压力，使关节腔保持充盈，从而获得良好视野，但一旦关节腔内压力过大，生理盐水会随着骨折端及关节囊破口向外渗出，可能会导致小腿骨筋膜室综合征[24]，因此术中应避免关节腔内压力过大；⑤用关节镜探查关节腔时，可能导致骨折的移位，甚至损伤软组织；⑥基层医院医疗资源匮乏，难以普及。

综上所述，膝关节镜联合MIPPO技术和传统切口复位内固定的方法治疗SchatzkerⅠ-Ⅲ型胫骨平台骨折均有良好的远期临床疗效，但在膝关节镜辅助下联合MIPPO技术治疗胫骨平台骨折可以精准诊断和治疗膝关节内损伤的软组织，具有手术创伤小、视野清晰、骨折复位质量高、骨折愈合快、术后膝关节功能恢复快等优点，有利于患者术后早期快速康复，是治疗SchatzkerⅠ-Ⅲ型胫骨平台骨折的较好方法。本研究也存在不足之处，研究属于回顾性研究，疗效缺乏前瞻性随机对照研究的验证，有其局限性，纳入的病例数较少，随访时间不长，尚需大样本、随访时间长的随机对照研究来验证其临床疗效及治疗安全性。