他克莫司与环孢素A滴眼液对角膜移植术后脂质层厚度的影响

徐晓莉，曹 倩，李 勇，朱贺飞，杨琪瑶，李 兰

(昆明市第一人民医院甘美医院 眼科，云南 昆明 650000)

角膜移植术是治疗角膜盲等角膜病的有效方法[1]，但术后发生的免疫排斥反应会引起手术失败[2]，移植术后抗排斥治疗至关重要。目前，临床上常使用的局部免疫抑制剂有环孢素A(Cyclosporine A，CsA)滴眼液和他克莫司滴眼液，但局部眼液的使用会影响泪膜的稳定性，从而影响植片的功能。脂质层是泪膜的主要成分，具有屈光、润滑眼表等功能[3]，当脂质层的量(脂质层厚度)发生异常时，上述生理功能发生紊乱，将导致泪膜稳定性下降。角膜移植患者泪膜不稳定将会增加上皮型排斥反应的风险，严重时可导致角膜植片上皮持续愈合不良、角膜溃疡、角膜植片失效。为探索不同免疫抑制剂对角膜移植术后泪膜脂质层的影响，选择心脏死亡捐献(Donation after Cardiac Death，DCD)角膜来源穿透性角膜移植术38例患者(38眼)的临床资料，观察应用两种不同免疫抑制剂后泪膜脂质层厚度(lipid layer thickness，LLT)的变化。

1 对象和方法

1.1 一般资料

观察本院眼科自2019年1月-2020年3月因各类角膜病变行DCD来源穿透性角膜移植术的患者38例(38眼)：男23例，女15例。年龄：6～66岁，平均(41.21±16.99)岁；其中环孢素组17例(17眼)：男9例，女8例，年龄8～60岁，平均(40.12±13.81)岁；他克莫司组21例(21眼)：男14例，女7例，年龄6～66岁，平均(42.12±19.49)岁。连续随访6个月。所有病例术前均曾进行详细的常规眼科检查、LipiView眼表面干涉仪、角膜内皮细胞检查、前节光相干断层扫描(Optical coherence tomography，OCT)、眼部B型超声、矫正视力等检查。所有病例均已签署知情同意。

供体来源：符合捐献标准的心脏死亡患者捐献来源角膜(5～48岁之间)，取下放入保存液内，1～6 d内使用；

1.2 方法

1.2.1 手术过程

全麻后消毒铺巾，环钻取植片，粘弹剂保护角膜内皮备用，15°刀穿刺于环钻印11点位穿刺入前房，粘弹剂维持前房，角膜剪沿环钻印剪开角膜，取出病变角膜，10～0线将植片固定于角膜上，间断缝合，粘弹剂分离房角，抗生素眼膏包封，苏醒后送回病房。

1.2.2 术后治疗

全身对症应用激素(地塞米松磷酸钠10 mg)或抗生素静滴3～5 d。常规予左氧氟沙星眼液4次、醋酸泼尼松眼液6次、玻璃酸钠眼液3次、妥布霉素地塞米松眼膏晚1次点眼，1周后加用0.1%环孢素眼液或他克莫司眼液4次，患者若出现高眼压等并发症时对症处理。

每次随访均由有经验的医师及技师进行。共随访6个月，于穿透性角膜移植术后1周、1月、3个月、6个月观察平均泪膜脂质层厚度(LipiView眼表面干涉仪)，记录随访过程中LLT变化。

1.2.3 数据分析

所有数据采用SPSS17.0软件分析，2组间数据比较采用独立样本t检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

角膜移植术前平均脂质层厚度：他克莫司组(87.64±18.60)nm，环孢素组(89.47±19.01)nm，差异无统计学意义(P>0.05)；角膜移植术后1周脂质层厚度，他克莫司组(92.74±18.80)nm，环孢素组(85.57±27.25)nm，差异无统计学意义(P>0.05)，但术后1周开始用免疫抑制眼液，结果不能体现不同免疫抑制剂对脂质层厚度的影响。角膜移植术后1月脂质层厚度，他克莫司组(96.83±6.66)nm，环孢素组(73.71±29.11)nm，差异有统计学意义(P<0.05)。角膜移植术后3月脂质层厚度，他克莫司组(92.29±16.78)nm，环孢素组(94.44±16.7)nm，差异无统计学意义(P>0.05)。角膜移植术后6个月脂质层厚度，他克莫司组(87.44±24.38)nm，环孢素组(98.25±4.95)nm，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 他克莫司组、环孢素组脂质层厚度的对比

图1 他克莫司滴眼液、环孢素滴眼液对脂质层厚度的变化趋势对比

图1结果显示：术前-术后6月他克莫司眼液组的脂质层厚度平均值在87.44～96.83 nm之间，环孢素眼液组患者的脂质层厚度平均值在73.71～98.28 nm之间，他克莫司组总体趋势较平稳，环孢素组变化较大，相对于环孢素眼液，他克莫司眼液对于角膜移植术后患者脂质层厚度更为稳定。

3 讨论

脂质层厚约0.1 μm，可分为非极性分子层(脂质层量)及与水液层接触的极性分子层(脂质层质)[4]，泪膜结构的稳定依靠脂质层内各分子相互作用以减小泪膜张力[5]，其质或量发生变化后，会引起眼表功能异常及紊乱。

本研究中穿透性角膜移植术后早期(1月)时他克莫司组与环孢素A组差异有统计学意义(P=0.003)，提示他克莫司滴眼液对术后早期泪膜稳定性影响较环孢素小。他克莫司有良好的水溶性及脂溶性质，眼部穿透力较强[6]，穿透基质及内皮层后眼部有效药物浓度迅速升高，起效快，减少了全身药物的吸收，对眼组织无刺激性。同时，角膜移植术后的排斥反应他克莫司也有抑制作用，可有效降低手术失败率[7]。疏水性质的CsA，分子量大，角膜穿透力弱[8]，研究发现[9]，1%CsA滴眼后前房检出量仅为1%，少部分约(8%)存于内皮细胞层，角膜上皮及浅基质层残留大部分药物，对眼部刺激性较大。

也有研究认为[10]，他克莫司可使在植片上灌注的CD4阳性(CD4-Positive，CD4+)和CD8阳性(CD8-Positive，CD8+)T淋巴细胞较大程度的降低，抑制多种细胞因子的产生、减少炎症因子的分泌，减少T细胞途径免疫反应的发生；炎症细胞减少的同时，可减轻杯状细胞及结膜上皮细胞的损伤，有效的降低对结膜屏障功能的破坏。动物实验中，他克莫司能有效改善结膜损伤部位、结膜穹窿部位的充血和水肿[11]，对穹窿部上皮细胞增生的抑制作用明显强于CsA[12]。总的来说，他克莫司免疫活性为CsA的10～100倍。(若能)反过来说应为：CsA的免疫强度仅有他克莫司的1/100～1/10[13]，他克莫司早期起效快。

本研究中角膜移植术后3个月及6个月时他克莫司组与环孢素A组脂质层厚度无明显差异，提示长期使用两种抑制剂对脂质层厚度影响相当；考虑到他克莫司药理作用与环孢素A相近，两者均可通过抑制辅助性 T 淋巴细胞分泌细胞因子，抑制细胞毒性T 淋巴细胞的产生，进而抑制 T 淋巴细胞介导的免疫排斥反应[14]；亦有研究显示CsA 用药后3～6个月才可判断疗效[15]，这与本研究及结果类似。

因此，从远期疗效、转归或进展恢复的程度来看，他克莫司滴眼液起效快，对于角膜移植术后脂质层厚度的稳定性优于环孢素眼液。

本研究也存在不足，角膜移植患者术后需联合使用抗生素眼液、糖皮质激素泪眼液、人工泪液，研究中未排外到其他眼液对泪膜功能的影响，有研究显示玻璃酸钠滴眼液联合CsA治疗可显著的降低CsA滴眼液的刺激性[16]；长期大量眼液的局部用药，多种药物对眼表的冲刷作用也会使泪膜稀释，影响泪膜水化黏蛋白对眼表上皮的黏附功能；同时，多种滴眼液中含有非氧化性杀菌剂，有细胞毒性[17]，可损伤上皮细胞，缩短泪膜稳定性。对此，需要更多大样本来分析两种免疫抑制剂长期使用对脂质层厚度的影响。

综上所述，他克莫司滴眼液在穿透性角膜移植术后早期对脂质层厚度影响较CsA小，长期使用与CsA相当。但脂质层厚度的变化仅是影响泪膜功能的一个因素，未来，仍需更进一步的多方面临床研究免疫抑制剂对角膜移植术后患者泪膜功能的影响。