针灸治疗产后抑郁症的临床证据研究

★ 王雪 熊俊 袁婷 杨骏（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院南昌 330006）

产后抑郁症（postpartum depression，PD）多在产褥期内出现，其主要症状为情绪淡漠、易发脾气、对生活缺乏信心等，严重者会出现自杀倾向或者伤害婴儿的行为。流行病学资料显示，广州市5个地区中产褥期抑郁症的发病率为8.04%，可疑产褥期抑郁症的发生率为9.52%［1］，北京市某地区产后抑郁症发病率高达10.60%［2］，陕西地区产后抑郁症的发病率为12.71%［3］。近年来随着社会的发展、生活节奏的加快，其患病率正在逐年上升［4］，越来越受到社会各界关注。临床上治疗该病多选用抗抑郁西药，但由于西药副作用大、不良反应多、靶点单一等问题，且产后妇女进行母乳喂养会影响到孩子，患者依从性较差。因此，复发率也比较高。针灸治疗该病，简便经济、疗效好、副作用少，易于被患者接受，成为治疗该病的一大优势［5］。

当前有关针灸治疗产后抑郁症的临床研究虽然不少，但尚缺乏有效提炼和总结，导致临床医师在选择针灸作为一项治疗方案时缺乏有效的证据支持，同时，患者也需要有可靠的参考信息来决定是否选用针灸作为治疗措施。因此，本研究旨在根据临床实践中所遇到的问题，收集相关的高质量证据，以期能够解决当前所面临的问题。

1 资料和方法

1.1 针灸临床问题

临床实践是临床问题的来源。研究者选取江西中医药大学附属医院针灸科的5名主任医师，采用无诱导正式访谈的方法归纳临床问题。专家的选择必须符合以下条件：有20年以上工作经验，正高职称，首诊过产后抑郁症患者，采用了针灸疗法。经过两轮访谈，选择有代表性的针灸临床问题如下：（1）针灸治疗产后抑郁症本身是否有效；（2）针灸与常规抗抑郁药相比是否有治疗优势，如氟西汀（百优解）；（3）针灸与常见的心理疗法相比是否有治疗优势；（4）不同刺法灸法之间是否存在疗效差异，治疗过程中该如何选择；（5）针灸结合中药或者西药是否能增强疗效或降低副作用？

1.2 临床证据检索

1.2.1 检索来源采用计算机检索，国内有中国生物医学文献数据库、中国知网、维普数据库和万方数据库，包括期刊论文、会议论文和学位论文；国外有PubMed、Embase和CochraneLibrary。

1.2.2 检索策略中文检索词为针灸、针刺、灸、产后抑郁症、产褥期抑郁症、产后忧郁症等。英文 检 索 词 为 Acupuncture、postpartum depression、postnatal depression等。所有检索均截至2019年4月29日。以中国知网为例，具体检索策略如下：

#1 全文=（针灸）或（针刺）或（灸）

#2 篇名=（产后抑郁症）或（产褥期抑郁症）或（产后忧郁症）

#3 全文=（临床）

#4 #1 AND #2 AND #3

#5 主题词=产后抑郁症

#6 主题词=针灸

#7 主题词=临床

#8 #5 AND #6 AND #7

#9 #4 OR #8

1.2.3 纳入标准（1）临床研究，包括一次研究和二次研究；语种为中、英文。（2）受试者的年龄、性别、病例来源不限。有明确的诊断标准。（3）干预措施：如果有对照组，试验组采用针灸疗法（其中针具材料、治疗选穴、实施手法、留针时间及疗程不限）或配合其他方法；对照组不限。其中针灸疗法的具体种类以十三五国家级规划教材《刺法灸法学》［6］为选择标准。如果没有对照组，受试组应以针灸疗法为主。（4）结局指标：汉密尔顿抑郁量表（HAMD）减分率、HAMD评分、爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）、抑郁自评量表（SDS）评分、副作用量表（TESS）评分、不良反应事件发生率等。

1.2.4 排除标准研究对象为其他基础疾病伴随抑郁性神经症、原发性抑郁症等；重复检出或发表的文献；动物实验；其他结局指标的文献；非随机对照试验；病例系列观察。

1.3 证据评价方法

1.3.1 证据质量评价系统评价按照AMSTAR2工具进行方法学质量评价［7］，随机对照试验按照Cochrane风险偏倚工具（ROB tool）［8］进行质量评价。选取2位有循证医学背景的人员，在进行评价前，对2位分别进行培训，2位评价者根据文章中的报告独立进行评价，分别评为“高风险”“不清楚”或“低风险”。若有争议则通过双方讨论或由第三位评价者进行裁决。

1.3.2 证据选择策略选取2位评价者独立筛选文献。筛选文献完成后，2位评价者交叉核对纳入试验的结果，对于不确定有争议的文献则通过双方讨论或由第三位评价者决定其是否纳入。

1.3.3 结局指标统计采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件核实结局指标的统计数据。连续变量采用加权均数差（WMD）或标准化均数差（SMD）；分类变量采用相对危险度（RR），两者效应量均用95%CI表示，P≤0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检索结果

按检索策略和资料收集方法，共查到相关文献472篇。发表语种为中英文，其中有中文文献427篇，英文文献45篇。经阅读文题、摘要、全文后，最终纳入共38篇临床研究。具体文献检索流程见图1。

图1 文献检索流程图

2.2 证据概况

2.2.1 质量评价针灸治疗产后抑郁症有3篇系统评价，35篇随机对照试验。其中3篇系统评价质量偏低，均未进行注册和撰写计划书，其中有一篇未采用Cochrane风险评估工具。3篇均未描述是否是两人筛选和提取数据，未描述纳入研究类型的原因，使得系统评价的结果可靠性较低。35篇随机对照试验中，12篇描述了具体的随机方法，23篇仅写为随机，存在选择偏倚。3篇描述了具体的分配隐藏方法，其余均未描述；有2篇描述了在研究过程中使用盲法；有3篇在随访过程中存在数据丢失，未采用正确的分析方法，被评为高风险；1篇文章存在选择性报告研究结果，为高风险。具体见表2、表3。

表2 采用ROB tool工具对随机对照试验进行证据评价

表3 采用AMSTAR 2对系统评价/meta分析进行质量评价

2.2.2 设计类型38项临床研究，包括3项二次研究，其余均为原始研究。随机对照试验有35项。

2.2.3 研究对象研究对象均为门诊或住院病例。

2.2.4 干预措施除5项为3组间平行对照设计，其余均为两组间平行对照。1项试验采用针刺对照假针刺；5项采用针灸对照西药，其中有1项试验组是耳穴电针，其余均为针刺，对照的西药有氟西汀、文法拉辛缓释片、马普替林等；2项采用针灸对照中药，1项采用头皮针对照基础治疗。针灸疗法之间比较的仅有3项试验，分别为针刺配合隔药盐灸神阙对照针刺、疏肝调神针刺对照常规针刺、脏时五音相调法针刺对照常规针刺；针灸配合西药的有3项，分别是穴位贴敷配合帕罗西汀对照帕罗西汀、电针配合帕罗西汀对照帕罗西汀、电针配合米氮平对照米氮平；针灸配合中药对照中药的有2项；针灸对照心理干预的有2项；针灸配合心理干预的有2项，分别为穴位按摩配合心理干预对照心理干预、针刺加心理干预对照心理干预。针灸结合其它疗法的有17项，分别为针刺+中药+心理干预、电针+重复经颅磁刺激、针刺+中药、耳穴+综合护理、针刺+头部透穴、针刺+心理治疗、穴位埋线+心理治疗、隔物灸+心理治疗。

2.3 证据信息

2.3.1 针灸治疗产后抑郁症本身是否有效目前有3项［9-11］采用系统评价，1项［14］采用电针对照无创性假针刺，1项［15］为头皮针对照基础治疗来验证针灸治疗产后抑郁症的有效性。1项［9］证据显示针灸治疗产后抑郁症是有效的，具体证据信息显示：有效率治疗组与对照组疗效差异有统计学意义［OR=3.15，95%CI（2.19，4.55），P＜0.05］。EPDS结果显示治疗组与对照组之间差异有统计学意义［WMD=-0.53，95%CI（-0.92，-0.03），P＜0.05］。可见针灸在EPDS、有效率方面均有疗效。

2.3.2 针灸与抗抑郁药物（如氟西汀）相比是否有治疗优势目前有5项［19,21,24,27,29］采用针灸对照西药；2项［12,39］采用针灸对照中药。以下根据抗抑郁药的不同分别叙述相应的高级别证据。

1项［27］证据显示：针刺可能优于氟西汀。具体证据信息如下：完成的一项样本量为52的随机对照试验，描述使用随机数字表，未采用盲法，分为两组：试验组（n=26）选用穴位百会、四神聪、内关、合谷、太冲、三阴交、足三里等；对照组（n=26）口服盐酸氟西汀。6周后，HAMD评分比较差异无统计学意义［WMD=-0.04，95%CI（-1.57，1.49），其中P=0.96］。

1项［24］证据显示：耳穴电针可能优于盐酸文拉法辛缓释片。具体证据信息如下：张伟范等完成的一项样本量为125的随机对照试验，分为3组，仅选用其中两组：试验组（n=43）取耳穴肝、心、神门、内分泌、皮质下、交感；对照组（n=43）口服盐酸文拉法辛缓释片。HAMD有效率比较差异有统计学意义［WMD=1.17，95%CI（1.00，1.37），其中P=0.05］。

1项［29］证据显示：针刺可能优于马普替林。具体证据信息如下：陈洪琳完成的一项样本量为44的随机对照试验，仅描述随机，报告病例失访数，分为两组：试验组（n=22）采用针刺穴位百会、心俞、巨阙、肝俞、期门、脾俞、章门；对照组（n=22）口服马普替林，75 mg/次，1次/d。于1、2、4周测量结局。4周后，总有效率（HAMD减分率）比较无统计学意义［RR=1.01，95%CI（0.82，1.23），P=0.96］；1、2、4周HAMD评分比较差异均有统计学意义［WMD=1.59，95%CI（1.31，1.87），其中P＜0.000 1；WMD=-2.44，95%CI（-2.73，-2.15），P＜0.000 1；WMD=-2.77，95%CI（-3.05，-2.49），P＜0.000 1］。

2.3.3 针灸与常见的心理疗法相比是否有治疗优势目前有3项［18,20,22］证据对照组为心理干预，其中2项［18,22］试验组为针刺；1项［20］试验组为穴位按摩配合心理干预；1项［22］试验组为针刺配合心理干预。以下根据试验组的不同，报告最高级别证据。

1项［18］证据显示：针刺可能优于心理治疗。具体证据信息如下：张凯宇完成的一项样本量为60的随机对照试验，采用随机数字表法，分为两组。试验组（n=30）主穴：百会、情感区、内关、神口、安眠、足三里；对照组（n=30）心理治疗，每周4次，每次60 min，共4周。于4周测量结局。两组间4周后EPDS评分、SAS评分、SDS评分比较差异均有统计学意义，分别为［WMD=-1.96，95%CI（-3.33，-0.59），其中P=0.005；WMD=-5.83，95%CI（-10.80，-0.86），其 中P=0.02；WMD=-7.03，95%CI（-12.14，-1.92），其中P=0.007］。

1项［20］证据表明穴位按摩配合心理治疗优于单用心理治疗。具体证据信息如下：施红军完成的一项样本量为80的随机对照试验，分为两组：试验组（n=40）在心理治疗的基础上，加揉四关穴。对照组（n=40）采用心理治疗。心理干预：（1）产后健康教育；（2）产妇家庭团体的互动活动；（3）进行单独的心理辅导，倾听患者负性情绪，采用相关专业知识对患者进行疏导。于3周测量结局。两组间3周HAMD评分比较差异有统计学意义［WMD=-5.10，95%CI（-6.85，-3.35），P＜0.000 01］。

2.3.4 不同刺法灸法之间是否存在疗效差异，治疗过程中该如何选择不同刺法灸法之间的比较有3项［19,41,43］，分别为针刺加隔药盐灸神阙对比针刺、疏肝调神针刺对比常规针刺、脏时五音相调法针刺对比常规针刺。表4证据显示，脏时五音相调法针刺与常规针刺相比，具有疗效优势，效果较好。

表4 不同刺灸法之间的比较

2.3.5 针灸结合中药或西药是否能增强疗效或降低副作用针灸配合西药的有3项［16,26,28］，分别是穴位贴敷配合帕罗西汀对照帕罗西汀、电针配合帕罗西汀对照帕罗西汀、电针配合米氮平对照米氮平。针灸配合中药对照中药的有2项［12,25］。表5证据显示，穴位贴敷结合帕罗西汀疗效优于单用帕罗西汀。

表5 针灸结合中药或西药与中药或西药的比较

3 结论

产后抑郁症多在产后出现，患者多为产后妇女。其影响因素有很多，一项调查显示，产后抑郁症的影响因素有社会心理学因素和产科因素等［47-48］。该病的治疗目前没有特异性药物，多为抗抑郁一线药物，如选择性5-HT再摄取抑制剂, 包括帕罗西汀、氟西汀和盐酸舍曲林等。但这些药物都存在不同程度的副作用，有的药物会出现撤药反应或者造成胎儿出生缺陷，对于产妇这种特殊人群，需要进行严格监护［49-50］。针灸治疗该病不良反应少、安全性高、复发率低、远期疗效较好。纳入的3篇系统评价/Meta分析表明，针灸可以提高有效率，降低抑郁评分，说明针灸的有效性。相对常规抗抑郁药，如氟西汀、盐酸文拉法辛缓释片、马普替林等，可以降低HAMD评分，提高有效率；针灸与心理干预相比有一定的疗效优势，可以降低患者的SAS、SDS评分，提高患者的治愈率；不同刺法灸法之间的比较临床证据较单一，针刺联合其它针灸方式的临床证据较少，仅有2项证据为针刺不同方法之间的比较，1项证据为针刺加灸与针刺之间的对比，表明有疗效差异；针灸结合中药或西药表明，针灸结合西药与单纯西药相比，如穴位敷贴结合帕罗西汀、电针配合帕罗西汀、电针配合米氮平等，穴位敷贴结合帕罗西汀与帕罗西汀相比，8周才表明穴位贴敷结合帕罗西汀HAMD评分优于帕罗西汀，可以看出具有远期疗效。综上所述，针灸治疗产后抑郁症是有效的，在临床上值得推广。

本研究中，纳入的文献仅有38篇，文献偏倚程度较低，不同疗法之间高质量的文献更少。多数研究设计不严谨，仅描述随机，对分配隐藏、盲法均未描述，研究设计实施的过程描述简单，使得在用ROB tool工具进行评价时没有可靠的依据，纳入的文献质量偏低。部分文献结果数据不完整，选择性报告研究结果，可能出现一些假阳性结果，一定程度上削弱了结果的可比性和结论的可靠性。纳入的3篇系统评价，质量偏低，同质性较低，使得结果可靠性不高。且均为报告具体的检索策略，未报告潜在的利益冲突和基金来源，只有1篇评估了发表偏倚。建议在今后对针灸治疗产后抑郁症的研究作系统评价时，尽可能的减少临床异质性，在遇到统计学异质性时，应分析异质性的来源或进行亚组分析；在做随机对照试验时，需正确使用随机抽样、分配隐藏、盲法、定期随访等方法，正确报告研究结果；同时也希望能够开展多中心、大样本的随机对照试验，以便为临床推广应用提供更强有力的证据。

循证医学就是通过不断地查找证据，从而将当前可得的最佳证据应用于临床［51］，但是目前还缺乏很好总结提炼有关针灸治疗产后抑郁症的临床证据。通过此次研究，运用循证医学的方法提炼国内外有关针灸治疗产后抑郁症的证据，针对针灸在临床工作中遇到的一些问题，经过证据整合，希望给针灸临床工作者提供指导，最终以最有效的循证证据指导针灸在临床中正确应用。