益肾泄浊通络方对慢性肾脏病的心血管保护作用的临床研究

李燕妮，侯 栋，王 莹，杨 琳，宁小菊

慢性肾脏病(CKD)最常见的并发症是心血管疾病(CVD)[1]，CVD危险因素包括高同型半胱氨酸血症、慢性贫血状态、脂质代谢紊乱、钙磷代谢紊乱及甲状旁腺激素分泌异常等[2]，积极控制以上危险因素对降低CVD的发生率和死亡率意义重大。近年来发现中医药在防治CKD患者的心血管并发症方面有着较好的应用前景，本研究运用益肾泄浊通络方探讨其对CKD患者心血管保护作用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2019年6月至2020 年12月于本院肾病科就诊的慢性肾脏病患者共计71例作为研究对象，分为治疗组36人和对照组35人。治疗组男19例，女17例；年龄28～88岁，平均年龄(58.4±15.1)岁，病程1～17年，平均病程(7.03±3.39)年。对照组患者男18例，女17例；年龄30～80岁，平均(59.5±13.9)岁，病程1～20年，平均(8.2±4.58)年。2组患者临床基本资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究由院内伦理委员会批准，患者知情并签署知情同意书。

1.2 诊断与纳入标准： ①西医诊断标准参照K/DOQI指南中慢性肾脏病诊断标准制定。②中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则》[3]中慢性肾衰竭中医证候诊断标准制定。肾虚湿瘀证见腰膝酸软、倦怠乏力、胸闷气短、水肿、纳呆、脘腹胀满、恶心呕吐、肢体困重、肢体麻木、寐差，舌质淡暗或有瘀点、瘀斑，脉细涩。③资料完整，患者高血压、酸中毒、感染及电解质紊乱等得到有效控制[3]。④未进行肾脏替代治疗。

1.3 排除标准： ①合并有心、肝、免疫系统、肿瘤等严重原发性疾病；②合并有严重代谢性酸中毒(C02CP<15 mmol/L)、高钾血症，严重感染的患者；③入组前6个月内有心肌梗死或脑血管事件[3]；④对已知实验方剂中药组成成分过敏者；⑤已进行肾脏替代治疗。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组： 优质低蛋白饮食(0.4～0.8 g/kg)，降压，抗感染，纠正电解质紊乱，纠正贫血及钙磷代谢紊乱。合并高血压者予口服硝苯地平控释片(规格：30 mg，批号：国药准字J20140069)，30 mg/次，1次/d。合并严重水肿者予口服氢氯噻嗪片(规格：25 mg，批号：国药准字J12020166)，25 mg/次，1次/d。

1.4.2 治疗组：在与对照组西医治疗方案相同的基础上同时联用益肾泄浊通络方口服。药物组成：生黄芪30 g、熟地黄30 g、山茱萸20 g、山药30 g、柴胡10 g、黄芩10 g、丹参30 g、蝉蜕10 g、僵蚕10 g、石菖蒲6 g、远志10 g、茯苓15 g、酒大黄6 g(后下)。用法用量：水煎服，每日1剂，共计400 mL，分两次，每次200 mL，早晚各1次，疗程共计12周。本次研究所需中药饮片购自宁夏明德中药饮片有限责任公司，由宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院煎药室统一加工。

1.5 观察指标： ①治疗前后Scr、BUN、Ccr、TG、TC、LDL、血磷、血钙水平。②治疗前后中医症状积分：主要症状为腰膝酸软、倦怠乏力、胸闷气短、脘腹胀满、寐差，按无、轻、中、重程度划分为四个等级，分别记为0、1、2、3分。③安全性指标：血常规、ALT、AST、心电图。疗效评价：参照《中药新药临床研究指导原则》中慢性肾衰竭的疗效判定标准进行评定[3]。症状积分=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%，总有效率=(显效例数+有效例数+稳定例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后Scr、BUN、Ccr水平比较:治疗前，2组患者Scr、BUN、Ccr相比较，差异无统计学意义(P>0.05);治疗后，2组患者Scr、BUN均较治疗前降低，Ccr较治疗前升高，且治疗组均优于对照组(P<0.05),见表1。

表1 2组患者治疗前后Scr、BUN、Ccr水平比较

2.2 2组患者治疗前后血脂、血磷、血钙含量比较:治疗前，2组患者TG、TC及LDL相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，对照组患者TG、TC、LDL均轻度升高，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组患者TG、TC、LDL均降低，其中TC、LDL下降低于对照组(P<0.05)。治疗前2组患者血磷、血钙相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后对照组患者血磷、血钙比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗组患者血磷下降，低于对照组(P<0.05)；治疗组患者血钙升高，与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者治疗前后血脂、血磷、血钙含量比较

2.3 2组患者治疗前后中医症状积分变化情况:治疗前2组患者中医症状积分结果差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后治疗组患者在腰膝酸酸、倦怠乏力、胸闷气短、脘腹胀满、寐差等方面的中医症状积分显著降低，均优于对照组(P<0.05)，见表3。

2.4 2组患者临床疗效评价:经益肾泄浊通络方治疗，治疗组临床总有效率为94.44%，显著优于对照组的62.86%(χ2=19.31，P<0.05)，说明治疗组的干预方案更好，见表4。

表3 2组患者治疗前后中医症状积分比较(分，

表4 2组患者临床治疗效果比较[n(%)]

3 讨论

CKD患者绝大多数在发展至终末期肾病之前即死于CVD[1]。现代医学对本病的治疗主要为治疗原发病与合并症，延缓疾病进展，减少心血管疾患危险因素，但观察其远期疗效并不满意，与之相比祖国医学在治疗本病方面颇有建树。中医认为肾元为先天之本，肾精虚损则不能与心血互相化生，血不养心，心神失养；肾元不足，气血失养，津液不化，聚而为痰、瘀、湿诸邪，心脉痹阻，从而导致心血管并发症的发生[4]。心肾并治是提高CVD疗效的关键。本研究所用“益肾泄浊通络方”以中医升降理论为基础，遵循“浊阴出下窍”的原则，通过扶正固本、调节气机升降，使机体清升浊降的生理功能得以恢复。药方中药物组成为生黄芪、熟地黄、山茱萸、山药、柴胡、黄芩、丹参、蝉蜕、僵蚕、石菖蒲、远志、茯苓、酒大黄。黄芪补益脾肾，以后天充养先天，尤以大剂量生黄芪补气之力更佳；熟地黄味甘，性温，滋阴补肾，填精益髓；山茱萸补益肝肾涩精；山药补脾固精，三药相配，补益肝脾肾，配伍黄芪，气血阴阳同补。丹参归心经活血化瘀，配伍黄芪，益气与活血并用，血助气运，气血通调。僵蚕味辛苦气薄，蝉蜕味咸且甘，为清虚之品，二药相合，宣阳中之清阳；大黄味苦性寒，荡积行瘀，降阴中之浊阴，三药配伍，阳升阴降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣；同时大黄与丹参相配，增强活血化瘀之功。柴胡味辛，轻清升发，黄芩性寒，苦泄下气，二药一升一降，配伍调畅全身气机；远志通于肾交于心，石菖蒲开窍启闭宁神，二药伍用，醒神益智；茯苓健脾利水。纵观全方，补益而不敛邪，祛邪而不伤正，升降浮沉共用，以达升清降浊、补气益肾、活血化瘀通络之功效。

现代药理研究发现，黄芪除了免疫调节、抗纤维化、调节内皮素、改善血小板功能和肾功能之外，还具有良好的抗动脉粥样硬化(AS)作用[5]。熟地黄含有的地黄总苷可明显降低人无翅型MMTV整合位点家族成员4、β链蛋白、转化生长因子-β1表达，保护肾小球系膜细胞[6]。山茱萸中的山茱萸新苷I通过干预Wnt/β-catenin信号通路，调节骨代谢[7]。山药的主要生物活性成分山药多糖通过上调成纤维细胞生长因子9蛋白表达对缺氧/复氧损伤的心肌细胞发挥保护作用[8]。丹参具有活血化瘀的作用，其中丹参酮ⅡA通过下调THP-1巨噬细胞中mi R-33的表达来抑制ox-LDL诱导的促炎细胞因子的分泌，从而发挥其抗AS作用[9]。大量研究表明柴胡可通过多条信号通路发挥其治疗AS的作用[10]。茯苓中茯苓新酸ZM和茯苓新酸ZP可以减轻肾脏纤维化[11]。大黄的有效成分大黄鞣质可以改善体含氮废物的代谢，大黄蒽醌和大黄酸蒽醌葡萄糖苷能延缓肾小球硬化和肾间质纤维化的进展，保护肾功能[12]。石菖蒲中β-细辛醚成分可有效降低AS大鼠的血脂水平，减少内皮素，缓解心肌组织破坏，保护心血管[13]。

本研究入组患者经益肾泄浊通络方治疗12周，治疗组患者临床总有效率达到94.44%，显著高于对照组(62.86%)。在肾功能改善方面，治疗组患者治疗后Scr、BUN较治疗前显著下降，Ccr较治疗前显著升高，且均优于对照组(P<0.05)。治疗组患者腰膝酸软、倦怠乏力、胸闷气短、脘腹胀满、寐差等方面的中医症状积分、TC、LDL、血磷均较治疗前下降，且低于对照组(P<0.05)。观察结果证实，益肾泄浊通络方能够有效缓解甚至消除慢性肾脏病患者中医证候，改善肾功能相关指标水平，延缓肾功能进展。

本研究结果提示,益肾泄浊通络方可明显降低CKD患者TC、LDL及血磷水平，考虑该方药对CKD患者心血管保护的作用机制可能与降低TC、LDL及降低血磷、调整钙磷代谢有关，其具体机制尚待进一步研究。