骨盆内置固定架技术治疗骨盆骨折的疗效及影响因素分析

2022-06-17仝晓博郑永红罗耀超

创伤外科杂志 2022年6期

仝晓博，郑永红，罗耀超

安阳地区医院骨二科，河南安阳，455000

骨盆骨折是一种严重创伤，占骨折总数的1%～3%，多由高能创伤所致，半数以上伴有合并疾病或多发伤，致残率高达50%～60%[1]。低能创伤所导致的骨盆骨折多为稳定性骨折，一般接受非手术治疗，而高能外力所造成的骨折多为不稳定骨折，需行手术治疗[2]。内固定是治疗不稳定骨盆骨折的主要选择，骨盆内置固定架技术是内固定方式之一，其优势在于可实现骨盆骨折解剖复位及坚强固定，且生物力学稳定，对患者生活影响较小[3]。近年来，随着内固定技术长足发展，骨盆内置固定架技术治疗骨盆骨折手术疗效获得较大提升，但仍有部分患者手术疗效不佳，探讨影响手术疗效相关因素是提高手术疗效的关键[4]。本研究前瞻性分析2019年2月—2021年2月安阳地区医院骨二科收治骨盆骨折患者84例，探讨骨盆内置固定架技术治疗骨盆骨折的疗效及其影响因素。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄26～75岁；(2)接受骨盆内置固定架技术治疗；(3)Tile’s B、C型不稳定骨盆骨折。排除标准：(1)合并严重心、肝、肾功能障碍；(2)Tile’s A型稳定骨盆骨折；(3)陈旧性骨折，复位困难；(4)手术禁忌；(5)合并恶性肿瘤；(6)妊娠、哺乳期；(7)治疗依从性较差。

本组骨盆骨折患者84例，男性45例，女性39例；年龄26～75岁，平均48.6岁；道路交通伤67例，高处坠落伤11例，挤压伤6例；Tile’s分型：B型46例、C型38例。本研究经笔者医院医学伦理委员会批准(2019-00165)，患者及家属均签署知情同意书。

2 治疗方法

患者均采用骨盆内置固定架技术治疗：常规全麻，消毒铺巾，沿腹股沟向髂前上棘内下端约2cm处左、右各作3cm长切口，钝性逐层分离、显露软组织；分离阔筋膜和缝匠肌间的骼前下棘，分别沿髂前下棘向近端、内侧20°～30°用1号锥于偏外侧开口，2号锥钻入60mm，探针反复探测确保未穿出髂骨板；测深攻丝，置入长度适合的脊柱后路内固定系统固定螺丝，术中于髂骨斜位透视下明确进钉方向、深度，于闭孔斜位透视下确保螺钉置入髂后下棘骨性通道中，保证螺钉尾帽接孔离骨板距离>1.5cm。采用长60、70mm，直径6.5、7.5mm万向螺钉和直径5、6mm连接杆，沿连接杆标记线向外侧充分弯折，弧度较仰卧位腹侧弧度稍大即可。双侧螺钉近端部适当过度折弯，以扩大股神经血管束通道，术中复位最后固定前需反复探查确保螺钉尾帽和连接杆下端无明显卡压，预留2～3mm间隙，最后完善透视后评估。术中采用撑开器复位时，明确连接杆长度，截断后采用骨挫将断端充分磨平，两侧连接杆的外留长度需尽量短。固定螺帽至断尾，充分冲洗后逐层缝合。

术后早期功能锻炼：Tile’s B型骨折患者术后1d鼓励其完全负重下地活动，Tile’s C型骨折患者视后环固定情况，等前环形成部分骨痂后逐渐开始负重。正常情况下，术后1d便可屈髋、翻身，术后2～3d起坐床上活动，术后1～2周视患者恢复情况，使用助行器下地活动，术后4～8周起逐渐扶拐下地活动，7～13周开始完全负重活动。

3 观察指标

术后随访6～8个月，平均5.0个月。末次随访时采用Majeed功能评分[5]评估患者临床疗效：总分100分，优：>85分、良：70～84分、可：55～69分、差：<55分。将疗效为优、良患者纳入疗效优良组，疗效为可、差患者纳入疗效不佳组。

收集所有患者性别、年龄、体质量指数(BMI)、骨折原因、Tile’s分型、内固定前复位程度、骨折移位程度、术前神经损伤情况、合并髋臼骨折情况、骨密度T值、手术时机、术后并发症、术后规律康复治疗、术后负重时间等资料，评估以上因素对骨盆内置固定架技术治疗骨盆骨折疗效的影响。

4 统计学分析

应用SPSS 22.0统计软件进行分析。计数资料以n(%)表示，组间比较行χ2检验；临床疗效影响因素采用单因素分析，多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

末次随访时，Majeed功能评分：优41例、良30例、可12例、差1例，优良率为85%。

单因素分析结果显示，手术时机、Tile’s 分型、内固定前复位程度、骨折移位程度、术前神经损伤情况、合并髋臼骨折情况、术后并发症情况、术后规律康复治疗可能为骨盆内置固定架技术治疗骨盆骨折疗效的影响因素(P<0.05)。性别、年龄、BMI、骨折原因、骨密度T值、术后负重时间等与骨盆内置固定架技术治疗骨盆骨折疗效无关(P>0.05)，见表1。

表1 临床疗效单因素分析[n(%)]

以“临床疗效”为因变量，将单因素分析中有统计学意义(P<0.05)影响因素纳入多因素Logistic回归分析模型，赋值情况见表2。

表2 变量赋值表

多因素Logistic回归分析结果显示，手术时机≥2周、Tile’s C型、内固定前复位程度可、差、骨折移位程度>4mm、术后无规律康复治疗为骨盆内置固定架技术治疗骨盆骨折疗效独立危险因素(P<0.05)，术前未合并神经损伤、术后无并发症为骨盆内置固定架技术治疗骨盆骨折疗效的独立保护因素(P<0.05)，而术前合并髋臼骨折对骨盆内置固定架技术治疗骨盆骨折疗效无影响(P>0.05)，见表3。典型病例见图1、2。

图1 患者女性，58岁，高处坠落伤，Tile’s 分型B型，行右侧骶髂关节钢板固定，前环骨盆内置固定架固定。a.术前骨盆正位X线片(外院)；b.术后骨盆正位X线片

表3 临床疗效多因素Logistic回归分析

讨论

内置固定架技术系外固定支架改良而来，其目的在于微创固定、便于护理、消除患者生活障碍[6]。相比外固定支架，内置固定架技术优势在于[7-8]：(1)可减少内固定力臂长度，使得固定强度提升，生物力学稳定性明显增强；(2)固定确切，可最终固定，螺钉走行区域骨板厚度较厚，骨质致密，固定不易穿出骨板，操作风险低；(3)位于皮下，不影响患者正常生活，术后短期便可下地活动，缩短康复进程；(4)对于外固定支架难以应用于肥胖患者仍适用，且对皮肤刺激感较轻。

本研究结果表明，末次随访时，Majeed功能评分为优、良者有71例，优良率达85%，略低于以往研究，分析可能和本研究所纳入样本量较少有关。尽管骨盆内置固定架技术治疗骨盆骨折优良率达84.52%，但仍有部分患者疗效不佳，分析骨盆骨折患者疗效不佳的危险因素，并加强相关因素干预对提高手术疗效具有积极意义[9]。本研究结果表明，手术时机、Tile’s分型、内固定前复位程度、骨折移位程度、术前神经损伤、术后并发症、术后规律康复治疗为骨盆内置固定架技术治疗骨盆骨折疗效的影响因素。分析如下：(1)手术时机：大多数研究表明，手术时机选择不当会影响手术疗效，一般认为伤后2周内进行手术最佳，此时骨折移位已部分或全部恢复，能行坚强内固定，且利于术后规律康复治疗。(2)Tile’s分型：研究显示，Tile’s分型能评估骨盆骨折患者预后，是结合骨折受伤机制和创伤病理特点的综合评估系统，既可直接反映骨盆骨折状况，又可间接反映骨盆骶髂关节韧带的损伤状况。本研究中Tile’s分型为B型患者疗效明显优于C型患者，B型骨折患者多为旋转不稳定，后方及盆底结构完整，复位难度相对较低，而C型骨折患者旋转及纵向均不稳定，复位难度相对较高，因而Tile’s分型为影响骨盆内置固定架技术治疗骨盆骨折疗效的因素之一。因此，Tile’s分型明确诊断尤为重要，可利用CT三维重建对其进行诊断，对提高手术疗效具有一定指导意义[10-11]。(3)内固定前复位程度：研究表明，内固定前复位程度与患者术后康复密切相关，复位程度不佳时会出现下肢不等长、创伤后关节炎等情况，影响患者术后疗效。(4)骨折移位程度：既往研究认为，大部分骨盆骨折患者术后虽实现骨折解剖复位或是接近解剖复位，但仍存在骨折移位现象，一般认为骨折移位<10mm可以接受，若是将骨折移位控制在4mm以内就更令人满意。骨折移位程度越低往往代表着疗效相对更好。(5)术前神经损伤：骶神经丛损伤是骨盆骨折常见并发症，术前合并神经损伤极大部分是因为挤压伤、牵拉伤所致，受伤时对神经损伤决定其损伤性质，内固定无法完全逆转，因此术前合并神经损伤患者疗效较差。(6)术后并发症：术后感染、深静脉血栓、神经损伤等为内置固定架技术治疗骨盆骨折常见术后并发症，尤其是下肢深静脉血栓，会延长患者术后卧床时间，无法进行早期功能锻炼，影响患者术后康复。本研究中无术后并发症患者疗效明显优于有术后并发症患者，因而建议积极预防并治疗术后并发症以提升手术疗效[12]。(7)术后规律康复治疗：术后康复治疗主要是指功能锻炼。研究表明，骨盆骨折患者经功能锻炼后，血液循环及骨折愈合均增快，长期并发症减少。但患者过早进行术后功能锻炼会使骶髂关节二次分离，影响内固定稳定性；过晚进行术后功能锻炼则会导致髋关节粘连、髋关节异位骨化等情况。本研究中进行术后规律康复治疗患者疗效优于未规律康复治疗患者，因而建议患者在医师指导下进行规律康复治疗，由被动运动逐渐过渡至主动运动，且根据骨折愈合状况拟定功能锻炼强度及时间[13-14]。