直接上方入路与外侧入路行全髋关节置换术的临床疗效比较

张志昌，王国伟，徐海斌，杨 挺，黄媛霞

1.新乡医学院第一附属医院骨外科一病区,河南 新乡 453100;2.浙江中医药大学附属江南医院放射科,杭州 311201

全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)是用假体代替已损坏的股骨头和髋臼以恢复髋关节的活动和负重功能的最常见、最有效的治疗手段，THA可有效恢复创伤骨折患者的髋关节功能[1]。后外侧入路、外侧(Hardinge)入路、前外侧入路、直接前入路等是THA手术常使用的入路[2]。而Hardinge入路仍是较为常用的手术入路，Hardinge入路切口以股骨大粗隆为中心，劈开阔筋膜张肌，从止点切断部分臀中肌，由股骨粗隆前方进入前方关节囊，能减轻后方关节囊、外旋肌等重要结构损伤[3]，还能原位修补阔筋膜张肌和臀中肌，较好地保护了髋关节周围软组织，但术中损伤臀中肌、臀上皮神经以及周围皮肤软组织过度牵拉等是Hardinge入路最大缺陷[4]。直接上方入路(direct superior approach，DSA)是近年微创入路改进的一种新入路[5]，需要专门的器械来保护阔筋膜张肌、臀中肌并轻松到达股骨颈，它保留了阔筋膜张肌、臀中肌和梨状肌，可减少医源性关节周围软组织尤其是对臀中肌和阔筋膜张肌的损伤，具有损伤小、软组织稳定性好的优点，在减少术后疼痛的同时也降低了脱位的风险，近期临床疗效良好；但DSA也存在显露范围、视野和操作空间小，影响假体安放角度的判断和控制等不足[6]。目前尚缺乏两种入路行THA的疗效比较的研究数据支持。本研究回顾性分析2018年1月—2020年10月新乡医学院第一附属医院骨外科行THA患者112例，比较两种入路行THA的临床效果，以期为选择合适THA入路提供一定临床参考。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)因股骨头坏死、股骨颈骨折和骨关节炎等导致的髋关节病变需初次行单侧THA；(3)髋关节解剖结构无严重畸形；(4)无严重全身疾病及手术禁忌证；(5)体质量指数(BMI)<30kg/m2。排除标准：(1)既往髋部手术史；(2)严重骨质疏松；(3)不接受Hardinge入路或DSA者。

本组行THA患者112例，其中男性58例，女性54例;年龄35～78岁，平均64.2岁。股骨头坏死60例，股骨颈骨折32例，骨关节炎20例，根据采用手术入路不同分为DSA组(48例)与Hardinge组(64例)。患者手术均由同一经验丰富且在同一学习曲线内的高年资医师完成。两组患者一般资料如性别、年龄、BMI、术前麻醉ASA分级、病因、侧别、术前Harris评分和视觉模拟评分(VAS)比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。该研究方案经笔者医院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

2 手术方法

患者均行气管插管全身麻醉下手术，采用史赛公司Accolade 股骨柄和 Trident 髋臼假体。

DSA组：患者取侧卧位，从大粗隆中后1/3交界处往后上方45°延伸，切一长8～10cm切口。依次切开皮肤、皮下组织，钝性分离臀大肌，避免损伤外侧髂胫束，在股骨侧沿止点切断联合肌腱，保留梨状肌，顺着臀小肌后缘切开后关节囊。脱位股骨头，截断股骨颈并取出股骨头。于髋臼前后放置专用拉钩，显露髋臼，松解周围软组织，切除盂唇，髋臼锉打磨髋臼至骨质均匀渗血，前倾15°～25°、外展40°安装臼杯及内衬。患髋内旋40°，内收40°，屈曲40°，并将大腿推向近端，充分显露股骨近端，扩髓后依次安置股骨假体柄、股骨头试模。最后髋关节复位，测试活动度和稳定性，比较双下肢长度差异(lower leg discrepancy，LLD)，满意后置入股骨头假体并复位。仔细止血，清点器械、敷料无误，冲洗伤口后缝合，逐层关闭切口。

Hardinge组：患者取侧卧位，沿股骨大粗隆向近端行倒J形切口，依次切开皮肤、皮下，劈开阔筋膜张肌，沿止点处切断部分臀中肌，切开前方关节囊并松解周围组织，显露并脱位股骨头，沿转子间线于小转子上1.5cm处截骨，取出股骨头。切除髋臼周围盂唇，用髋臼锉打磨髋臼至骨质均匀渗血。前倾15°～25°、外展40°安装臼杯及内衬。患髋内收外旋，患肢呈4字，充分显露股骨近端，其余步骤同DSA入路，彻底止血，清点无误后逐层关闭伤口。关节腔注射氨甲环酸1g并暂时夹闭，无菌敷料包扎。

两组患者术前30min静脉应用头孢呋辛钠1.5g预防感染，术后72h内静脉给予帕瑞昔布钠镇痛，之后口服塞来昔布200mg，2次/d，持续1～2周。术后常规给予口服利伐沙班10mg/d 5周预防血栓。两组患者麻醉清醒后即行踝关节、膝关节屈伸，髋外展运动，次日可开始助行器下床活动，术后4～7d出院并遵从循序渐进、耐受安全的原则进行康复训练。

3 观察指标

(1)围术期指标：记录两组患者手术时间、切口长度，术中失血量(=术前血容量×术前术后红细胞比容差)、隐性失血量(=失血总量-显性出血)、起始下地时间、住院时间、手术并发症发生情况等；(2)术后3、6、12个月髋关节Harris评分[7]：包括疼痛、功能、畸形、活动范围四个方面，共100分，得分越高，髋关节的功能恢复越好，>90分优良，80～90分较好，70～79分尚可，<70分为差；(3)术后1、3d VAS[8]：根据患者主观感觉打分，分值0～10分，分值越高，疼痛越重，0分表示无疼痛感；1～3分有轻微的疼痛；4～6分疼痛较为明显；7～10分疼痛非常剧烈，难以忍受。

术后12个月通过图像存储与传输系统(picture archiving and communication system，PACS)测量术后LLD[9]，复查假体位置，双下肢静脉超声检查，评估是否有深静脉血栓形成。依据梁金龙等[10]方法测量髋臼假体外展角、前倾角等影像学指标。

4 统计学分析

结 果

两组患者均获得随访，随访时间12～25个月，平均16.1个月。术后次日X线片检查假体植入情况，并分别于术后3、6、12个月门诊随访。两组患者均顺利手术，无转其他术式者。与Hardinge组，比较DSA组的切口长度更短，起始下地时间更早，住院时间更短，术后并发症发生率也更低，但手术时间更长(P<0.05)。两组患者术中失血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。围术期均无术后输血、无隐性失血、无严重感染、无致命性血栓及死亡。两组患者术后3d VAS、术后6、12个月Harris评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；而DSA组术后1d的VAS、术后3个月Harris评分均优于Hardinge组(P<0.05)。见表3。两组患者LLD、髋臼假体前倾角及股骨偏心距差异均无统计学意义(P>0.05)。而与Hardinge组相比，DSA组髋臼外展角更小，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。典型病例见图1、2。

图1 患者男性，70岁，跌倒致左髋部疼痛、活动障碍1d，左侧股骨颈骨折(头下型),行Hardinge入路单侧THA。a.Hardinge入路皮肤切口；b.术中沿止点处切断部分臀中肌；c.磨锉髋臼；d.缝合臀中肌止点；e.置换前X线片；f.置换后X线片

表2 两组患者围术期相关指标比较

表 3 两组患者术后VAS与髋关节功能Harris评分比较(分)

表4 两组患者术后影像学评估比较

讨 论

THA是缓解晚期髋关节骨关节炎患者疼痛、恢复功能和提高生活质量的有效方法，每年全球THA手术量超过100万例[11]。THA虽然已经大大缓解了患者的疼痛症状、提高了生活质量，可仍然存在7%～15%的患者对功能恢复不良和术后残余疼痛感到不满，其中主要原因之一是不同手术入路造成的术中软组织损伤[12]。尽管任何入路的目标都是提供足够和安全的髋关节通道，同时尽量减少软组织损伤。有证据表明[13]，选择合适的手术入路是影响THA疗效的重要因素，衡量手术入路优劣性的一重大参考因素是手术创伤大小。手术入路不同，就会穿过不同的组织间隙，软组织离断位置与分离程度也不尽相同，诸如此类都会对术后髋部软组织恢复、术后残余疼痛以及髋关节功能恢复产生影响[14]。因此，选择何种THA手术入路，尽可能减少软组织创伤、疼痛和并发症，快速达到功能恢复至关重要，也一直是THA倍受争议的热点。目前Hardinge入路行THA也是主要方法之一，由于其能够保留外旋肌群和后侧关节囊的完整性，因此术后体位限制减少，后脱位的风险也大大降低[15]；但是，Hardinge入路同时又由于切断部分臀中肌和切开阔筋膜张肌，可能造成外展肌或其神经供应受损，术后早期疼痛加剧，术后跛行时间延长[16-17]。

图2 患者女性，76岁，双侧髋部疼痛伴活动受限7年，行DSA单侧THA。a.DSA手术入路皮肤切口；b.术中显露联合腱；c.显露股骨颈进行截骨；d.置换前X线片；e、f.置换后次日及半年后X线片

有别于传统外侧入路，DSA属于髋关节入路的微创改良，不仅髂胫束、闭孔外肌腱、股方肌和一些短的外旋肌得到了保留，还可通过向远端延长切口，切开髂胫束，松解股方肌增加显露。由于DSA术中不切开髂胫束，增加髋关节稳定性[5]。本研究中，DSA组发生骨折/脱位3例，低于Hardinge组这类并发症的总发生率，这与Kayani 等[18]报道DSA可提高髋关节稳定性随访结果一致。本研究还发现DSA发生神经肌肉损伤和下肢深静脉血栓形成的风险更低，这可能与DSA穿过不同的组织间隙不同有关，而下肢深静脉血栓形成发生率更低可能与DSA患者疼痛程度更轻、下地时间更早和减少卧床制动时间有关。Amanatullah等[19]评估了8具尸体标本的关节周围肌肉损伤，其中在一侧行直接前入路，在对侧行DSA。发现DSA减少了对臀小肌、臀小肌腱、阔筋膜张肌和股直肌的医源性损伤，而对臀中肌、臀中肌腱和闭孔外肌腱的医源性损伤没有差异。

THA术后的残余疼痛是一个主要问题，尽管存在固定良好且稳定的植入物，但仍有高达40%的患者发生[20]。Nam等[21]发现THA术后仍有17%的患者中存在残留疼痛，并推测导致残留疼痛可能的原因是肌腱炎、软组织撞击、滑囊炎或对金属的过敏。本研究发现，DSA组术后1d VAS、术后3个月的髋关节Harris评分均优于Hardinge组，说明DSA可以减少早期髋关节术后疼痛，加速康复。但本研究随访时间相对较短，未比较大样本和更远期术后的残余疼痛情况。

较小皮肤切口和减少浅表软组织剥离有助于限制术后炎症反应，减少术后疼痛并增强术后功能康复。本次结果发现DSA组手术切口长度短于Hardinge入路，但DSA组手术时间更长，这可能与手术切口小术中显露困难有关。植入物的定位是导致不稳定主要影响因素，也是手术后THA主要并发症。经常利用“安全区”(5°～25°前倾角，30°～50°倾角)来指导THA期间的最佳种植体定位，术前放射照相模板、术中对齐导向器和解剖标志，例如髋臼横韧带、髋臼切迹和带有坐骨切迹的髂前上棘，可用于帮助指导在这些预定义的全髋关节置换术安全区内的植入物定位[22-23]。微创手术由于手术切口小，视野暴露不充分而难以识别合适的解剖标志，可能会增加种植体错位的风险。Roger和Hill[24]对135例接受DSA的患者进行研究发现，发现96%患者髋臼杯定位在计划的安全区内，假体对齐在计划位置的2°内，平均髋臼外展角41°(21°～49°)，平均髋臼前倾角21°(15°～27°)。这与本文研究结果DSA组平均髋臼前倾角(18.36±3.84)°，髋臼外展角(41.53±6.13)°的数据基本吻合。

本研究存在一些局限性：(1)不属于对照前瞻性研究；(2)随访时间相对较短，有必要进行更长时间的随访，综合自我感受、影像学指标以及血液指标多方面综合评估；(3)在选择研究对象时，应严格按照纳入与排除标准，对于具有可疑、有争议、不确定的因素的病例应当剔除，以减少选择偏倚。

综上所述，DSA除了手术切口长度更短，神经肌肉损伤、脱位等术后并发症总发生率也更低，早期VAS和髋关节Harris评分均优于Hardinge组外，笔者还发现DSA组起始下地时间更早，住院时间更短以及DSA组髋臼外展角更小，说明DSA的优势主要体现在术后早期住院期间，改善THA术后疼痛、缩短住院时间、早期快速恢复患肢功能、减少并发症等方面，远期随访两组患者比较差异无统计学意义。

作者贡献声明：张志昌：设计研究方案、实施研究、论文撰写；王国伟、徐海斌：实施研究、资料搜集整理、论文修改；杨挺：统计学分析；黄媛霞：提出研究思路、分析试验数据、论文审核