相位角测量评估血液透析患者营养状态的应用价值

刘 楠， 梁海琴， 王婷婷， 钟晓丽， 陈 静， 王 慧， 陈 沾， 王 蕊， 邱丽君， 李 雪

终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)是慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)发展的最终阶段，当CKD患者进入这一阶段，应及时进行肾脏替代治疗，包括血液透析(hemodialysis,HD)、腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)和肾移植(kidney transplantation,KT)三种。其中HD是目前ESRD患者的主要透析方式[1]。但HD并不能完全替代肾脏功能，随着透析时间的延长，患者会出现很多并发症，营养不良便是其中之一[2]。据统计，18%～75%的接受HD治疗的患者存在营养不良[3]，且与患者的死亡率、住院率呈正相关[4]。所以对这类患者进行营养评估及检测十分重要。目前，对于接受HD治疗患者的营养状况，主要通过营养评估量表、血生化指标、人体成分测量等方式进行综合评估[5]。但这些方法各有其局限性，限制了其在临床上的应用[6]。2018年国际肾脏营养与代谢协会推荐可对接受HD治疗的患者定期行生物电阻抗分析(bioelectrical impedance analysis,BIA)测量，以早期发现其营养不良的发生情况并进行早期干预[7]。而相位角(phase angle，PA)作为BIA内容中的一项指标，不仅可反映患者的营养状态，还可评估疾病预后[8]。营养不良-炎症评分(malnutrition-inflammation score,MIS)是美国肠外肠内营养学会推荐的通用型临床营养状况评估工具，可准确评估患者营养不良状态[9-11]。本研究以MIS为金标准，评价PA测量评估HD治疗患者营养不良的灵敏度及特异度，以及临床应用价值。现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2019年1月至2020年12月在海南医学院第一附属医院肾内科接受HD治疗的患者98例，年龄23～72(45.5±5.3)岁，男64例，女34例。其中糖尿病肾病36例，慢性肾小球肾炎29例，高血压肾病11例，慢性间质性肾炎2例，狼疮性肾炎2例，成人型多囊肾1例，原因不明17例。纳入标准：(1)HD时间≥3个月；(2)年龄≥18岁；(3)每周HD 2～3次，每次HD时间≥4 h。排除标准：(1)体内植入金属物品不能进行人体成分分析者；(2)近1个月内存在感染、手术、外伤、肿瘤、严重肝脏疾病等消耗性疾病者；(3)严格素食者；(4)合并精神疾病不配合者。

1.2MIS方法 MIS内容包括患者的相关病史、身体测量、体质量指数(body mass index,BMI)及实验室数据4个方面。相关病史5项：(1)透析后干体重的变化(在过去3～6个月的总体变化)；(2)膳食摄入；(3)胃肠道症状；(4)营养相关功能损害；(5)透析时间及并发症。身体测量2项：(1)脂肪存量减少或皮下脂肪减少；(2)肌肉消耗迹象。BMI=体重(kg)/身高(m)2。实验室数据2项：(1)血清白蛋白；(2)血清总铁结合力(total iron-binding capacity,TIBC)或血清转铁蛋白(transferrin,TRF)。每项评分为0分(正常)至3分(严重)。总分0分为营养正常，1～8分为轻度营养不良，9～18分为中度营养不良，>18分为重度营养不良[11]。

1.3身体指标测量 主要包括体重(kg)、身高(cm)、三头肌皮褶厚度(cm)、上臂围(cm)、上臂肌围(cm)。三头肌皮褶厚度指肩峰和尺骨鹰嘴连线的上臂中点上1 cm处的皮下脂肪厚度。上臂围是指沿肩峰与尺骨鹰嘴连线中点的水平绕上臂一周的长度。上臂肌围(cm)=(上臂围-3.14)×三头肌皮褶厚度。

1.4生化指标检测 于HD前采集患者血液标本，采用溴甲酚紫法检测血清白蛋白水平；采用免疫比浊法检测前白蛋白、TRF水平；采用终点法检测TIBC水平。各指标均通过西门子ADVIA Chemistry XPT测试仪检测。

1.5PA测量 应用InBody770人体成分分析仪在HD结束后20 min内对患者进行PA测量，结果取50 kHz条件下的PA值。

2 结果

2.198例患者的营养状况 通过MIS评分评估，本研究纳入的98例接受HD治疗的患者中，营养正常、轻度营养不良、中度营养不良和重度营养不良的例数分别为9例(9.18%)、34例(34.69%)、45例(45.92%)和10例(10.20%)。营养不良发生率为90.82%(89/98)。

2.2不同营养状态患者的临床特征比较 不同营养状态患者间的透析时间、体重、上臂肌围、血清白蛋白、前白蛋白、TIBC以及TRF差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同营养状态患者的临床特征比较

2.3PA(50 kHz)测量鉴别患者营养状态的效能分析结果 以MIS作为诊断金标准，ROC曲线分析结果显示，PA(50 kHz)测量具有较好地鉴别营养正常-轻度营养不良、轻度-中度营养不良、中度-重度营养不良的诊断效能(P<0.05)。见表2，图1～3。

表2 PA(50 kHz)测量鉴别患者营养状态的效能分析结果

图1 PA(50 kHz)测量鉴别营养正常-轻度营养不良的ROC曲线图

图2 PA(50 kHz)测量鉴别轻度-中度营养不良的ROC曲线图

图3 PA(50 kHz)测量鉴别营养中度-重度营养不良的ROC曲线图

2.4PA(50 kHz)测量值与临床指标的相关性分析结果 Spearman秩相关分析结果显示，PA(50 kHz)测量值与患者体重、上臂肌围、前白蛋白、TIBC水平呈显著正相关(P<0.05)，与年龄、透析时间呈显著负相关(P<0.05)。见表3。

表3 HD患者的PA(50 kHz)测量值与临床指标的相关性

3 讨论

3.1CKD是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍(肾脏损害病史>3个月)，而ESRD是CKD发展的最终阶段，需要进行肾脏替代治疗。HD通过人工半透膜对患者体内多余的水分及毒素进行清除，从而达到缓解临床症状、维持生命的目的。HD作为一种肾脏替代治疗方式，在ESRD患者中被广泛采用。如何更有效地提高接受HD治疗患者的生活质量，降低病死率仍是目前亟待解决的难题。有研究表明，营养不良在接受HD治疗的患者中发生率极高[3]，且长时间营养不良是影响肾病患者生存质量及预后的独立危险因素[12-13]。因此，及时评估患者营养状态并进行有效干预，有利于提高其生存质量。

3.2目前，临床上可通过血生化指标、主观营养评估量表、人体测量等方法来对患者进行营养评估。MIS法是基于主观营养评价法的半定量评价方法。有研究显示，MIS可有效评估接受HD治疗患者的营养状态，有利于降低患者病死风险[14-15]。BIA是一种根据人体不同组织电阻抗不同，通过公式转换分析人体成分的一项技术。PA衍生于BIA，在生理上表现为细胞膜完整性和活力的指标，反映了软组织的数量和质量。PA数值越高表示细胞膜完整性和功能越好，细胞越健康；PA数值低则表示细胞完整性和组织活力降低，其原因包括疾病、炎症、营养不良等[16]。由于PA容易受到细胞膜完整性影响，故可早期反映营养状况的变化[17]。Tan等[18]的研究显示，PA与白蛋白、总胆固醇及肌肉质量指数呈正相关。Rimsevicius等[19]针对99例接受HD治疗的患者研究发现，PA是营养不良最有效的预测指标。肌少症是ESRD患者常见并发症[20]，陈新宇等[21]的研究显示PA水平对肌少症具有一定的预测价值。国内外也有许多研究发现PA与上臂围、上臂肌围之间存在显著的相关性[22-24]，与本研究结果相似。这表明PA是营养不良、肌肉力量减弱的重要预测指标。

3.3本研究结果显示，接受HD治疗的肾病患者营养不良发生率达90.82%，且大部分为轻度、中度营养不良。PA(50 kHz)测量可用于鉴别诊断不同营养状态，且与体重、上臂肌围、前白蛋白、TIBC水平呈正相关，有利于早期发现患者营养不良风险，及时予以营养支持干预，提升患者生活质量。但是本研究也存在一些不足：(1)本研究为单中心研究，入组患者例数较少；(2)未能根据患者的原发病进行分层分析。这有待于在以后的研究工作中进一步完善。

综上所述，应用生物电阻抗技术测量PA值来评估患者的营养状态，具有安全、快速、无创、灵敏等优点，有利于及早发现营养不良状况以进行早期干预，提高患者生存质量。