白噪音联合水合氯醛在新生儿腰穿术中的镇静效果观察

尤敏仪， 黄 仁， 康四梅， 阮婉芬

腰椎穿刺(简称腰穿)术是新生儿科常见的检查方法之一，可用于对神经系统疾病的诊断和治疗。由于新生儿腰椎间隙相对较窄，脊髓位置偏低，且操作时新生儿往往不能配合，故一次性腰穿成功率不高[1-3]。据报道，新生儿腰穿失败率可高达65%[4]；即使予单种药物镇静后，其腰穿失败率仍达20%～30%[3]。为了提高新生儿腰穿成功率，减少疼痛刺激给新生儿带来的不良影响，在腰穿操作前一般需药物镇静，常用苯巴比妥或水合氯醛。苯巴比妥起效时间较水合氯醛慢，但作用时间更长，而大量使用会有导致呼吸及血管运动中枢抑制、神经行为异常、肾损伤等风险[5-7]。水合氯醛为儿科常用镇静、催眠、抗惊厥药，体内不易蓄积，可引起近似生理性睡眠，通过消化道或直肠给药均能迅速吸收，患者用药后10～15 min即可入眠，可持续6～8 h，醒后少有不适[8-10]。新生儿肝脏代谢酶的表达模式、活性处于发育状态，尚未成熟，过量用药容易导致不良反应[11]。近年来，音乐疗法在临床应用越来越广泛[12]。白噪音是指功率谱密度在整个频域内均匀分布的单调重复噪声。有研究显示，经处理后的白噪音类似于母亲子宫中的声音[13]，可给予新生儿一个熟悉的背景音，提高新生儿安全感、舒适感，对新生儿产生抚慰作用，具有显著的镇静效果[14-15]。本研究旨在探讨白噪音联合水合氯醛在新生儿腰穿术中的镇静效果，为新生儿腰穿疼痛干预提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2020年11月至2021年10月南方医科大学顺德医院收治的70例行腰穿术新生儿，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组35例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准(科研伦审20200722)，行腰穿术前均得到新生儿监护人同意并签署知情同意书。

表1 两组基线资料比较

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)需行腰穿检查；(2)经听力筛查无听力障碍；(3)胎龄≥34周，出生体重≥2 000 g。排除标准：(1)腰穿前24 h使用镇静、镇痛药物者；(2)腰穿前1 h实施过疼痛操作者；(3)有疼痛刺激来源者；(4)病情复杂、危重者；(5)合并有意识、感觉障碍者；(6)有消化道疾病者；(7)穿刺部位异常者。

1.3治疗方法

1.3.1 环境准备 两组试验过程中暂时将心电监护仪(PHILIPS M8 105A，上海飞利浦公司生产)、微泵等仪器消音，用噪音计(希玛牌，型号AT350)监测并控制室内声音<50分贝。

1.3.2 干预方法 (1)观察组腰穿进针前30 min予自吮奶液稀释的水合氯醛50 mg/kg(10%水合氯醛，广东药科大学附属第一医院配制，批号：粤药制字H20070039)。在距患儿额部水平距离0.5 m处放置已消毒的手机，打开“喜马拉雅”小程序，播放歌曲《子宫内的声音》，音量控制在50～55分贝，至腰穿结束后5 min停止播放。(2)对照组腰穿进针前30 min予自吮奶液稀释的水合氯醛50 mg/kg，不予其他干预措施。

1.3.3 腰穿操作方法 新生儿侧卧，助手固定患儿肩部和臀部，使腰椎段尽量弯曲，颈部不必过度弯曲，以保持呼吸道通畅。以2 ml注射器针头为腰椎穿刺针，常规消毒穿刺部位，铺巾。取脊柱中线第4～5腰椎间隙为穿刺点，左手固定穿刺点皮肤，右手持针垂直穿刺平面进针。早产儿一般进针0.5～0.7 cm，足月儿一般进针1～2 cm。当有突破感并见脑脊液流出，停止进针，用干燥管接脑脊液送检，并计算脑脊液流出滴数。术后平卧4～6 h。操作期间用另一手机拍摄录制患儿反应情况。

1.4观察指标 (1)腰穿进针时新生儿疼痛量表(Neonatal Infant Pain Scale,NIPS)评分[14]，根据回放腰穿操作中录制的视频对患儿腰穿进针时的疼痛程度进行评分，总分0～7分，得分越高表示疼痛感越强。(2)Brussels镇静评分[16]，于干预前，干预后10 min、20 min、30 min，腰穿结束后1 min、5 min进行Brussels镇静评分，总分1～5分，得分与镇静程度呈反比。(3)生命体征指标，采用心电监护仪(PHILIPS M8 105A)监测患儿干预前、干预后30 min，腰穿结束后1 min、5 min的呼吸频率、心率、血氧饱和度、血压值。(4)腰穿成功率和一针穿刺成功率。(5)不良反应发生情况。

2 结果

2.1两组腰穿时NIPS评分比较 观察组腰穿时NIPS评分为(3.34±1.39)分，对照组为(4.37±2.46)分，两组比较差异有统计学意义(t=2.151，P=0.036)。

2.2两组干预前后不同时间点Brussels镇静评分比较 两组Brussels镇静评分均随时间进展呈下降趋势，观察组变化幅度更大(P<0.05)。见表2。

表2 两组干预前后不同时间点Brussels镇静评分比较

2.3两组干预前后不同时间点生命体征指标比较

两组血氧饱和度均随干预时间进展呈上升趋势，收缩压、心率、呼吸频率呈下降趋势(P<0.05)。观察组心率和呼吸频率下降幅度较对照组显著(P<0.05)。见表3。

表3 两组干预前后不同时间点生命体征指标比较

2.4两组腰穿结果比较 观察组腰穿成功32例(91.43%)，对照组31例(88.57%)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.000，P=1.000)。观察组一针穿刺成功23例(65.71%)，对照组22例(62.86%)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.062，P=0.803)。

2.5两组不良反应发生情况 两组均未发生心动过缓、低血压、血氧饱和度下降等不良反应。

3 讨论

3.1腰穿术是新生儿科医师对神经系统疾病进行诊断和治疗的常用检查方法之一。但是，由于新生儿椎间组织发育不成熟、椎间隙窄，且难以配合医师操作，给新生儿腰穿带来了一定的困难。据报道，新生儿腰穿失败率可达65%[4]；在新生儿重症监护室中，“损伤性”腰穿出血的发生率达35%～46%[2]。而且，新生儿对疼痛刺激较成人更为强烈、持久[17-18]，会导致短期的全身非特异性的应激反应，如基础代谢及氧耗增加、生命体征不稳定、肢端灌注减少，器官功能障碍等，甚至产生远期不良影响，包括认知和运动功能下降，抑郁、焦虑、退缩等内向性行为增加，学龄期智力水平下降和慢性疼痛综合征等，受到医护人员和家长的关注和重视[18]。为了提高新生儿腰穿成功率，减少疼痛刺激带来的不良影响，在腰穿操作前一般需进行镇静干预，临床常用苯巴比妥和水合氯醛。新生儿肝脏代谢酶的表达模式、活性尚处于发育状态，过量用药容易导致不良反应[11]。苯巴比妥起效较水合氯醛慢，在新生儿的药物半衰期为67～141 h，较成人长[19]，有引起呼吸及血管运动中枢抑制、神经行为异常、肾损伤等风险[5-7]，亦有镇静药联用过量导致中毒的报道[20]。

3.2水合氯醛是三氯乙醛的水合物，为儿科常用镇静、催眠、抗惊厥药，通过抑制脑干网状结构上行激活系统，引起近似生理性睡眠，作用迅速且安全[8-10]。近年，也有学者尝试使用非药物疼痛干预方法减轻新生儿诊疗操作疼痛，效果良好。其中，白噪音被应用于缓解早产儿视网膜病变筛查[15]及穿刺疼痛[13]、改善进食哭闹[21]、减少疝气哭闹[22]、改善睡眠促进生长发育[23]、改善多动症症状[24]等。本研究结果显示，观察组的穿刺成功率高于对照组(91.43% vs 88.57%)，但差异无统计学意义(P>0.05)。观察组Brussels镇静评分及NIPS评分情况优于对照组，提示白噪音在新生儿镇静、镇痛方面有良好的应用效果，这与国内外相关研究结果[15，22，25]相似。另外，观察组患儿的收缩压、心率、呼吸频率在干预后随时间推移呈下降趋势(P<0.05)，提示白噪音联合水合氯醛比单用水合氯醛镇静效果更佳。本研究中所有新生儿在口服水合氯醛后无心动过缓、低血压、血氧饱和度下降等不良反应发生，提示在新生儿中应用水合氯醛安全性较好。

综上所述，白噪音联合水合氯醛应用于新生儿腰穿术具有镇静效果良好、安全、廉价、易获取、无创、可操作性强等优点。但是，本研究亦存在样本量小、病例来源机构单一等缺点，研究结论需进一步验证。