超声评分法在体表高分化脂肪肉瘤和脂肪瘤鉴别诊断中的应用价值

邱春花 萧淑宜 区文财 董盖英 柳建华

广州市第一人民医院超声医学科(广州 510180)

WHO[1]软组织肿瘤分类将脂肪肉瘤(liposarcoma，LPS)分为高分化、去分化、黏液样、多形性、混合型五种亚型。高分化脂肪肉瘤(well-differentiated liposarcomas，WDLPS)是LPS最常见的病理亚型, 约占40%～45%[2]。肿瘤由于分化程度较好，恶性程度相对较低，通常以区域扩大切除病灶及予以放疗，5年生存率可达 90%，但有少数的WDLPS可进展为恶性程度较高、预后较差的去分化脂肪肉瘤[3-4]。脂肪瘤(lipoma，LP)作为最常见的软组织良性肿瘤，绝大多数不会恶变，临床上以观察或肿块局部切除即可。因此，对二者术前准确诊断可避免不必要的手术或者选择合适的手术方式。目前查阅国内外文献，对二者的影像学鉴别诊断以磁共振[5-6,11]报道较多，而超声描述报道较少[7-8]，大多数为个案报道，对于两种疾病的鉴别更无准确高效的鉴别方法。本研究通过比较WDLPS和LP患者的临床资料及超声图像特点，建立评分系统以鉴别两种疾病，为术前两者的鉴别诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集 2014年5月—2020 年9月因发现体表可触及肿块来我院行手术切除，后经病理证实为WDLPS患者14例共15个肿块，其中男9例，女5例，年龄50～88 岁，平均(67.7±11.2)岁。随机选取同期资料齐全、有病理结果的良性LP患者37例，共40个肿块，其中男18例，女19例，年龄23～83 岁，平均(49.9±12.3)岁。所有患者在术前均行彩色多普勒超声检查。

1.2 仪器和方法

采用 Philips iU22、Hitachi HI Vision Avius和Mindray DC-8 pro彩色多普勒超声诊断仪，使用凸阵探头，频率3.5～5.0 MHz，高频线阵探头，频率7～12 MHz。患者取合适体位，对病灶部位及周边组织进行全面、多方位扫查，包括肿块位置、肿块最大切面长径及短径、数量、形态、边界、包膜、内部回声、血流及与周围组织关系。血流按 Adler[9]半定量分级分为无及少量血流(0～1级)、中及多量血流(2～3级)。经PACS系统调阅患者影像资料，由2名具有10年以上工作经验的医师分别对其彩色多普勒声像图进行独立诊断，意见一致时，即为最终诊断；意见不一致时，由另一位主任医师作出最终诊断。 医师对超声图像进行超声诊断时均不了解患者临床资料及病理结果。

1.3 统计学方法

应用SPSS 16.0 统计软件，正态分布计量资料以均数±标准差表示，两样本采用t检验(非正态分布计量资料以中位数表示，两样本采用秩和检验)比较WDLPS和 LP 2组患者年龄、病灶长径、短/长径比值的差异；定性资料采用卡方检验(单元格数值≥5时，采用Pearson卡方检验；1个单元格数值<5但≥1时采用ContinuityCorrection法；2个单元格数值<5时采用Fisher精确概率法)比较WDLPS和 LP病灶形态、边界、包膜、回声、血流等的差异。通过绘制ROC曲线，根据约登指数确定各个观察指标的界值参数及曲线下面积，建立评分系统，分别计算每个分值的诊断效能。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 体表WDLPS和LP患者临床资料分析

2.1.1 2组患者年龄及性别比较 分析2组患者资料后得出，WDLPS组患者发病年龄大于LP组患者[(66.5±11.8) vs (49.6±12.1)，P<0.001]岁，差异有统计学意义。而2组性别比较无统计学差异(P=0.318)，见表1。

表1 体表WDLPS和LP 2组患者年龄及性别比较

2.1.2 2组患者发病部位比较 14例WDLPS患者13例单发，1例多发。15个WDLPS肿块中发生于下肢10个(10/15，66.7%)，腹股沟区2个(2/15，13.3%)，胸壁、背部及腋下各1个(1/15，6.7%)。37例LP患者34例单发，3例多发。40个LP肿块中发生于腰背部8个(8/40，20.0%)，肩部及上肢各7个(7/40，17.5%)，下肢6个(6/40，15.0%)，头颈部4个(4/40，10.0%)，胸壁3个(3/40，7.5%)，腹壁及腹股沟区各2个(2/40，5.0%)，腋下1个(1/40，2.5%)。

2.2 2组患者彩色多普勒超声声像图对比

① WDLPS组肿块长径及短/长径比值大于LP组，差异有统计学意义(P<0.05)。② WDLPS和LP 2组在病灶形态、边界、内部回声及回声分布比较，二者无统计学差异(P>0.05)。③ WDLPS组病灶大多数无包膜，与LP组比较有统计学差异(P<0.05)。④ WDLPS组肿块位置较LP组深，大部分位于皮下及肌肉，而LP组则大部分位于皮下脂肪层，二者比较有统计学差异(P<0.05)。⑤ WDLPS组血流信号比LP组丰富，二者比较有统计学差异(P<0.05)。见图1及表2。

图1 良性脂肪瘤和高分化脂肪肉瘤超声图像对比注：a：良性脂肪瘤：肿块形态规则，边界清晰，稍高回声，内部回声不均匀，血流分级为0级；b：高分化脂肪肉瘤：肿块形态规则，边界不清晰，高回声，内部回声均匀，血流分级为1级。

表2 体表WDLPS和LP 2组患者超声声像图表现 [个(%)]

2.3 超声评分系统的建立

通过比较2组患者的临床资料和声像图特征，得出以下6个指标差异有统计学意义(P<0.05)，6个指标分别为：年龄、肿块长径、短/长径比值、有无包膜、位置以及血流分级。绘制ROC曲线得出曲线下面积(图2)，根据约登指数确定界值参数(表3)。具体评分指标及分值如下：年龄≥57.5岁，计 1分，<57.5岁，计0分；肿块长径≥49.5 mm，计1分，<49.5 mm，计0分；肿块短/长径比值≥0.385，计1分，<0.385，计0分；肿块无包膜，计1分，有包膜，计0分；肿块位于皮下及肌肉，计1分，位于皮下，计0分；肿块血流2～3级，计1分，0～1级，计0分。各项指标分值相加得出病灶最终得分，总分0～6分，通过计算不同分值的诊断效能，以总分≥3分时作为诊断WDLPS的界值，其诊断效能最高，灵敏度86.7%，特异度77.5%，正确率80%，阳性预测值59.1%，阴性预测值93.9%，见表4。

表3 WDLPS和LP有统计学差异指标的诊断界值及曲线下面积

表4 不同分数对WDLPS的诊断效能 (%)

图2 WDLPS和LP有统计学差异的6个指标ROC曲线图

3 讨 论

LP是最常见软组织肿瘤，几乎占所有浅表肿瘤的50%，通常采用临床观察或肿块局部切除即可[11,13]。LPS是一组来源于间叶组织的恶性肿瘤，是第二常见的软组织恶性肿瘤，占10%～35%[1-2,12]。根据形态学及生物学特点分为5种类型，WDLPS是其最常见的病理亚型。不同病理亚型的LPS，手术的方式及预后有较大差异。WDLPS通常需区域扩大切除病灶，必要时予以放疗。因此二者的鉴别诊断对于患者治疗方式及手术方案的选择至关重要。

文献[7-8]报道，两者在超声声像图特征上具有一定差异，但图像仍有很大的交叉重叠，诊断效能不高。本文通过分析WDLPS和LP 2组的超声资料，发现两者在病灶形态、边界、内部回声及回声分布上无统计学差异(P>0.05)。Shimamori N等[8]认为，WDLPS和LP病灶表现为边界清楚和内部回声不均匀，与本研究结果一致。同时，其认为WDLPS对比LP病灶形状不规则，高回声。本研究中，WDLPS病灶大部分表现为形态规则(73.3%)，高回声(80.0%)，但与LP比较无统计学意义(P>0.05)，分析原因可能是WDLPS相对少见且研究样本量较小(Shimamori N报道23例，本研究纳入14例)，肿瘤的全部超声特征表现未能充分阐述。本研究中WDLPS患者平均发病年龄为(66.5±11.8)岁，与LP比较有统计学差异(P<0.05)，但二者性别比较无明显差异(P>0.05)，与Shimamori N等[8]报道一致。李雪等[10]报道14例四肢脂肪肉瘤，其中有12例发生在下肢，占比85.7%。Shimamori N等[8]报道LP的发病部位主要分布在躯干(74/181，40.9%)，头颈部(36/181，20.0%)，上肢(43/181，23.8%)，下肢(25/181，13.8%)。与本文研究结果一致，说明WDLPS倾向于下肢发病，而良性的LP发病部位较分散。

通过分析，WDLPS和LP 2组病例在肿块最大长径、短/长径比值、肿块包膜、位置及血流分级6个指标上有统计学差异(P<0.05)。Donners R[14]等采用MRI测量肿瘤的最大径鉴别WDLPS和LP，得出二者肿块直径有显著差异(P<0.001)，与本研究结果一致。当Donners R[14]等采用肿瘤最大直径为11 cm用以鉴别 LP和WDLPS，特异度为92%，敏感度为69%。说明对于较大的肿块我们应警惕其为恶性病灶的可能。另外，WDLPS肿块短/长径比值明显大于LP(P<0.05)，在图像表现上，WDLPS形态更接近类圆形。说明WDLPS类似乳腺、甲状腺等浅表器官的恶性肿瘤，当病灶纵横比比值增大时，恶性风险更高，与张秀娟等[15]观点一致。WDLPS肿块多为假包膜，且位置较深，当肿块生长到一定大小时，可突破假包膜，侵犯周边肌肉筋膜，手术不易把肿瘤完全切除干净，导致局部复发率较高，接近60%[16]。Wang S等[11]报道根据患者临床资料和磁共振检查结果，把脂肪肉瘤最强五个预测因子建立一个评分系统用于区分脂肪肉瘤和脂肪瘤，五个最强特征分别是：性别、肿块直径、位置、分隔及内部囊性变，结果显示≥35分时可预测全部恶性脂肪肉瘤。但未对脂肪肉瘤的最常见病理亚型WDLPS与良性的LP作对比。本组资料中WDLPS血流较LP丰富，差异有统计学意义(P<0.05)，与其他学者观察结果[7-8]一致。但两者肿块血流均以0～1级多见，超声造影在病灶微循环灌注方面具有很大优势，但迄今未见有关对两种疾病鉴别的文献报道。

为了提高诊断效能，利于临床推广应用，本研究把WDLPS和LP 2组资料存在统计学差异的6个指标(发病年龄、肿块长径、短/长径比值、有无包膜、位置以及血流分级)赋值建立评分系统。以总分≥3分为诊断WDLPS界值，诊断效能最高，灵敏度86.7%，特异度77.5%，正确率80%，阳性预测值59.1%，阴性预测值93.9%。

本研究为回顾性分析，阅读声像图均为静态，观察者对图像判读存在一定的主观性。纳入对象为接受手术的患者且样本量偏少，可能存在样本偏倚，今后需加大样本量研究。

综上所述，彩色多普勒超声结合患者的临床资料和超声特征可对体表软组织肿块中的WDLPS和LP这两种疾病做出较为准确的定性诊断，而建立的评分系统可有助于临床治疗方案的制定。