基于父亲参与的早期母婴皮肤接触对顺产初产妇的新生儿应激反应及生命体征影响

许娟娟 陈 浪 梁玮伦 谭新容

深圳市福田区妇幼保健院产科(深圳 518016)

2018年全球新生儿死亡人数为250.4 万，约占5 岁以下儿童死亡人数的47%[1]。中国新生儿死亡人数约为62.5万，约占5 岁以下儿童死亡的一半[2]。从2013 年“新生儿早期基本保健(early essential newborn care, EENC)技术”模式的提出，2016年我国引入该技术在部分医院进行了试点，2017 年北京的EENC建议试行，到2020年中国新生儿早期基本保健技术专家共识的形成，伴随着每一次EENC技术的不断提高，新生儿死亡率逐年降低。从该模式的提出到专家共识的形成，EENC技术所推荐的临床实施建议一直始终强调：若新生儿状况良好，无论顺产还是剖腹产的新生儿，应保持新生儿与母亲持续母婴皮肤接触(skin to skin contact, SSC)至少90 min以上[3]。目前，SSC 在国内外多家医疗保健机构推广应用。赵伟等[4]研究发现：产后持续SSC 90 min，有利于维持新生儿体温稳定,减少低体温发生的概率。田鸾英等[5]研究认为：早期SSC可有效促进泌乳启动，提高母乳喂养的成功率。李少芬等[6]报道：在新生儿出生后，父亲取代母亲直接与新生儿早接触30分钟，可有效降低新生儿的应激反应，提高早期喂养成功率。Deng Q等[7]报道：父婴SSC是一种安全而且有利于低出生体质量儿/早产儿的神经发育的干预措施。Leblanc N等[8]认为：父婴SSC，有益于维护婴儿稳定的生命体征。

以往研究父婴SSC指的是父亲代替目前的角色，直接与婴儿发生皮肤接触，与之不同的是，本研究提出的父亲参与的早期母婴SSC模式指的是：早期母婴SSC一直依旧持续进行。同时，积极鼓励父亲与婴儿发生肢体和语言的交流，包括：父亲轻轻抚摸婴儿的四肢和头部 、亲吻婴儿；父亲与婴儿轻声说话，低声呼唤等模拟胎教的过程。本研究探讨在父亲参与的早期母婴SSC、早期母婴SSC与常规新生儿处理三种不同模式下，3组顺产初产妇的新生儿的应激反应及生命体征的差异，为进一步优化现有的EENC技术的临床实施建议提供实验依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

使用随机数字表选取2017年2月—2021年5月期间，在深圳市福田区妇幼保健院产科分娩的1 986例顺产初产妇及新生儿作为研究对象。其中638例新生儿实施了父亲参与的早期母婴SSC模式，命名为共同参与组；467例新生儿实施了早期母婴SSC模式，命名为SSC组；881例新生儿实施了常规新生儿处理模式，命名为对照组。3组产妇在年龄、婚姻状况、职业构成、受教育程度、经济情况、每天睡眠时间、食欲情况之间的差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。3组新生儿在婴儿性别男/女构成比、孕周、出生身高、出生体质量、出生头围、出生后1分钟和5分钟Apgar评分之间的差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。其中共同参与组本来有644人，因为有6例无配偶，故共同参与组实际纳入研究的人数为638人，见表1。本研究获得我院医学伦理委员会批准和患者(或家属)知情同意。

纳入标准：产妇年龄18.5～44.8岁；单胎自然分娩；孕周37～40+6周。排除标准：新生儿1分钟或5分钟Apgar评分小于8分；产妇发热(体温大于37 ℃)或者其他疾病需要手术或者进行特殊治疗者；新生儿父亲有传染病或者精神障碍；因各种原因中途退出研究者。

表1 3组产妇及其新生儿的一般基线资料比较

1.2 干预方法

按照2020年中国新生儿早期基本保健技术专家共识的要求：保持产房温度在26～28 ℃，确保分娩区无空气对流，辐射保暖区温度为34 ℃[3]。

1.2.1 对照组干预方法 本组新生儿出生后进行的产科常规护理操作如下：新生儿出生后，进行第1次断脐，然后放于辐射保暖台上，脐带消毒和第2次断脐，立即进行体格检查，在20～30 s内擦干身上的羊水，撤除湿毛巾，用干包被保暖，戴好衣帽，穿好衣服，助产士协助SSC母乳喂养持续30 min，抱回到母亲旁边的婴儿床，送回产科病房，母婴同室。

1.2.2 SSC组干预方法 新生儿出生后，进行的产科常规护理操作如上述对照组。区别于对照组的SSC持续180 min，提供一个模拟子宫的环境，期间并予母乳喂养。戴好衣帽，穿好衣服，抱回到母亲身边，送回产科病房，母婴同室。

1.2.3 共同参与组干预方法 早期母婴SSC一直依旧持续进行180 min。与此同时，积极鼓励父亲与婴儿发生肢体和语言的交流，包括：父亲轻轻抚摸婴儿的四肢和头部 、亲吻婴儿；父亲与婴儿轻声说话，低声呼唤等模拟胎教的过程，送回产科病房，母婴同室。

其他的常规护理操作：测量身高和体质量，维生素K1、乙肝、卡介苗的预防接种，推迟到出生后180 min进行。

1.2.4 观察指标 ① 唾液皮质醇水平：测定3组新生儿出生后30 min、60 min、90 min、120 min、180 min的唾液皮质醇水平。② 体温(低温发生率)、心率：测定3组新生儿出生后30 min、60 min、90 min、120 min、180 min的体温(低温发生率)、心率。正常新生儿体温为：36.5～37.5 ℃，低温为：36.5 ℃以下，发热为：37.5 ℃以上。低温发生率指的是体温在36.5 ℃以下的新生儿占所在组的新生儿总数的百分比。正常新生儿心率为：100～150次/min，低于100次/分的为心动过缓，高于150次/min的为心动过速。③ 啼哭时间：使用录音的方法记录3组新生儿出生后30 min、60 min、90 min、120 min、180 min的啼哭时间。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 3组新生儿出生后0～180 min内各时间点的唾液皮质醇水平比较

2.1.1 组间比较：3组新生儿在同一时间点的唾液皮质醇比较

3组新生儿在出生时刻的唾液皮质醇水平比较，总体差异无统计学意义(F=2.512，P=0.081)。3组新生儿在出生30 min、60 min、90 min、120 min、180 min的唾液皮质醇水平比较，总体差异均有统计学意义(均P<0.05)。在出生30 min、60 min、90 min、180 min：任意2组唾液皮质醇水平比较，差异均有统计学意义(均P<0.01)。在出生120 min：共同参与组和对照组、SSC组和对照组之间的唾液皮质醇水平比较，差异均有统计学意义(均P<0.01),见表2。

2.1.2 组内比较：3组新生儿各自在不同时间点的唾液皮质醇比较

除共同参与组的出生120 min与出生180 min的唾液皮质醇水平比较，差异无统计学意义(q=1.763，P=0.184)外，其余3组的任意两个时间点的唾液皮质醇水平比较，差异均有统计学意义(均P<0.001)，见表2。

表2 3组新生儿出生后0～180 min各时间点的唾液皮质醇水平比较

2.2 3组新生儿出生后0～180 min内各时间点的体温和低温发生率比较

2.2.1 组间比较：3组新生儿在同一时间点的体温和低温发生率比较

在出生时刻3组的体温和低温发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。在出生30 min、60 min：共同参与组和对照组，SSC组和对照组之间的体温和低温发生率比较，差异均有统计学意义(均P<0.01)。在出生90 min：任意2组体温比较，差异均有统计学意义(均P<0.01)。共同参与组和对照组，SSC组和对照组之间的低温发生率比较，差异均有统计学意义(均P<0.01)。在出生120 min、180 min：任意2组体温和低温发生率比较，差异均有统计学意义(均P<0.01)，见表3。

2.2.2 组内比较：3组新生儿各自在不同时间点的体温和低温发生率比较

3组新生儿出生后0～180 min内各时间点的体温比较，总体差异均有统计学意义(均P<0.05)。共同参与组、SSC组新生儿出生后0～180 min内各时间点的低温发生率比较，总体差异均无统计学意义(均P>0.05)。对照组新生儿出生后0～180 min内各时间点的低温发生率比较，总体差异有统计学意义(χ2=69.894，P<0.01)，见表3。

表3 3组新生儿出生后0～180 min内各时间点的体温和低温发生率比较

2.3 3组新生儿出生后0～180min内各时间点心率的比较

2.3.1 组间比较：3组新生儿在同一时间点的心率比较

3组新生儿在出生时刻的组间心率比较，总体差异无统计学意义(F=2.568，P=0.077)。

3组新生儿在出生30 min、60 min、90 min、120 min、180 min的组间心率比较，总体差异均有统计学意义(均P<0.05)。在出生30 min、60 min、90 min：共同参与组和对照组，SSC组和对照组之间的心率比较，差异均有统计学意义(均P<0.01)。在出生120 min、180 min：任意2组之间的心率比较，差异均有统计学意义(均P<0.01),见表4。

2.3.2 组内比较：3组新生儿各自在不同时间点的心率比较

3组新生儿出生后0～180 min内各时间点的心率比较，总体差异均有统计学意义(均P<0.05)。除共同参与组在出生90 min、120 min与180 min差异无统计学意义(均P>0.001)；SSC组在出生120 min与180 min差异无统计学意义(均P>0.05)；其余3组的任意两个时间点的心率比较，差异均有统计学意义(均P<0.001)，见表4。

表4 3组新生儿出生后0～180 min内各时间点心率的比较 次/min]

2.4 3组新生儿出生后0～180 min内各时间段的啼哭时间比较

2.4.1 组间比较：3组新生儿在同一时间点的啼哭时间比较

3组新生儿在出生～30 min、30～60 min、60～90 min、90～120 min、120～180 min时间段的组间啼哭时间比较，总体差异均有统计学意义(均P<0.05)。在出生～30 min、30～60 min、60～90 min时间段：共同参与组和对照组，SSC组和对照组之间的啼哭时间比较，差异均有统计学意义(均P<0.01)。在出生90～120 min、120～180 min时间段：任意2组之间的啼哭时间比较，差异均有统计学意义(均P<0.01)，见表5。

2.5.2 组内比较：3组新生儿各自在不同时间点的啼哭时间比较

3组新生儿出生后0～180 min内各时间段的啼哭时间比较，总体差异均有统计学意义(均P<0.05)。除共同参与组在出生90～120 min与出生120～180 min(秒)差异无统计学意义(P>0.001)，其余3组的任意两个时间点的心率比较，差异均有统计学意义(均P<0.001)，见表5。

表5 3组新生儿出生后0～180 min内各时间段的啼哭时间比较

3 讨 论

SSC是指新生儿出生后，将未包裏的新生儿，以直立或俯卧位的姿势，以皮肤直接接触的方式，放在母亲裸露的胸腹部[9]。在爱婴医院中，规定新生儿出生后立即SSC至少30 min，同时予以母乳喂养[3]。但是，初产妇由于没有新生儿护理实践经验，对新生儿出生后如何进行科学护理的相关知识掌握不够，极有可能影响到新生儿的健康。随着社会经济的发展，人们知识水平的提高，对新生儿护理模式和观点也发生了巨大的变化，越来越多父亲愿意参与到新生儿护理工作中。

皮质醇是由肾上腺皮质分泌的一种糖皮质激素，皮质醇水平的升高，反映的是下丘脑，垂体肾上腺功能失常，机体处于应激状态[10]。本研究的3组新生儿出生后0～180 min内唾液皮质醇水平均呈下降的趋势，共同参与组的下降速度最快、同一时间点的数值最低，SSC组次之，对照组最慢、数值最高。这说明共同参与组的护理模式更有助于降低新生儿应激反应，本研究结论与Liu J等[11]研究结论一致。本研究的共同参与组的出生120 min与出生180 min的唾液皮质醇水平比较，差异无统计学意义，其余3组的任意两个时间点的唾液皮质醇水平比较，差异均有统计学意义(均P<0.001)。说明共同参与组在出生120 min至180 min之间唾液皮质醇水平开始趋向稳定，新生儿应激反应也逐渐稳定。其发生机制可能是因为共同参与组在父母亲的声音刺激、动作安抚、气味作用下，使该组新生儿具备分泌了更多的生物活性游离皮质醇，在下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴针对应激反应进行抑制性调节[12]。

本研究证实，与对照组相比，共同参与组、SSC组的护理模式对维护新生儿体温和减少低温发生率均是有益的，尤其是共同参与组的优势更为明显。本研究的3组新生儿出生后0～180 min内各时间点的体温比较，总体差异均有统计学意义(均P<0.05)。之所以出现这一现象是因为新生儿皮肤体表面积较大，皮下脂肪较少，熔点高的饱和脂肪酸含量多于熔点低的不饱和脂肪酸含量，失热能力大于产热能力，容易导致低温的产生[13]；共同参与组、SSC组新生儿出生后0～180 min内各时间点的低温发生率比较，总体差异均无统计学意义(均P>0.05)。对照组新生儿出生后0～180 min内各时间点的低温发生率比较，总体差异有统计学意义(χ2=69.894，P<0.001)，这说明共同参与组最有利于减少低温发生率。本研究结果与Billner-Garcia R等[14]研究结果一致。

本研究的3组新生儿在出生30 min、60 min、90 min：共同参与组和对照组，SSC组和对照组之间的心率比较，差异均有统计学意义(均P<0.01)。在出生120 min、180 min：任意2组的心率比较，差异均有统计学意义(均P<0.01)。与路简羽等[15]研究结果一致。这说明共同参与组和SSC组均能降低并逐渐稳定心率。但是随着时间的增长，尤其120 min以后，共同参与组的优势更明显。本研究的共同参与组护理模式的新生儿在出生90 min后，能快速稳定新生儿的心率，适应外界的环境变化。SSC组的平稳时间则推迟到出生后120 min。本研究的SSC组心率稳定时间与孙晓凤等[16]研究相同均为120 min，不同的是共同参与组护理模式的新生儿心率稳态时间提前到出生90 min。说明父亲参与的早期母婴SSC较文献报道的父婴或者母婴SSC在稳定新生儿心率效果更佳。

本研究的共同参与组、SSC组的护理模式对减少新生儿的啼哭时间、稳定情绪变化均是有益的，但是随着时间的增长，90～120 min以后，共同参与组的优势更明显。这与翟聪利等[17]研究结果一致。本研究的共同参与组的护理模式在出生90～120 min后，稳定了新生儿的啼哭时间，逐渐适应了外界的环境变化。其发生机制可能是因为共同参与组在父母亲的声音刺激、动作安抚、气味作用下，模拟了子宫的环境，使新生儿感受到了安全感，所以优势较其他组明显。

与以往研究不同，本研究参考了中国新生儿早期基本保健技术专家共识(2020)[3]的建议，探讨的SSC的时间为180 min。从实施效果分析，与单纯的SSC组以及常规护理组相比，共同参与者更有利于降低新生儿唾液皮质醇，维护正常体温，降低低温发生率，稳定心率，减少啼哭时间。

然而，本研究存在两个方面的局限性。其一：受研究时限和样本量的影响，研究结论可能存在一定的误差。解决方案：我们将在继续进一步增加研究时限，扩大样本量的同时，呼吁更多专科参与到这项研究中。其二：研究对象为顺产初产妇的新生儿，大多产妇无新生儿护理经验，研究结论可能也存在一定的局限性。解决方案：随着我国人口计生法完成修改“三孩”生育政策正式入法，二胎、三胎的新生儿会越来越多，剖宫产的产妇数量也会增加，我们期待把研究对象外推到上述人群。冯晓燕等[18]、Balatero JS[19]等研究论证了剖宫产术中即刻母婴 SSC 实施的可行性。

综上所述，父亲参与的早期母婴SSC是一种更科学、更有利于降低新生儿应激反应及维护其生命体征的护理模式,值得临床推广应用。