血栓弹力图与D-二聚体检测在髋关节置换术 围手术期患者中的应用

张扬 梁静

作者单位：830002 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐，新疆医科大学第六附属医院检验科

深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）在创伤及关节置换术后的发病率为45%～84%［1-2］，是骨科大手术经抗凝预防措施后发生率仍较高（10.0%～ 25.9%）的并发症［3］。DVT发生的最常见原因是血液高凝状态，选择一种合适的方式监测凝血功能指标对早期预测血栓形成具有重要意义。血栓弹力图（thrombelastography，TEG）作为一种能够提供血栓形成过程中动态数据和图像的手段，已被广泛应用于凝血功能评估中［4-5］。有研究指出，动态监测TEG各指标在血栓形成过程中的变化可作为早期预测血栓形成的一种方式［6-7］。有研究表明，D-二聚体能有效反映机体的纤溶亢进程度，对患者凝血功能的动态监测具有较高的应用价值，且能够作为预测血栓形成的重要标志物［8-9］。本研究拟通过TEG参数和D-二聚体联合检测，观察全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）围手术期患者的凝血指标动态变化，评估上述指标在DVT预测中的应用价值，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2020年6月—2021年10月于本院行THA的68例患者作为观察组；另外选择同期本院35名健康体检者作为对照组。

1.1.1 纳入标准 ① 行THA；② 术前彩色多普勒检查DVT阴性。

1.1.2 排除标准 ① 合并重要器官严重原发性疾病及精神病患者，或患有影响凝血系统疾病的患者；② 既往有血栓病史及严重血液病的患者。

1.1.3 伦理学 本研究符合医学伦理学标准，并经本院伦理委员会批准（审批号：LFYLLSC20200907-19）， 所有检测均获得过受检者或家属的知情同意。

1.2 研究方法 观察组68例患者均在全身麻醉下完成THA，所有患者均于术前（T0）、术后第1天（T1）、第3天（T2）、第7天（T3）分别采集空腹静脉血3.6 mL，置于2个枸橼酸钠抗凝管中（各1.8 mL）， 分别用于检测TEG参数和D-二聚体。TEG参数包括：① 凝血反应时间（reaction time，R值），即从开始检测至纤维蛋白凝块形成的时间，正常参考值范围5～10 min，低于5 min则提示机体处于高凝状态；② 凝固时间（kinetics time，K值），即从R值时间终点到描记幅度达到20 mm所用时间；③ 凝固角（solidification angle，α角），即从血凝块形成点到最大曲线弧度所做切线与水平线的夹角；④ 最大振幅（maximal amplitude，MA），即曲线上图形两侧之间的最宽距离；⑤ 凝血指数（coagulation index，CI），用于评价整个凝血过程。在R值超过10 min、MA低于50 mm、CI低于-3、α角小于53°时，血液凝固性降低，在R值低于5 min、MA超过70 mm、CI高于3时，血液凝固性增高。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件处理数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 观察组与对照组患者性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 观察组与对照组的一般资料比较

2.2 观察组与对照组THA术前TEG各参数比较 对照组THA术前的TEG各参数均处于正常参考值范围内，观察组的凝血指标检查结果大部分正常或轻微异常。观察组患者手术前R值、K值均在正常参考值范围内，而MA、α角稍高于正常参考值范围，但与对照组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。 见表2。

表2 观察组与对照组TEG各指标检测结果比较（±s）

表2 观察组与对照组TEG各指标检测结果比较（±s）

注：TEG为血栓弹力图，R值为凝血反应时间，K值为凝固时间，α角为凝固角，MA为最大振幅，CI为凝血指数

组别 例数（例） R值（min） K值（min） α角（°）对照组 35 6.87±1.26 2.17±0.37 58.8±3.5观察组 68 6.60±1.26 1.93±0.44 61.0±2.9 t值 -0.657 -1.744 2.011 P值 0.515 0.089 0.058组别 例数（例） MA（mm） CI对照组 35 61.9±3.2 -0.73±1.23观察组 92 64.4±4.1 -0.18±1.67 t值 1.890 1.050 P值 0.0660.248

2.3 观察组治疗前与治疗后不同时间点TEG各参数和D-二聚体水平变化比较 观察组术后1 d的 α角、MA、CI、D-二聚体水平均明显高于THA术前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而R值、K值 水平与术前比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。观察组术后3 d α角、MA、CI、D-二聚体水平均明显高于THA术前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而R值、K值水平与术前比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。观察组术后7 d的MA及D-二聚体水平均明显高于THA术前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而R值、K值、α角、CI水平与术前比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。观察组术后3 d TEG各指标与术后1 d比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；仅D-二聚体水平明显高于术后1 d，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果显示，T0时，患者D-二聚体水平处于正常参考值范围，但T1时间点后，患者D-二聚体水平较T0明显上升，T2时 D-二聚体水平继续升高至峰值，至T3时开始下降，但仍高于T0时。T0时，患者TEG各参数均处于正常参考值范围；T1～T2时，K值、R值均较T0时缩短，α角、MA和CI增大，且随时间呈进行性加重；T3时，K值、R值开始升高，α角、MA和CI水平开始下降。见表3。

表3 观察组治疗前及治疗后不同时间点TEG各参数和D-二聚体水平变化比较（±s）

表3 观察组治疗前及治疗后不同时间点TEG各参数和D-二聚体水平变化比较（±s）

注：TEG为血栓弹力图，R值为凝血反应时间，K值为凝固时间，α角为凝固角，MA为最大振幅，CI为凝血指数；T0为手术前，T1为术后1 d，T2为术后3 d，T3为术后7 d；与T0比较，aP＜0.05；与T1比较，bP＜0.05

时间 例数（例） R值（min） K值（min） α角（°） MA（mm） CI D-二聚体（mg/L）T0 68 6.60±1.25 1.93±0.4461.0± 2.9 64.4±4.1 -0.18±1.67 0.49±0.45 T1 68 6.43±1.95 1.69±0.6168.1± 5.1 a 75.7±7.3 a 0.89±2.70 a 5.06±3.82 a T2 68 6.84±2.21 1.75±0.5666.9± 6.2 a 76.2±7.3 a 1.10±2.58 a 5.52±3.98 a T3 68 7.05±2.06 2.23±2.2164.3±11.274.7±8.7 a 0.25±4.92 3.93±2.85 ab

2.4 TEG与D-二聚体单独及联合检测对DVT的阳性检出率比较 术后7 d，经彩色多普勒超声检查结果显示，观察组68例患者中14例发生DVT，其中小腿肌间静脉丛血栓13例，小腿腘静脉血栓 1例。TEG与D-二聚体联合检测对DVT的检出率高 于TEG或D-二聚体单独检测，但差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表4。

表4 TEG与D-二聚体单独及联合检测对DVT的阳性检出率比较

3 讨论

血栓形成是关节置换术围手术期较严重的并发症之一，其对手术疗效有较大影响，甚至会导致患者出现肢体残疾，也是手术期间患者死亡的最主要因素之一［10-11］。本研究中，共有14例患者发生DVT，其中有13例出现小腿肌间静脉丛血栓，1例出现小腿腘静脉血栓。有研究表明，在关节置换术后，虽然采取早期抗凝预防措施，但仍会有部分患者出现血栓，而术后患者血液处于高凝状态是诱发血栓事件的关键因素，因此在临床工作中寻找监测指标来预防血栓是十分必要的。传统的凝血指标仅能针对血栓形成过程中某个特定阶段或某些特定成分进行判断，无法动态监测血栓形成的全过程［12］。TEG作为一种动态监测血液凝固过程的分析处理方法，能完整监测从凝血开始至血栓形成的全过程。多项研究已经证实，TEG能够有效检测血栓形成，动态分析抗凝药物的疗效，减少患者的出血风险［13-14］。但目前关于TEG预测血栓形成的诊断效能尚无统一认识，对存在DVT风险的患者是否能在TEG监测下进行有效预防值得关注。

TEG在临床上一个重要应用领域是监测手术患者的凝血状态［15］。本研究中TEG监测结果显示，患者术后R值缩短，CI延长，MA及α角增大，均提示其处于不同程度的高凝状态。而随着术后病情进展，患者凝血状态被激活，术后1～3 d凝血功能持续处于亢进状态，提示高凝状态加剧。有研究表明，TEG参数中，α角、R值、CI及MA的改变均与术后机体高凝状态密切相关，需警惕DVT形成，并及时采取预防措施［16］。

有研究显示，62%的创伤手术患者在术后第1天 存在R值缩短或α角、MA升高等高凝表现［17］，这与本研究结果一致。本研究结果显示，患者THA术后1 d的R值明显低于术前，MA水平明显高于术前，提示患者术后的R值和MA水平与术前存在差异，这可能是由于手术可对血管内皮造成损伤，导致血液的黏滞性增加，使机体处于高凝状态，且当R值低于正常参考值范围，MA值高于正常参考值范围时，患者存在血液高凝状态和形成血栓的风险。

D-二聚体为特异性交联纤维蛋白降解产物，正常病理和生理条件下，凝血系统和凝血酶激活可对纤维蛋白产生作用，形成交联纤维蛋白，激活纤溶系统导致交联纤维蛋白降解，进而形成D-二聚体［18］。D-二聚体水平反映了纤维蛋白溶解功能，只要血管内纤维溶解异常活动及血栓形成，其水平就会升 高［19］，因此，D-二聚体被认为是高凝状态的有效分子标志物，通过对其水平的检测可有效预测DVT。本研究结果显示，术后1 d患者D-二聚体水平开始升高，在术后3 d达到峰值，与信鸿杰等［20］的研究结果一致。有研究表明，髋关节置换术后患者D-二聚体水平的变化对预测DVT发生具有敏感性［21］。本研究结果显示，TEG与D-二聚体联合检测对DVT的检出率（93.9%）明显高于TEG（78.6%）或D-二 聚体（71.4%）单独检测，但差异无统计学意义，其原因可能与研究样本量较小有关。

综上所述，TEG各参数是预测患者术后出现高凝状态的良好指标，TEG与D-二聚体联合检测对血栓事件发生有一定的预测作用，值得临床推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突