类风湿关节炎中医证型与舌区红外相对热态差值的关系研究

徐恒，季青洁，吴春玲，冷文飞，周平

1 湖南中医药大学研究生院 湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学附属垫江县中医院 重庆垫江 408300

类风湿关节炎（RA）是一种病因未明的、可导致软骨、骨骼损伤以及残疾的慢性炎症性关节病[1]。通常以手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症为主要特征，且多伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性等特点[2]。本病多好发于女性，为男性患者的2～3倍[3]。高发年龄为40～60岁[4]。该病致残率高，随着病情的进展，疾病晚期会出现不可逆的关节变形，导致患者丧失生活自理能力和工作能力。在古代社会，RA这一疾病并没有相对应的中医命名[5]。虽《黄帝内经》提出“行痹、痛痹、着痹”等病名，但其所代指的疾病通常较多，RA只属于其中之一。直至1981年，在焦树德教授通过对《内经》《金匮要略》等中医典籍的反复研习及推敲后，结合其临床体会，提出“尪痹”一词，使得类风湿关节炎这一西医病名在中医命名上有了相对应的名称。

红外热成像技术是一种将人体表面温度通过红外检测仪进行测量，并将测量数据通过图像的形式在显示器显示以表示人体体表温度差异的技术[6]。其采集并生成的图像被称为红外热像图。该技术能够即时、准确地获取被检者体表的温度分布、并能实时、动态地显示被检者体表温度变化，通过对异常温度变化的分析研究，达到对患者疾病的预测及诊断。本研究将RA患者进行中医辨证分型，通过红外热成像仪观察不同证型患者的红外热像表现，并利用计算机进行温度数据的采集，来探讨RA患者相对热态差值（ΔT）与中医证型之间的关系，从而为RA在中医方面精准辨证提供一种新的思路及方法。

资料与方法

1 一般资料

选取2019年9月—2020年12月在本院风湿科门诊及住院部接受治疗，并符合纳入标准的RA患者100例；同期健康体检者100例纳入对照组。共200例。

2 入组标准

2.1 诊断标准 RA的西医诊断参照2010年ACR/EULAR共同制定的RA分类标准[7]，中医诊断参照国家中医药管理局颁布的《中医内科病证诊断疗效标准》（以下称《诊疗标准》）[8]，见表1。

2.2 纳入标准 ①符合RA中、西医诊断标准者；②年龄≥18岁；③签署知情同意书。

2.3 排除标准 ①不符合RA中、西医诊断标准者；②合并严重心、脑、肝、肾疾病者；③昏迷、痴呆、精神障碍者。

3 研究方法和内容

采用北京悦天光电技术公司提供的HIR-2000A医用红外热像诊断系统对200例受试者进行红外热图采集。

3.1 红外热成像检测环境符合中华人民共和国国家标准《电子红外成像人体表面测温仪通用规范》要求，在独立封闭舱体式检测室内检测，温度22～25℃，湿度50%～60%，无干扰热源，无风、无强光干扰，无强烈电磁场。

3.2 受检者要求①确认采图时间后，受检者需要进行一系列准备，以减少其他因素对红外热图的干扰。②采图前3天勿长时间（12h以上）处于较为炽热或寒冷的环境中。③采图前24h内避免饮酒、刺激性饮食及过量运动。保持正常的生活习惯。④采图前24h内避免进行针灸、拔罐、火针、穴位贴敷、膏药贴敷等对体表温度影响较大的理疗。⑤采图当天穿着宽松内衣、内裤。⑥采图当天避免涂抹膏药、扑粉及化妆。

3.3 红外热成像检测方法在待检室，受检者安静状态下休息15～30min再进行检测。取标准距离（2.5m～2.6m），遵检查者指令，采集舌区红外热像图。

4 测量方法及观察指标

利用计算机直接采集舌区的ΔT。

5 统计学方法

使 用 Excel（Microsoft 365）、SPSS 23.0统 计 学软件分析数据，检验水准以P＜0.05为差异有显著性。如果为计数资料用绝对数和相对数（%）表示。对多组间计数资料构成比或百分率进行比较时，先运用Pearsonχ2检验，然后再运用Mann-Whitney U检验进行两两组间对比。计量资料，则选用均数±标准差（±s）表示，多组间均值比较采用单因素方差分析，首先需进行方差齐性检验，如果Levene’s检验方差齐，再运用F检验对总均值进行比较，采用bonferroni检验进行两两对比；如Leven’s检验方差不齐，则运用Welch检验对总体均值进行比较，采用Dunnett T3检验进行两两对比。

研究结果

1 一般资料分析

本研究共纳入受试者200例，纳入的100例实验组患者中，女 84例（84.0%）、男 16例（16.0%），女患病率明显高于男，二者比例为5.25：1。其中最小年龄为25岁，最大年龄为74岁，平均年龄为（53.09±10.25）岁。纳入的100例对照组中，女68例、男32例，最小年龄为25岁，最大年龄为73岁，平均年龄为（43.97±14.71）岁。

2 RA各证型分布及相关情况比较

见表2。

表2 RA各证型分布

3 RA各中医证型的男女性别构成比较

经非参数检验：六种中医证型RA患者性别比较无显著性差异（Fisher exact test=1.333，P=0.955＞0.05），见表3。

表3 RA各证型男女性别构成比较

4 RA各中医证型的年龄比较

经单因素方差分析：年龄在各证型方差不齐（Levene Statistic=5.727，P=0.000＜0.05）， 六 组 证型间均值总体比较有显著性差异（Welch=5.345，P=0.000＜0.05）。经Dunnett T3检验：各证型间年龄无显著性差异（P＞0.05）。见表4。

表4 RA各中医证型年龄比较（±s）

表4 RA各中医证型年龄比较（±s）

中医证型 例数 年龄/岁肾虚寒凝 18 51.17±11.05风寒湿阻 29 54.83±9.86气血不足 12 55.00±11.89痰瘀痹阻 10 52.90±7.10肝肾阴虚 16 55.75±9.15风湿热郁 15 47.80±10.73

5 RA证型与舌区ΔT

经单因素方差分析：舌区ΔT在各组间方差不齐（Levene Statistic=16.103，P=0.000＜0.05），各 个 组间均值总体比较有显著性差异（Welch=191.761，P=0.000＜0.05）。经Dunnett T3检验：六组证型间的两两比较均具有显著性差异（P=0.000＜0.01），舌区ΔT在各证型表现为肾虚寒凝证＜风寒湿阻证＜气血不足证＜痰瘀痹阻证＜肝肾阴虚证＜风湿热郁证。与对照组比较，肾虚寒凝、风寒湿阻、痰瘀痹阻、肝肾阴虚、风湿热郁在舌区ΔT有显著性差异（P＜0.05），表现为肾虚寒凝＜风寒湿阻＜对照组＜痰瘀痹阻＜肝肾阴虚＜风湿热郁；气血不足证在舌区ΔT与对照组无显著性差异（P＞0.05）。见表5。

表5 RA各中医证型与舌区ΔT（±s）

表5 RA各中医证型与舌区ΔT（±s）

中医证型 例数 舌区ΔT（℃）肾虚寒凝 18 31.33±0.57风寒湿阻 29 32.51±0.32气血不足 12 33.16±0.92痰瘀痹阻 10 33.49±0.10肝肾阴虚 16 33.90±0.94风湿热郁 15 34.50±0.29对照组 100 32.97±0.78

讨 论

1 一般资料分析

本研究共纳入患者100例，其中女84例（84.0%）、男16例（16.0%），女患病率明显高于男，二者比例为5.25：1，与相关研究中所述的女患者为男患者的2～3倍相比，该比例稍高，可能与样本量相对较少有关。而该病发病率以女性较多的原因，可能与女性血清性激素水平升高有关[9]。

本次研究纳入的100例患者中，以风寒湿阻证（29例）、肾虚寒凝证（18例）、肝肾阴虚证（16例）、风湿热郁证（15例）为主，气血不足证（12例）、痰瘀痹阻证（10例）次之。我院地处西南地区，四季多雨、湿邪较甚，且夏季炎热、冬季寒冷，因而夏季多湿热、冬季多寒湿。《素问·痹论篇》有云：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”。[10]且纳入患者多年老体衰、素体虚弱，而风邪为百病之长，挟带寒湿邪气侵袭人体，致患者骨痛爪枯，此为风寒湿阻之证[11]。而冬季主气为寒，其五脏在肾，五体应骨，冬日寒邪较甚，则易伤肾、动骨而出现骨痛甚则骨节变形，此即肾虚寒凝之证[12]。而渝地本夏季炎热，患者感受湿热邪气，则易发为风湿热郁证。结合我地气候特点，故此三证多见。隋·巢元方《诸病源候论》有云：“肾气虚损，而肾主腰脚，其经贯肾络脊，风邪乘虚卒入肾经”。肾为先天之本，肾失所养亦或年老肾衰，则邪气易伤肾[13]。而肾主骨，肾气虚衰则筋骨失养，邪气乘虚而入，则致骨松而疼痛[14]。而肝为血海，其五体合筋，肝阴亏虚，则筋失濡养，日久则筋挛而致关节形变，甚则关节疼痛不可屈伸[15]。此为肝肾阴虚之证。而所纳入患者皆年老体衰，故易发为肝肾阴虚证。宋·窦材《扁鹊心书》有云：“痹者，气血凝闭而不行。”[16]气行则血行，而气虚则血瘀。诸患者年逾半百、岁近古稀，其先天之肾气虚弱，则行血之力亦衰；其后天之脾气亏虚，则运化水湿渐弱，水湿无以化，则凝聚而生痰[17]。痰凝而血瘀，阻滞经络之气血畅行、壅遏邪气而发为尪痹，此即痰瘀痹阻之证。且女子以肝为先天，而其经带胎产亦与肝肾密切，肝肾阴虚，则其精气、津液亦不足[18]。而阴虚则血少，其气则无以化，而无法抵御外邪入里，故该病在女性群体中更为多见[19]。

2 RA证型与舌区ΔT

舌象所反映人体的气血阴阳变化，是较为准确、真实的。作为萌芽于西周的舌诊，在漫长的中医发展历史过程中，已逐渐形成了一套完整的体系。从《阴阳脉死候》中提出的肾脉络舌本，到明清时期诸如《伤寒观舌心法》《伤寒舌鉴》等相关舌诊论著的问世[20]，以及现代诸多学者通过显微镜、红外光谱分析仪抑或是舌温、酸碱度、干湿度等科学手段对舌诊进行客观化的分析研究，皆是因为舌诊在中医诊断中具有不可替代的作用[21]。

舌之血脉充盈，赖于五脏六腑之气及十二经脉之血的濡养[22]。舌为心之苗，其心经别系舌本；而脾经连于舌本、散于舌下；肾经夹舌本；肝经络舌本；肺系上达咽喉，连于舌根。且在舌面上，五脏六腑均有其相对应的投射区，所以舌与经络、五脏六腑、气血津液皆有紧密联系[23]。当机体受外邪侵袭，五脏六腑阴阳失调，其内在变化必然会于舌象上显现。而通过外在舌象的变化，即可正确地探知人体内部的改变[24]。因此，舌区ΔT在RA各证型中有显著差异，在各证型间表现为肾虚寒凝证＜风寒湿阻证＜气血不足证＜痰瘀痹阻证＜肝肾阴虚证＜风湿热郁证。六个证型中，以肾虚寒凝证温度最低，因此证患者年老体衰，五脏六腑皆相对亏虚，且肾为先天之本，肾虚则精亏，气血则相对化生较少，而其体虚失养，体温也会相对偏低[25]。另外该证因受外寒侵袭，其寒上加寒，故改证型温度位列六证最低，其红外热图所采集的舌区ΔT也反映了此现象。作为温度次低的风寒湿阻证，患者脏腑气血较肾虚寒凝组相对充盛，但因外感风寒湿邪，其风为百病之长，易携它邪侵袭人体，而寒湿二邪均为阴邪，其性本寒，故也会导致人体体温降低，所以在此六种证型中，风寒湿阻证患者的舌区ΔT处于次低水平。而对于气血不足证以及痰瘀痹阻证，一方面，此两种证型与痹症之风寒湿邪气无密切相关性；另一方面，此两种证型属内因所伤，而气血亏虚及痰瘀痹阻相对于其他四种证型并不会表现出明显的寒热倾向，故此二证患者舌区ΔT处于六证中的中间位置[26]。所谓“气为血之帅，血为气之母”，《灵枢·决气》有云：“何谓气？岐伯曰：上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气”；“何谓血？岐伯曰：中焦受气取汁，变化而赤是谓血”[27]。而气血亏虚，则其营卫之气必然化生减少，卫阳不足，则其温养全身的功能亦会减退，故气血亏虚证与痰瘀痹阻证相比，其患者的舌区ΔT偏低。而所谓“阴虚则热，阳虚则寒”，肝肾阴虚证患者其临床表现即会出现舌红，少苔，脉细数的体征。同时，肝体阴而用阳，肝阴不足，其阳气相对偏亢；肾为水火之脏，其封藏元阴及元阳，肾阴亏虚，则会出现水少火旺，阴不制阳[28]。所以，其肝肾内部阴阳的变化，反映于舌象则会导致温度升高，而出现偏红的改变，通过红外热像仪采集即可发现舌区ΔT偏高。最后，作为六种证型中舌区ΔT最高的风湿热郁证，因其患者本身所感即为火热邪气，此为阳热之邪，其郁于肢体关节则红肿热痛、表现于舌则出现舌红苔黄之候[29]。故该证型患者舌区ΔT居六种证型最高。

同时，与正常对照组相比，偏寒的肾虚寒凝证、风寒湿阻证患者舌区ΔT明显低于正常组，而偏热的肝肾阴虚证、风湿热郁证患者舌区ΔT则明显高于正常组。而气血不足证则与正常组舌区ΔT无显著性差异。因痰瘀痹阻证患者舌区ΔT温度高于气血不足证，故也要高于正常组。

综上所述，在临床诊断过程中，我们可以通过采集RA患者舌区的ΔT来对患者进行更加精确的辨证分型，从而能够更加准确地遣方用药，实现中医辨证论治的精准化。