右美托咪定复合罗哌卡因髂腹下神经阻滞对小儿斜疝手术及肠道功能的影响

王婵 邓超文 禹枫 陈付贵 赵瑞媚

小儿腹股沟斜疝与其胚胎发育阶段腹股沟鞘状突未闭或关闭不完全相关，小儿腹股沟斜疝的发病率约为5%，男性发生比例远高于女性[1]。患儿发病早期多以肿块为主要表现，随着年龄的增长，疝囊可持续增大，诱发反复嵌顿或者绞窄，因此手术治疗已成为小儿腹股沟斜疝治疗的主要方式[2]。患儿自制力及依从性较差，需进行全身麻醉，同时患儿中枢神及免疫系统尚不完善，对疼痛的感受也较为明显，因此寻找适合患儿的麻醉及术后镇痛方式对患儿术后康复尤为重要[3]。髂腹下神经阻滞复合全身麻醉，可降低小儿术中全身麻醉药物的用量，且髂腹股沟处神经易于定位和操作，在小儿腹腔手术中的优势较为明显[4]。然而髂腹下神经阻滞复合全身麻醉仍存在患儿术后易发生苏醒期躁动、围术期镇痛时间不足等缺点[5]。右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)可选择性激动突触前膜受体，降低去甲肾上腺素的释放，阻断疼痛信号的传递，具有镇静、镇痛作用，DEX混合局麻药物提高神经阻滞效果在临床上已获得一定的应用[6]。然而笔者发现DEX混合局麻药对腹股沟斜疝患儿神经阻滞效果及肠道功能的影响尚未明确，因此本研究拟探讨DEX复合罗哌卡因对腹股沟斜疝患儿神经阻滞及肠道功能的影响，为其在小儿局部神经阻滞的应用提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本项研究为前瞻性研究，参照高鹏等[7]文献报道将尿乳果糖(lactulose)/甘露醇(mannitol)(L/M)比值作为本项研究的主要临床结局，样本估算按照公式n=(Zα/2+Zβ)2×σ2/δ2，其中σ表示标准差，δ表示研究前后L/M差值，α设为0.05，β设为0.9，Zα/2+Zβ查表计算最小样本量，结合我院实际情况确定每组样本量n=34例。经医学伦理委员会批准，选择2019年10月至2020年10月于湖南航天医院行腹腔镜下腹股沟斜疝术的68例患儿作为研究对象，按照随机数字表法将其分为研究组和对照组，每组34例。2组患儿性别比、年龄、体重、斜疝侧数、手术时间等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患儿一般临床资料比较 n=34

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄1～6岁；(2)经查体、完成相关检查诊断为腹股沟斜疝且具有择期手术指征的患儿；(3)美国麻醉医师协会(American society of anesthesiology，ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；(4)患儿家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)合并绞窄性疝，嵌顿疝等不具备择期手术指征的患儿；(2)有哮喘病史；(3)合并心脑血管疾病、血液病、恶性肿瘤等疾病的患儿；(4)对吸入性麻药及局麻药过敏者。

1.3 方法 患儿术前均禁食禁饮6～8 h，入室后给予常规检测，主要指标包括患儿心电图(electrocardiogram，ECG)、血氧饱和度(percutaneous oxygen saturation，SpO2)、心率(heart rate，HR)、血压(blood pressure，BP)。2组统一吸入8%七氟烷(恒瑞医药，批号：21122831)2 min后，建立静脉通道，静脉注射芬太尼 2 g/kg，维库溴铵0.08 mg/kg。研究组患儿在充分镇静后，取仰卧位，按Samerchua等[8]文献报道方法将超声探头置于髂前上棘上方，调整探头方向，腹内斜肌与腹外斜肌可发现两处内部为低回声外部由高回声包绕的椭圆形或点状组织，即为髂腹下神经与髂腹股沟神经位置。短斜面神经穿刺针沿超声探头方向平面内进针，穿刺针进入腹内斜肌与腹外斜肌之间回抽无血后，水分离法缓慢注射0.25%罗哌卡因(齐鲁制药，批号：IE0011C70)1 mg/kg和DEX(扬子药业，批号：21090931)1 μg/kg，对照组患儿按相同办法注射0.25%罗哌卡因1 mg/kg。注射药液均由不参与本项研究的手术室护士配制，神经阻滞由同一组麻醉医生实施。维持麻醉采用2%七氟醚，调整七氟醚浓度使患儿脑电双频谱指数(BIS)维持在40～60，瑞芬太尼(宜昌人福，批号：10A10151)0.1～0.2 μg/kg间断泵注，手术过程中维持患儿平均动脉压(MAP)、HR波动在基础值的20%以内。

1.4 观察指标 (1)收集患儿年龄、性别、体重、斜疝侧数、手术时间等临床资料；(2)记录患儿入室时(T1)、切皮时(T2)、切皮后10 min(T3)、缝皮时(T4)、苏醒时(T5)的HR、MAP、血氧饱和度(SPO2)变化情况；(3)采用中文版儿童疼痛行为量表(face、legs、activity、cry、consolability behavioral tool，FLACC)评估患儿术后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h评分，FLACC量表由Merkel等[9]学者编制，并由我国学者刘明等[10]将其汉化，该量表适用于0～7岁儿童术后疼痛的评估，记录患儿术后镇痛药物使用情况；(4)患儿分别于术前、术后24 h口服乳果糖20 ml，甘露醇25 ml 并于1 h后留取尿液，高效液相色谱测定L/M值；术前、术后1 d取患儿晨尿，取尿液采用尿肠型脂肪酸结合蛋白(intestinal fatty acid binding protin，IFABP)酶联免疫吸附测定试剂盒测定IFABP值。

2 结果

2.1 2组患儿T1～T5时点HR、MAP、SPO2值比较 2组患儿T1～T2时点HR、MAP比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患儿T3～T5时点HR、MAP呈下降趋势，其中研究组组内HR、MAP值T3～T5时点均降低，且T3～T5时点HR、MAP值低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患儿T1～T5时点SpO2值比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患儿T1～T5时点HR、MAP、SPO2值比较

2.2 2组患儿术后各时点FLACC评分比较及镇痛药物使用情况比较 2组患儿术后各时点FLACC呈下降趋势，其中研究组组内FLACC评分术后各时点均降低，且各时点FLACC评分值低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。研究组患儿术后使用镇痛药物8例(23.52%)，对照组患儿术后使用镇痛药物18例(52.94%)，研究组患儿术后使用镇痛药物使用率低于对照组患儿(χ2=6.227，P=0.013)。见表3。

表3 2组患儿术后各时点FLACC评分比较

2.3 2组患儿手术前后L/M、IFABP水平比较 2组患儿术前L/M、IFABP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后24 h 2组患儿L/M、IFABP均较术前升高(P<0.05)，其中研究组患儿术后24 h L/M、IFABP均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患儿手术前后L/M、IFABP比较

3 讨论

腹腔镜下斜疝手术具有手术时间短，对患儿创伤较小，对麻醉要求较低及插管反应较小等优势，目前已成为小儿斜疝治疗的主要方式[11]。然而周晓筠等[3,12]报道行腹腔镜下斜疝手术的患儿易发生苏醒期躁动，患儿发生苏醒期躁动可能与麻醉药物、术后疼痛、术后镇痛模式、个体差异相关。髂腹股沟神经阻滞作为患儿围术期镇痛模式能够针对性的阻滞腹股沟手术区域的神经传导，降低患儿术后疼痛感受及苏醒期躁动，且对患儿下肢肌力影响，利于患儿的术后康复[13]。在有效定位及穿刺基础上，局麻药浓度与容量成为髂腹股沟神经阻滞的关键；本研究参考张东等[14]报道选择0.25%罗哌卡因1 mg/kg作为神经阻滞时的浓度；此外DEX兼具镇静及镇痛作用可改善髂腹股沟神经阻滞效果[15]。

本项研究发现，研究组患儿在T3～T5时点HR、MAP呈均低于对照组患儿，同时研究组患儿T1～T5时点SPO2值与对照组患儿比较差异无统计学意义(P>0.05)。提示DEX复合罗哌卡因能够稳定患儿HR、MAP，增强髂腹股沟神经阻滞效果，其原因可能与DEX能够降低手术操作过程导致的去甲肾上腺素升高，减轻患儿手术应激反应，维持血流动力学的效应可以维持到手术结束等因素相关[16]。

本项研究纳入的研究对象普遍低龄，这类患儿对自身疼痛感受尚无法表述清楚，而本项研究所使用的FLACC量表可根据患儿的表情、动作、行为进行评分，适用于无法量化自身疼痛感受的患儿[17]。本项研究发现，研究组患儿术后各时点FLACC评分呈下降趋势且均低于对照组患儿，此外研究组术后镇痛药物使用比例亦低于对照组。提示与单纯使用罗哌卡因的患儿相比，DEX复合罗哌卡因可有效提高髂腹股沟神经阻滞神经阻滞效果，缓解小儿斜疝患儿术后疼痛。

DEX能够参与患儿调节途径及感知，阻断同阶段神经传导，作为α2肾上腺素能受体激动剂DEX增强中枢神经与脊髓与α2受体结合，抑制中枢神经元超极化及P物质等痛觉递质释放[18]，此外术后躁动对患儿的行为学改变可能产生影响，而Sun等[19]报道DEX可降低腹腔镜手术患儿苏醒期躁动，上述因素改善了研究组患儿术后FLACC评分。

高鹏等[7]报道与传统开放手术相比，腹腔镜手术更易造成患儿肠道黏膜屏障损伤。而良好的肠道黏膜屏障可区分致病性与非致病性微生物，控制患儿术后炎性反应，改善术后早期营养水平，促进患儿术后康复相关[20]。本项研究发现2组患儿术后L/M、IFABP均高于术前，这可能与肠道黏膜发生改变时因肠黏膜上皮细胞吸收面积降低，上皮细胞间的紧密连接受破坏造成L/M变化，IFBAP短时间内经肠道进入体循环，经肾脏代谢造成尿IFABP水平发生变化相关[21]。术后研究组患儿L/M、IFABP均低于对照组患儿，提示DEX复合罗哌卡因对手术造成的肠道黏膜损伤具有改善作用，其原因可能与DEX能够增强副交感神经活性，激活胆碱能抗炎通路进而抑制炎性因子释放，抑制闭合蛋白降低，保护肠黏膜屏障功能相关[22]。

综上所述DEX复合罗哌卡因可增强小儿斜疝手术髂腹下神经阻滞效果，延长术后镇痛时间，对患儿术后肠黏膜屏障功能损伤具有一定改善作用。然而DEX增强髂腹下神经阻滞效果，改善患儿术后肠黏膜屏障功能的量效关系仍需大样本、多中心的进一步研究，从而为其推广应用提供临床依据。