rt-PA治疗醒后缺血性卒中出血转化的危险因素分析*

陈雅芳，张金英，卓识途

(福建医科大学附属第二医院神经内科，福建 泉州 362000)

卒中又称急性脑血管病，包括出急性血性卒中和急性缺血性卒中，急性缺血性卒中占比较大，急性出血转化性卒中相对较少。卒中的致残率高、病死率高，是我国人口死亡的第一位原因，也是世界第二位死亡原因[1]。醒后急性缺血性卒中是指睡前无急性缺血卒中，醒时发现急性缺血性卒中的患者，其发病时间不确定，在急性缺血性卒中患者中约占1/4[2]。对于急性缺血性卒中患者而言，重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)是目前公认的静脉溶栓治疗发病4.5 h内最安全且有效的药物[3]。然而，rt-PA治疗最常见、最危险的并发症是出血转化[4]。越来越多的研究证实，应用多模式核磁共振成像(MRI)指导rt-PA治疗醒后急性缺血性卒中，有效且安全，能提高静脉溶栓率，在临床上应用越来越广[5]。对于醒后急性缺血性卒中患者，由于时间不明确且较长，应用多模式MRI指导rt-PA治疗的出血转化发生率如何，以及出血转化的危险因素有哪些，目前国内外相关报道相对较少。因此，本研究将对本院的多模式MRI指导rt-PA治疗醒后急性缺血性卒中的临床资料进行分析，进而探讨该治疗的出血转化危险因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2019年2月至2021年12月收治的醒后急性缺血性卒中患者作为研究对象，患者均应用多模式MRI指导rt-PA治疗。根据2018中国急性缺血性卒中诊治指南标准，确定急性缺血性卒中、醒后急性缺血性卒中的诊断标准及rt-PA治疗的禁忌证及适应证[6]。入选标准：起病时间大于4.5 h，小于10 h的醒后急性缺血性卒中患者；美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分小于或等于8分；年龄18～80岁；头颅MRI弥散加权成像(DWI)/液体衰减反转恢复(FLAIR)不匹配；签署知情同意书。排除标准：起病时间小于或等于4.5 h的醒后急性缺血性卒中患者；既往有遗留“偏瘫”等神经功能缺损的脑血管病后遗症患者。该研究已获得医院伦理委员会批准。

1.2方法 采用rt-PA(德国勃林格殷格翰药业公司)治疗，给予rt-PA 0.9 mg/kg(最大剂量为90 mg)。其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续微泵滴入60 min治疗。治疗后24 h复查头颅计算机断层扫描(CT)，若排除出血转化，给予缺血性脑卒中二级预防。每例患者由专人收集。收集患者年龄、性别、脑血管病危险因素[如高血压、糖尿病、心房颤动(房颤)等]、Toast分型、头颅影像学指标等详细的临床资料。出血转化评定：根据复查头颅CT检查结果，明确是否有出血转化评定。根据有无出血转化，将研究对象分为出血转化组和无出血转化组。

2 结 果

2.1临床资料比较 36例患者中，出血转化3例(出血转化组)，无出血转化33例(无出血转化组)。2组间性别、高血压、糖尿病、房颤、溶栓前NIHSS评分、溶栓前血压、溶栓后2 h血压、溶栓前国际标准化比值(INR)、溶栓前血糖、溶栓前低密度脂蛋白等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；2组在年龄方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者的一般临床资料比较

2.2出血转化危险因素多因素分析 出血转化组患者更多为老年患者，2组患者临床特征的不平衡，可能会混淆年龄和出血转化之间的关系。为研究年龄是否是出血转化的独立因素，将静脉溶栓后出血转化作为因变量(无出血转化赋值0，有出血转化赋值1)，年龄、性别、溶栓前NIHSS评分、高血压、糖尿病、房颤作为自变量进行二元logistic回归分析，结果显示，年龄为出血转化的独立危险因素(B=71.022，SE=73.94，χ2(Wald)=5.637，P=0.04，OR=1.23，95%置信区间为0.169～8.96)。

3 讨 论

缺血性卒中严重危害人们的健康。多项研究显示，缺血性卒中发生导致脑组织缺血、缺氧坏死，且随着时间延长，坏死范围越来越大。因此，早期开通堵塞血管是治疗缺血性卒中的关键[7-9]。rt-PA治疗缺血性卒中为临床上首选的治疗方案，可有效开通堵塞血管，但静脉溶栓可能增加出血转化的风险。出血转化风险不仅阻碍了临床上静脉溶栓的开展，且危及患者生命。通过多模式MRI指导rt-PA治疗醒后急性缺血性卒中有效，但醒后急性缺血性卒中静脉溶栓出血转化风险如何，有哪些因素可能导致出血转化风险增加，尚有待明确。开展rt-PA治疗醒后急性缺血性卒中出血转化的危险因素研究，具有重要的临床意义。

本研究中，多模式MRI指导rt-PA治疗醒后急性缺血性卒中患者36例，共3例发生出血转化，发生率约为8.33%，高于欧洲急性卒中协作研究Ⅲ等大型临床研究的2.4%[10]，但后者的静脉溶栓时间窗为4.5 h内，而本研究的静脉溶栓时间窗为4.5～10 h。

本研究结果显示，年龄是多模式MRI指导rt-PA治疗醒后急性缺血性卒中患者出血转化的危险因素，这也得到国内外许多研究的支持。FAN等[11]研究了发作4.5 h内接受rt-PA药物治疗的306例急性缺血性卒中患者，结果显示，年龄大于或等于68岁会增加rt-PA给药后出血转化的风险。这可能是因为患者年龄越大，血管动脉硬化加剧，血管壁的脆性增大，通透性增加，当血栓被rt-PA治疗溶解后容易出现再灌注损伤，更容易发生出血转化。

本研究中，不论是单因素分析还是多因素分析，溶栓前NIHSS评分均与醒后急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗出血转化无关，这与YANG等[12]的报道结果类似。后者对超过6 h窗口且入院时有严重神经功能障碍(NIHSS评分为大于或等于11分)，给予rt-PA局部溶栓治疗后，患者症状明显改善，复查CT未见出血转化，2周后均恢复良好。也有学者认为，基线NIHSS评分大于17.5分为急性缺血性卒中患者静脉溶栓出血转化的独立危险因素，这与本研究结论不一致，可能是因为本研究入组患者溶栓前NIHSS评分小于或等于8分。

魏衡等[13]收集143例发病4.5 h内、行rt-PA静脉溶栓且临床资料完整的急性缺血性卒中患者作为研究对象,通过单因素和logistic回归分析筛选静脉溶栓后发生出血转化的危险因素。结果显示，房颤为静脉溶栓后出血转化的危险因素(P<0.05)。张凤英等[14]报道，糖尿病是rt-PA静脉溶栓治疗出血转化的危险因素。其选取86例静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者临床资料进行研究,其中14例静脉溶栓后发生脑出血转化。多因素分析结果显示，糖尿病是急性缺血性卒中患者静脉溶栓后发生出血转化的独立危险因素。郑伟等[15]分析120例静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，发现出血转化性患者28例。多因素logistic回归分析显示，合并高血压是急性缺血性卒中患者溶栓治疗后出血转化性转化发生的危险因素。本研究中，不论是单因素分析还是多因素分析，房颤、糖尿病、高血压均与醒后急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗出血转化无关，这可能是因为本研究病存在单中心、取材区域少、病例数较少等局限，今后将继续收集病例开展进一步研究。

综上所述，年龄是多模式MRI指导rt-PA治疗醒后急性缺血性卒中患者出血转化的危险因素，临床上应多加重视，提前防范。