子宫源性静脉内平滑肌瘤病1例伴文献复习

王秀秀，刘晓华

(重庆大学附属涪陵医院妇产科，重庆 408000)

子宫静脉内平滑肌瘤(IVL)是子宫平滑肌瘤的一种罕见特殊类型，也是一种少见的中胚叶良性肿瘤。IVL的特征为组织学上良性子宫平滑肌瘤组织呈结节状及条索状向超出子宫范围的血管内生长并形成瘤栓[1-2];其生物学行为类似恶性肿瘤，甚至累及右心或肺动脉，进而危及患者生命[3]，在临床上极易误诊。本研究报道1例IVL疾病的诊治过程并复习了相关文献，旨在提高临床医师的认识水平，为该疾病的诊治提供参考。

1 临床资料

患者，女，47岁，因“黏膜下子宫肌瘤摘除术后5个月，少许阴道流血7 d”于2020年7月21日入院。入院前5个月，患者排便时发现阴道内赘生物伴少许阴道流血，遂于本院门诊行宫腔镜检查。结果提示：宫颈外口见6 cm×5 cm瘤体，蒂部来源于宫腔下段，内膜增生改变。遂行黏膜下肌瘤摘除术。术后病检提示：宫腔IVL伴出血坏死。未行进一步诊治。入院前7 d，患者出现少许阴道流血，于本科行超声检查，结果提示：子宫后壁下段见一囊实混合包块，向下延伸至宫颈外口，大小82 mm×35 mm,包块呈“8”字形，位于宫腔下段处呈囊实混合回声，与子宫后壁肌层界限不清，实质部分可见丰富的血流信号，以动脉频谱为主，宫颈管腔内呈实性稍高回声，包块突出宫颈外口。宫腔下段至宫颈管腔异常回声，诊断为“子宫黏膜下肌瘤(囊性变？)”并收住入院。妇科检查结果显示，外阴正常，阴道内见6 cm×6 cm大小的球形赘生物堵塞，宫颈暴露困难。扪及包块蒂部来自宫颈内，子宫饱满，附件区未扪及包块。再次行瘤体摘除术送病理检查提示，子宫黏膜下IVL伴细胞增生活跃，部分区域出血坏死。免疫组织化学结果显示：caldesmon(+)，CD10(-/+)；CD34(血管+)；Desmin(+)；Ki-67(+，20%)；P16(-)。凝血图及D-二聚体水平正常。摘除瘤体后行盆腔核磁共振成像(MRI)：子宫左后侧壁见3 cm×3 cm×4 cm的T1WI低信号T2WI混杂高信号团块影，边界尚清，病灶延及宫颈内口，增强扫描延迟强化，DWI高信号，ADC信号混杂，考虑可能为子宫肌瘤。进行下腔静脉下肢深静脉计算机断层扫描(CT)三维成像，结果显示，双侧髂总静脉内斑片状充盈缺损，考虑可能为血栓；双侧髂外静脉充盈欠佳，其内有可疑斑片状影，血栓待排；左侧大隐静脉及右侧胫后动脉中下段未见造影剂填充。本科考虑可能为子宫IVL，建议手术治疗。因患者要求于上级医院就诊遂于7月27日出院。出院后患者自行于市内某上级医院血管外科就诊，行下肢血管彩色多普勒超声提示：左侧髂总静脉、髂外静脉连接处局限性附壁血栓形成，血栓近心端略有飘动感。考虑为静脉血栓，予以达比加群酯计1片，每天2次抗凝治疗1个月。服药1个月后改为利伐沙班片1片，每天1次；舒洛地特软胶囊1片，每天2次。2020年8月26日，患者至本院复查彩色多普勒超声，提示左侧髂总静脉至髂外静脉连接处血栓形成(动态观察有漂浮感)。患者服用抗凝药物期间，为抑制子宫病灶生长，予以亮丙瑞林3.75 mg注射2次。患者于8月31日再次入本院血管外科。9月1日于本院乳甲血管外科行经右侧股静脉造影+下腔静脉滤器置入术，为进一步手术于9月3日转入本科。转入本科后，行多学科讨论，再次逆行静脉造影检查(下腹部+盆腔)增强CT+静脉成像，结果显示：(1)子宫左后侧壁占位性病变，考虑可能为子宫肌瘤；(2)左侧髂总静脉至髂外静脉近端、左侧子宫静脉内血栓形成，右侧子宫静脉内小片血栓可能；双侧子宫静脉丛扩张。9月14日，因诊断“子宫IVL？”行剖腹探查，行筋膜外子宫切除+双侧附件切除术+血管探查+髂总血管切开取栓术。术中见子宫体饱满，双侧卵巢、输卵管外观正常，左侧宫旁静脉怒张，呈蚯蚓状。术中于子宫动脉起始端钳夹、切断双侧子宫动脉及子宫浅静脉，将子宫动静脉内翻，术中见左侧子宫静脉怒张明显，直径约0.5 cm，绕过髂内动脉下方，直接汇入左侧髂外静脉，左侧子宫静脉断端见明显的瘤体组织，见图1～3。术中请血管外科医生上台手术取出左髂外、髂总静脉内瘤栓约3 cm×0.5 cm×0.5 cm，见图4～5。术毕剖视子宫，宫腔左后侧壁见瘤体，直径约3 cm，瘤体延伸至静脉内，呈蚯蚓状汇入至左侧子宫静脉腔内，直径约0.5 cm，宫颈管光滑。术后病检结果提示：(1)左侧子宫IVL；(2)左髂总髂外IVL；(3)子宫多发性平滑肌瘤。免疫组织化学结果显示：caldesmon(弱+)；CD10(部分+)；Ki-67(+，2%)；P16(-)。术后第5天患者恢复良好，予以办理出院，现术后1年随访患者一般情况良好，未诉特殊不适。

图1 增粗的左侧子宫静脉

图2 左侧子宫静脉瘤栓

图3 子宫切除标本

图4 左侧髂外静脉及瘤栓

图5 左侧髂外静脉取出的瘤栓

2 讨 论

IVL是一种特殊类型的平滑肌瘤，有学者在1896年首次描述了该疾病[1，4]；1907年，DURCK首次报道了IVL患者的尸体解剖情况；1975年有专家提出了该疾病的诊断名词为IVL。IVL经过子宫静脉延伸生长，致血管明显扩张，可生长达下腔静脉甚至到右侧心腔，形成心脏内平滑肌瘤，也可延伸至髂血管，但多为个案报道，在临床上较为罕见[5]。IVL病理学检查虽为良性，但其侵袭性生长的生物学行为却与恶性肿瘤相似。

2.1IVL的病因 IVL的起源和病因目前尚不清楚。有研究报道，IVL可能起源于具有t(12；14)(q15； q24)突变的平滑肌瘤[6-7]，该变异可能是导致平滑肌瘤向血管浸润和生长的主要原因。IVL的起源目前认为有以下2种假说：(1)IVL起源于血管壁本身的平滑肌；(2)IVL是平滑肌瘤细胞超出子宫范围沿血管蔓延生长所致。本病例患者因子宫肌瘤就诊，平滑肌瘤生长迅速，行宫腔平滑肌瘤摘除术后5个月再次出现巨大瘤体并突向宫颈外口，故认为本例患者IVL的起源适用于第2种假说。

2.2IVL的临床表现 IVL被认为是一种雌激素依赖性的肿瘤，故多见于生育期及围绝经期妇女[4]，本例患者发病年龄46岁，与报道相符。IVL的临床表现各异，IVL若仅发生于子宫及子宫旁血管，则其临床表现为月经紊乱、盆腔压迫症状等，类似于普通子宫平滑肌瘤；若IVL在静脉内生长甚至延伸到心房内，可出现胸闷、气短等循环系统受累症状，甚至发生猝死。本例患者即是因异常阴道流血就诊，因该患者IVL尚未生长至下腔静脉和右心系统，此类患者临床上较易漏诊。

2.3IVL的诊断 IVL术前较难确诊，且因发病率低，临床医生认识不足，容易导致漏诊和误诊，特别是肿瘤在子宫肌层血管中延伸的早期病例很难被发现。目前常用的诊断方法包括超声、超声心动图、CT、MRI和血管造影等[8]。本例患者初次诊治行肌瘤摘除术后的病检提示宫腔IVL伴出血性坏死，但临床医生并未考虑IVL的诊断。5个月后再次行瘤体摘除术仍提示相似的病理检查结果，此时通过MRI及血管造影检查发现异常，但放射科医生认为其为血栓改变，对此疾病也缺乏认识。在临床诊疗中，对于生育年龄、有子宫手术病史、肌瘤反复发作、肿瘤位于子宫侧壁、影像学检查提示肿瘤与血管关系密切或提示广泛静脉血栓者，需警惕IVL，避免误诊。IVL的病理学特征为良性平滑肌瘤样病变，可伴出血、坏死、水肿等改变，虽然在生物学上有恶性行为，但细胞异型性不明显。IVL患者的手术标本免疫组织化学检测结果多表现为平滑肌源性抗原Desmin、CD34及SMA(+)[9]，本例患者的病理检查结果与文献报道一致。

2.4IVL的治疗 手术切除并彻底切除瘤体是IVL治疗的首选方法[10-11]，肿瘤切除不彻底可导致复发和再次手术。1980年以前，进行IVL手术极其危险。1982年，ARIZA采用分次手术，首次治疗了心脏受累的IVL患者并完整切除病灶，标志着IVL治疗新时代的到来。手术彻底切净肿瘤是成功治疗IVL的原则和关键。因肿物位于血管内，手术难度及术中出血量较普通盆腔手术明显增加，术前需充分了解IVL的延伸范围、病灶与静脉的关系、有无心脏受累。手术的顺利完成通常需要多科协作并制定详细的治疗方案。IVL被认为是一种雌激素依赖性的肿瘤，故手术范围原则上为全子宫、双附件及子宫外的病灶，若术中无法一次性切除，可考虑分次手术。根据术中情况，可进行个体化处理，必要时可以与相关的血管外科、泌尿外科等联合手术，缩短手术时间[12]。本例患者术中发现平滑肌瘤表面较光滑，与静脉壁无明显粘连，手术顺利且一次性完整切除，得益于术前充分准备和血管外科、放射科、麻醉科等科室的支持，这也为IVL的治疗积累了宝贵经验。此外，由于IVL有复发的可能性，故术后要给予患者抑制雌激素治疗，这对预防复发可能有作用[1,4]，对患者术后长期严密随访十分必要[13]，若术后发现复发病灶则需早期予以治疗。本研究中，本科对患者定期随访，患者情况良好。

综上所述，IVL临床上非常少见，临床医生认识不足，术前确诊较为困难且容易漏诊误诊。若IVL累及心房，患者有较高的病死率且手术难度大[14]，需要在充分准备下，多科室联合并尽量、完整切除肿物。临床上需重视此类疾病的诊治。