神经重症患者在超声引导下置入改良型中线导管的效果观察*

曾莉萍，林 倩，杨 欣，林惠仙

(1.大理大学护理学院，云南 大理 671003；2.西南医科大学附属医院，四川 泸州 646000；3.云南省第三人民医院，云南 昆明 650011)

中线导管(MC)是一种经上肢贵要静脉、头静脉、肘正中静脉和肱静脉穿刺置入的外周静脉输液工具，导管尖端位于腋静脉胸段，留置时间1～4周[1]，具有穿刺速度快，置管后并发症少，静脉补液安全，患者及家属满意度高等特点[2]。MC穿刺后无须X线定位，适合长期使用脱水剂、抗菌药物、血管活性药物、全胃肠外营养等危重症患者选用[3]。中心静脉导管(CVC)因置管快速，能迅速纠正休克状态、提升血压、稳定内环境，已广泛应用于神经外科重症患者，但受留置部位、留置时间、置管操作等多种因素影响，导管相关性血流感染(CRBSI)发生率高[4]。神经外科重症患者具有病程长、颅内压高、营养不良、术后疼痛、易发癫痫、易感染等特点，需中长期静脉补液、营养支持、持续镇静镇痛等治疗[5]。为保护患者血管，减少静脉输液并发症，保证静脉输液安全，应选用一种合适的静脉输液工具[6]。按照美国静脉输液护理学会发布的2016版《静脉治疗实践标准》[7]，MC尖端应保持在腋窝水平位置，但有研究表明导管尖端位于腋静脉时会与血管内膜反复摩擦，提高静脉血栓等导管并发症发生率[8]。导管尖端定位锁骨中线的并发症发生率明显低于腋前线，安全性更高，更具临床应用价值[9]。本研究通过采用改良型MC和CVC等2种不同静脉输液途经，观察分析2种导管的首次置管成功率、留置时间、并发症发生情况及护士满意度，发现改良型MC在神经重症患者的静脉输液治疗中具有明显优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取西南医科大学附属医院神经外科重症监护室2019年9月至2021年6月收治的重症患者309例作为研究对象，所有患者均有不同程度的意识障碍。根据使用不同静脉输液工具分为MC组和CVC组。MC组162例，男89例，女73例，平均年龄为(58.79±16.12)岁，格拉斯哥昏迷评估(GCS)评分平均为(8.33±1.15)分；CVC组147例，男70例，女77例，平均年龄为(57.90±15.72)岁，GCS评分平均为(8.44±1.22)分，2组患者临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，研究方案已通过医院伦理委员会批准。纳入标准：(1)预计静脉输液时间大于或等于1周；(2)血常规及凝血功能正常；(3)自愿使用改良型MC或者CVC，并签署知情同意书。排除标准：(1)置管处有感染源；(2)置管部位有血栓史、外伤史或血管外科手术史等。剔除标准：因病情变化等特殊情况，置管后未达到医嘱要求治疗周期患者。

1.2方法

1.2.1MC组 MC组使用佛山特种医用导管有限责任公司生产、硅胶材质、4Fr三向瓣膜的一次性改良型MC。由经过经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)培训合格并获得证书的静脉治疗专科护士操作置管。在超声引导下，采用赛丁格技术，选择贵要静脉或肱静脉进行置管，导管尖端位于近侧锁骨下静脉靠近锁骨中线位置。

1.2.2CVC组 CVC组使用深圳益心达医学新技术有限公司、7Fr双腔一次性CVC。由2名固定的神经重症监护室医生根据患者解剖位置进行盲穿。穿刺置管成功后，行胸部X线检查确定导管尖段的位置是否正确。

1.2.3观察指标 记录2组患者导管首次置入成功例数、留置时间、并发症发生情况和护理人员对导管使用的满意度情况。并发症包括静脉炎、渗血渗液、导管堵塞、导管相关感染、静脉血栓等，根据2016版美国静脉输液护理学会指南拟定判断标准。(1)静脉炎：延静脉走向，出现条索状有物，穿刺部位疼痛、发红、肿胀。(2)渗血渗液：穿刺点有血液渗出或皮肤发白，透明敷料浸湿，局部肿胀疼痛。(3)导管堵塞：无法抽出回血，无法冲管，静脉输液不畅。(4)感染：穿刺点有炎性分泌物，导管末端细菌培养阳性，血培养阴性。(5)静脉血栓：肢体酸胀、疼痛，臂围增粗、皮温增高，血管彩色多普勒超声提示深静脉血栓。根据本研究目的，采用自行设计的“神经外科护士对2种静脉输液导管满意度问卷”，面向81名神经外科护士开展调查，问卷一般资料包括性别、年龄、学历、工作年限、职称；主体部分从导管维护难易程度、工作量、并发症处理3个维度15个条目展开问卷调查。采用Likert-5级评分法，即“很不满意”“不满意”“一般”“满意”“很满意”，分别对应分值1～5分，如评分低于45分，则表示不满意；45～60分，则表示满意；>60分，则表示非常满意。统计满意和非常满意人数计算满意度。

2 结 果

2.12组导管首次置管成功率比较 MC组首次置管成功率高于CVC组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组导管首次置管成功率比较

2.22组导管留置时间比较 MC组的导管留置时间集中在15～<22 d，最长留置时间为153 d；CVC组的导管留置时间集中在8～<15 d，最长留置时间28 d。MC留置时间较CVC留置时间更长，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 2组导管留置时间比较

2.32组患者并发症发生情况比较 MC组患者置管后并发症发生率低于CVC组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者并发症发生情况比较

2.4护理人员对2组导管满意情况比较 护理人员对使用改良型MC的满意度明显高于CVC，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 护理人员对2组导管满意情况比较

3 讨 论

3.1改良型MC在超声引导下置入成功率高 本研究中，改良型MC均采用超声引导+改良塞丁格穿刺置管术置入。在可视化条件下置管，能清晰辨别动脉和静脉，测量和查看血管粗细，准确判断血管走形，避免了CVC盲穿的风险，首次置管成功率高。上臂静脉在直视下不易被发现，在超声引导下穿刺置管，减少了患者反复穿刺的痛苦，缩短了置管时间，可避免出现不必要的血管损伤，并能减少血胸、气胸等并发症的发生[10]。本研究中，CVC由医生根据患者血管解剖学位置盲穿置管，出现了3例导管尖端异位至颈内静脉的情况，经调整，导管尖端进入上腔静脉方可使用。改良型MC置入后，可通过超声探查尖端位置。

3.2改良型MC留置时间可满足神经重症患者治疗需求 MC适合治疗时间为1～4周的患者，用于持续镇静镇痛、间歇性输入高渗透压药物，在神经外科患者中使用有明显优势，留置时间基本能满足患者的静脉输液要求，且并发症发生率低[11-12]。因神经重症患者治疗时间多在2周以上，而外周静脉留置针留置时间一般为72～96 h[13]，故未纳入本研究。PICC留置时间长，但价格相对较高，患者接受度相对较低。欧洲相关指南中也指出，MC如果使用适当，可以使用数月。本研究结果显示，改良型MC留置时间较CVC更长，能满足神经重症患者的治疗需求，护士能独立操作且操作简单，可迅速建立静脉通道，保证药物及时输注，故在神经重症患者中使用具有可行性，值得临床推广。

3.3改良型MC相关并发症发生率低 较传统MC而言，改良型MC置入长度更长，尖端位置位于锁骨下静脉，血液流速快，能迅速将输入的药物稀释，降低刺激性药物对血管内膜的损伤，安全性更高[14]。研究显示，MC相关性血流感染发生率更低[15-16]，而本研究MC组162例患者均无导管相关感染发生。但CVC组147例患者中发生了3例导管相关感染，故同等条件下可优先考虑采用超声引导下置入MC为患者进行静脉治疗[17-18]。本研究结果显示，CVC导管堵管率和静脉血栓率均高于改良型MC，神经外科重症患者常因意识障碍、下肢活动受限、长期卧床等限制，增加了深静脉血栓发生的风险。尤其是气管切开患者，经深部吸痰后，因刺激而呛咳，胸腔内压力增大，易导致CVC导管内回血，若不及时处理，容易发生堵管，进而形成附壁血栓。2组导管均有渗液情况发生，考虑其与患者的营养状态、穿刺处组织损伤程度、纤维蛋白鞘的形成和皮肤变态反应等因素有关[19]。大部分神经重症患者无法正常进食，机体营养不良，长期的消耗使得皮下组织松弛，不能包裹导管，组织液从穿刺点渗出。可加强肠内肠外营养,提高患者自身免疫力,促进损伤组织的修复,防止药液渗出[20]。

3.4导管的使用满意度均有待提高 2组导管的使用满意度问卷调查结果显示，尽管护理人员对使用改良型MC的满意度高于CVC，但2组导管使用满意度均有待提高。本研究中CVC因留置时间短，堵管率高，后续依靠外周静脉留置针补液治疗，增加了护理工作量，从而影响了护士使用满意度。而护士对改良型MC的不满意主要表现在导管维护上，神经重症患者大多存在意识障碍，在维护上不能有效配合护理人员，且维护过程中导管易滑脱，相对于CVC维护而言更为困难，如何高效便捷地为意识障碍患者进行MC导管维护有待进一步探索。

本研究通过回顾性分析发现，改良型MC在神经重症患者的静脉输液治疗中具有一定优势，可为神经重症患者提供较为安全、可靠的静脉通路，满足治疗需求，减少护士工作量，值得临床推广。但改良型MC也存在局限，对于心功能不全的危重患者，该通路不可监测中心静脉压，故需要根据患者实际情况选择合适的静脉通路。