1例肿瘤患者PICC置管后淋巴液外渗的护理对策

赵宁

【摘要】经外周静脉植入中心静脉导管（PICC）是肿瘤患者放化疗期间建立静脉通路的首选，因为它穿刺成功率高，操作简单，留置时间长，而且很好的保护了外周静脉，但是也存在一些风险和并发症，淋巴液外渗就是其少见的并发症之一，渗液后皮肤长期浸泡在淋巴液下，在这种潮湿的环境中，皮肤极易破损，细菌增长迅速，易造成局部感染。频繁的更换贴膜，不仅增加了护理工作量，也加重了患者的经济负担，还增加了感染的风险。我科就发生1例PICC置管后淋巴液外渗的患者，现报道如下。

【关键词】PICC置管;淋巴液渗漏;护理

1病例介绍

患者，男，59岁，于2019年6月20日确诊肺腺癌，行“左肺上叶切除术”，术后未行放化疗及靶向治疗。于2019年11月初无明显诱因出现头痛、头晕，走路不稳，症状逐渐加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，耳鸣、眼胀，无意识障碍，无四肢抽搐，无二便失禁。行头颅CT提示右小脑高密度影，占位可能大，脑白质轻变性。于2019年12月6日行头颅MRI提示右小脑占位，转移瘤可能大，白质脱髓鞘改变。患者为进一步治疗，于2019年12月9日门诊以“左上肺癌Ⅳ期 脑转移瘤”收入我科。入科查血示白蛋白38.5g/L，谷草转氨酶13U/L，谷丙转氨酶6.2U/L，白细胞8.2×109/L，血红蛋白146g/L。为拟行放疗，于12月10日左前臂床旁超声引导下行PICC置管术，我院自PICC置管中心成立后，建立专业化静脉通道团队，穿刺者均取得国家PICC专业资格认证的专科护士，所有PICC置管操作均在PICC置管中心完成。患者置管侧手臂无水肿及皮肤异常，选择肘上10cm处的贵要静脉，导管头端位于上腔静脉，置管过程顺利。穿刺完成后，穿刺处用无菌小纱布块保护，然后用透明贴膜封管，最后用绷带加压止血，经X线确认位置为上腔静脉后，方可进行输液，并建立PICC置管记录单与维护手册。穿刺24小时后更换PICC敷料，并沿静脉走行，贴康惠儿增强型透明贴保护静脉，预防静脉炎的发生。严密观察穿刺点有无出血，肿胀，渗液等情况。在首次更换PICC敷料时，发现加压纱布被淡黄色液体全部浸湿，去除透明贴膜及加压纱布观察穿刺点，皮肤无红、肿、热、痛等症状，液体输注速度正常，患者担心会影响治疗的正常进行，想要拔除导管。

2原因分析

PICC穿刺点渗液与患者自身疾病、穿刺方法和过程、纤维蛋白鞘的形成、导管维护等因素有关。上肢PICC置管首选贵要静脉，并且肘下2横指是最佳穿刺点，但上肢浅淋巴管内侧部分起自手掌和前臂尺侧的淋巴管，数量较多，循贵要静脉方向前行，浅淋巴管位于皮下，于浅静脉伴行，肘部淋巴丛与浅静脉伴行，任何介入性操作均可引起组织不同程度损伤。置入PICC时，静脉旁伴行的淋巴管被刺破，导致淋巴液顺导管引流至穿刺点，且患者身体消瘦，血管弹性差，肢体皮肤肌肉松弛，使区域内淋巴分布更为密集，加大了淋巴组织受损的可能性。

3护理措施

PICC常规一周护理一次，观察导管周围有无红肿、硬结，该患者则需要根据渗液量酌情换药，操作者在操作过程中严格无菌操作。

3.1 局部加压包扎

穿刺点采用7.5×7.5cm医用纱布1块，对折两次后压迫穿刺点上方，覆盖无张力无痛化透明贴膜，外用弹力绷带加压固定，保持其松紧度，以能容一指为宜，不可过松或过紧，避免肢体远端出现浮肿，班班交接。局部压迫穿刺点，使组织细胞之间紧密接触，防止淋巴管液外露，从而加速创面愈合和淋巴管再生，同时远端组织淋巴管也会因组织液的回流受阻而加速代偿性增长过程，防止过多的液体聚集，促进愈合。固定体外导管采用将体外导管呈[L]形或[S]形，弯曲固定于穿刺点外侧，可在体外压迫穿刺血管的伴行淋巴管，减少淋巴液的外渗。

3.2 选择敷料

藻酸盐敷料剪一3×4cm大小，从中间剪一开口，放置PICC穿刺点处，将蓝色导管放在藻酸盐片面上，以便观察穿刺点情况，外贴抗过敏贴膜固定。有实验表明，使用藻酸盐敷料，可以预防导管相关性感染和皮肤不良反应。

3.3 患肢保护

指导患者置管侧手臂勿过度活动和频繁屈伸，禁止测血压，睡觉时避免压迫。保持穿刺点清洁、干燥，如有渗液及时报告护士予以更换，每次换药时注意观察局部皮肤有无红肿热痛，并记录，以便次日对照，同时注意导管是否脱出。如穿刺点出现白色分泌物应立即报告医生并提取分泌物做细菌培养，防止局部感染。

3.4 饮食的护理

因肿瘤属慢性消耗性疾病，穿刺点渗液与低蛋白、凝血功能异常、穿刺点皮下组织受损、机体产生排斥反应有关。所以要增加蛋白质的摄入，指导患者吃优质蛋白的食物：以鱼类、奶类、蛋类、瘦肉为主。必要时喝蛋白粉，静脉输入白蛋白，以增强患者机体的耐受力、免疫力，促进伤口愈合。

3.5 心理护理

该患者因出现淋巴液外渗，加上疾病本身带来的不适，治疗费用的增加，对疾病预后的不确定感等因素，使患者产生焦虑、烦躁心理，甚至发生抵触行为，不配合治疗。护士应积极安慰和鼓励患者，认真倾听患者的诉求，每日治疗护理过程中耐心的做好解释工作，帮助解决困惑，并介绍治疗成功的案例，尽量保留导管，使其治疗结束。

3.6 健康宣教

指导患者穿宽松的衣物，穿脱衣服时动作轻柔，穿衣时先穿置管侧手臂，脱衣时先脱健侧手臂，注意袖口不宜过紧。洗澡时，注意保护敷料，淋浴前用塑料保鲜膜在肘弯处缠绕两到三圈，并用胶布贴紧，防止贴膜下进水，淋浴后检查敷料有无浸湿，如出现贴膜卷边、松动、潮湿应立即请护士按照标准更换。最外层弹力绷带松紧适宜，缠绕平整无褶皱，抬高患侧肢体，促进淋巴液回流，避免末梢循环不畅引起肢体远端水肿。使用过程中严密观察患侧皮肤，有无苍白、发红、肿胀等现象，如有异常及时调整。

4小结

PICC置管是一种有创操作，是有可能损伤到皮下淋巴管导致渗液，这样的案例本科室不止一例，但到底多长时间会好不能确定。患者对此表示不接受和不理解，要求将刚留置一天的PICC导管拔除，拔或不拔令护士左右为难。因此在置管前应全面评估患者的病情，向患者和家属就置管利弊进行交代，使其有心理准备，而不能一味强调置管的好处。当出现PICC渗液时切勿盲目拔管，先要分析原因，确定是何种因素导致渗液，给予相应处理，通过处理过后，仍有少量持续渗液，但无局部不良反应者，可保留导管并继续观察。不能确定是何种原因导致渗液时，可通过PICC置管中心，根据静脉造影的方式来判断导管渗液的原因及位置。护理PICC置管后淋巴液渗漏的患者，局部加压包扎的效果不明显时，也可采用藻酸盐敷料或泡沫敷料。有研究表明藻酸盐敷料有处理渗液、局部止血及促进伤口愈合的作用。它的主要成分为藻酸盐，接触伤口渗液后，在创口表面形成一层稳定的网状凝胶，为伤口营造一个利于组织生长的微环境，在这种理想的环境下，促进生长因子释放，刺激细胞增殖，提高表皮细胞的再生能力和细胞移动，促进伤口愈合。此外，它密封性好，有效的抑制细菌增长繁殖，在湿润微酸的环境中，利于中性粒细胞发挥作用，增强局部杀菌能力，降低感染率。泡沫敷料则具有吸收渗液功能，减少因渗液浸渍皮肤引起皮疹的发生，减少导管对皮肤的压力。切记在做任何操作前护士应耐心与病人进行沟通，做好解释工作，取得病人的信任和配合，尽可能提高患者的生活质量，减轻患者的心理负担。

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