超声引导下竖脊肌平面阻滞的镇痛效果及对患者神经功能的影响

臧 波 韩春芝 周 蓓

开封市人民医院，河南 开封 475000

脊柱手术创伤性较大，广泛涉及皮下组织、肌肉和骨骼等，易引起术后严重的疼痛反应［1］，临床多采用患者静脉自控镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）进行术后疼痛管理。阿片类药物是PCIA 常见的镇痛剂，可通过与中枢神经受体结合发挥镇痛效果，但反复使用易引起恶心呕吐、嗜睡、尿潴留等诸多不良反应，不利于患者术后康复［2］。超声引导下竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）主要通过向脊椎肌平面注射局部麻醉药，使其直接扩散进脊柱旁间隙并对多个神经组织发挥镇痛作用，注射点镇痛范围可覆盖脊柱手术区域覆盖范围，为术后镇痛提供有力保障［3］。目前该麻醉方法已逐步应用于临床，但关于其临床应用的有效性和安全性仍存在争议。本研究将ESPB 应用于脊柱手术患者，探究其镇痛效果及对患者神经功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取开封市人民医院95 例脊柱手术患者为研究对象。纳入标准：（1）符合临床手术指征，ASA分级I～Ⅱ级；（2）年龄18～70岁；（3）对本研究所用药物耐受，满足ESPB要求。排除标准：（1）其他脊椎疾病患者；（2）严重器质性疾病、凝血功能异常者；（3）入组前长期服用镇痛药物者；（4）手术部位有手术史者。ESPB 组和对照组一般临床资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组一般临床资料比较Table 1 Comparison of general clinical data between the two groups

1.2 麻醉方法所有患者术前8 h禁食禁水。ESPB组麻醉前行ESPB，方法如下：患者取俯卧位，根据手术类型估计手术操作范围，并在腰椎目标阶段做好标记，采用超声探头自矢状位开始扫描定位，而后将探头向外移动进行关节突和椎体横突扫描，于其间凹槽内水平进针并触及横突骨质，向标记的腰椎阶段内注射0.5%罗哌卡因进行局部麻醉，每侧15 mL，观察20～30 min，如无异常反应则进行全身麻醉。对照组不给予ESPB，采用全身麻醉法，先建立静脉通路，并进行血压、心率等生命指标监测并控制麻醉深度，静脉注射丙泊酚（1.5～2.0 mg/kg）、舒芬太尼（0.3～0.6 μg/kg）、顺式阿曲库铵（0.15～0.20 mg/kg）诱导麻醉，完成气管插管并连接麻醉机通气，术中采用泵注丙泊酚（3～5 mg·kg-1·h-1）和瑞芬太尼（0.15～0.50 μg·kg-1·min-1）维持麻醉，根据患者情况调节麻醉药用量，维持血流动力学稳定，间断注射顺式阿曲库铵使脑电双频谱指数（bispectral index，BIS）维持在40～60。

术后镇痛：术毕患者清醒后48 h 内行PCIA，方法如下：将100 μg 舒芬太尼，10 mg 托烷司琼溶于100 mL生理盐水中以3 mL/h速度泵注，自控追加剂量0.5 mL/次，自控给药再充装时间15 min，患者自然状态下VAS评分＞4分则可肌注帕瑞昔布钠（40 mg）补救镇痛。

1.3 观察指标（1）手术指标：统计2组诱导麻醉药用量、苏醒时间、气管导管拔管时间。（2）术后疼痛：分别于术后1 h、6 h、18 h、24 h、48 h 采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估2 组疼痛程度，共10 分，分值越高表示疼痛程度越强。（3）PICA按压次数和补救性镇痛次数：比较术后48 h 内2 组PCIA 按压次数及补救镇痛次数。（4）神经功能：分别于手术前后取清晨空腹静脉血3 mL，低速离心分离血清，ELISA 法测定2 组血清脊髓神经生长因子（nerve growth factor，NGF）、脑源性神经营养因子（brain-derived nerve factor，BDNF）、神经营养素-3（neurotrophin-3，NT-3）水平。（5）不良反应：统计2 组术后不良反应发生情况，计算总发生率。

1.4 统计学方法采用统计学软件SPSS 22.0 处理数据。年龄、BMI、手术指标、VAS评分及神经因子水平等计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，组内多时间点比较采用重复测量方差分析；性别、ASA分级、手术原因、不良反应等计数资料用例或百分率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标比较ESPB组舒芬太尼用量、瑞芬太尼用量、顺式阿曲库铵用量、苏醒时间、拔管时间均显著低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 2组手术指标比较 （±s）Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups （±s）

表2 2组手术指标比较 （±s）Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups （±s）

组别ESPB组对照组t值P值n 49 47舒芬太尼用量/μg 33.21±1.81 36.37±2.23 7.638＜0.001瑞芬太尼用量/μg 2849.46±236.38 3453.36±273.41 11.591＜0.001顺式阿曲库铵用量/（mg/h）11.39±2.12 13.47±2.51 4.393＜0.001苏醒时间/min 10.86±2.66 12.24±3.13 2.331 0.022拔管时间/min 12.67±2.44 17.53±4.11 7.079＜0.001

2.2 术后疼痛程度2组术后静息状态与咳嗽状态VAS评分均呈先增后减的趋势（P＜0.05），且术后1 h、6 h、18 h、24 h、48 h VAS 评分组间对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2组VAS评分比较 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups （scores，±s）

表3 2组VAS评分比较 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups （scores，±s）

注：与同组术后1 h比较，aP<0.05；与同组术后6 h比较，bP<0.05；与同组术后18 h比较，cP<0.05；与同组术后24 h比较，dP<0.05；与同时间点对照组比较，#P<0.05

组别ESPB组n 49对照组47状态静息咳嗽静息咳嗽术后1 h 1.51±0.45 1.93±0.55 1.57±0.49 2.07±0.67术后6 h 1.86±0.55a#2.41±0.67a#2.11±0.59a 2.86±0.77a术后18 h 2.06±0.61ab#3.12±0.85ab#2.61±0.74ab 3.36±0.81ab术后24 h 2.38±0.86abc#3.55±0.77abc#3.03±0.91abc 3.76±0.81abc术后48 h 2.11±0.87abd#2.61±0.77abcd#2.66±0.71abcd 3.41±0.89abd

2.3 PCIA按压次数和补救性镇痛次数比较ESPB 组PCIA 按压次数和补救性镇痛次数均显著低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 2组按压次数和补救性镇痛次数比较Table 4 Comparison of the number of compressions and the number of rescue analgesia between the two groups

2.4 神经功能比较与术前相比，术后2 组血清NGF、BDNF、NT-3 水平均显著降低（P＜0.05），且治疗后组间对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 2组神经功能比较 （±s）Table 5 Comparison of neurological function between the two groups （±s）

表5 2组神经功能比较 （±s）Table 5 Comparison of neurological function between the two groups （±s）

注：与同组术前比较，aP<0.05

组别ESPB组对照组t值P值n 术后136.63±28.67a 115.67±24.33a 3.854＜0.001 49 47 NGF/（ng/L）术前31.17±4.12 32.44±4.23 1.490 0.140术后28.44±3.21a 24.33±3.15a 6.329＜0.001 BDNF/（ng/L）术前33.47±4.29 34.38±4.36 1.031 0.305术后32.11±3.77a 26.37±2.89a 6.893＜0.001 NT-3/（ng/L）术前147.68±32.49 151.54±33.52 0.573 0.568

2.5 不良反应观察组不良反应发生率6.122%（恶心呕吐1 例，嗜睡2 例），对照组为12.77%（恶心呕吐2例，嗜睡3例，尿潴留1例），2组比较差异无统计学意义（χ2=1.246，P=0.264）。

3 讨论

脊柱手术后疼痛主要是由于术中椎旁肌群剥离、椎间盘切除、椎管减压及对神经根的牵拉等创伤性操作导致的。该类手术时间较长、操作难度较大、术后患者恢复时间较长，往往引发持续性疼痛，不利于患者康复［4］。研究显示，减少术中刺激、围术期进行多模式镇痛可一定程度上减少神经功能损伤，因而镇痛方案的选择十分重要［5］。

传统局麻药浸润伤口、硬膜外镇痛或使用阿片类药物存在镇痛时间短、不良反应明显的弊端。ESPB 为新一代神经阻滞方法，与传统标记体位相比，可通过超声引导定位，将局麻药物直接注射到手术操作部位的椎关节凹槽内，避免了对椎旁间隙的误穿，操作简便、定位准确且安全性更高，相对于传统的椎管内阻滞，注射点较表浅，与主要脏器的间隔较远，可大大降低出血、气胸、神经损伤等风险［6-7］。研究表明，超声引导下的ESPB较胸椎旁神经阻滞更为简单快捷，镇痛效果更好，患者术中血气指标稳定性更高。本研究分别向标记的腰椎阶段关节凹槽的竖脊肌、菱形肌和斜方肌内注射0.5%罗哌卡因，每侧注射15 mL进行ESPB，术后从患者清醒开始48 h内进行PCIA，表明二者联合镇痛效果较单一采用PCIA更好，且围手术期阿片类药物和肌松药的使用量显著降低，患者术后拔管时间和清醒时间均较短，提示术前ESPB 可降麻醉药用量，减少麻醉影响，这主要是腰背部有竖脊肌覆盖，解剖结构显示，与其相连接的筋膜可从胸椎延至腰椎，腰段脊神经向下走形，于关节突和横突进入竖脊肌并向下发出分支，支配腰后部肌肉、关节组织，便于局麻药扩散。本研究局麻药主要注射于竖脊肌、腰椎横突间隙，药物可沿肌肉筋膜走形向两端扩散，使得相邻的脊神经段兴奋受到阻滞，故起到良好的镇痛效果，减轻术后疼痛反应，降低术中及术后阿片类镇痛药及激动药用量，减少补救性镇痛次数［10-11］。

研究发现，认知功能障碍是脊椎手术后常见症状，与手术操作引起的神经损伤及术中阿片类镇痛药的使用有关［12-14］。NGF 参与中枢神经元的生长发育、分化、特异性表达等，对神经元增殖分化及损伤修复具有重要作用，其水平降低可加重神经细胞损伤［15］。BDNF 与神经元的增殖分化相关，其水平受NGF影响，可通过与N-甲基-D-天冬氨酸受体作用调节脊髓反射反应，其水平升高可提高神经元的兴奋性，促进正常生命活动［16-17］。NT-3 是重要的生长因子，参与神经神经兴奋，控制神经活动。三者均对神经元生长起调节作用，其表达受到抑制均可加大神经损伤风险［18］。本研究显示，与术前相比，术后2组血清NGF、BDNF、NT-3水平均显著降低，且对照组降低幅度显著高于观察组，提示术前行ESPB可有助于降低神经损伤，主要与罗哌卡因的镇痛效果相关。罗哌卡因是一种长效局麻药，具有麻醉和止痛的双重作用，药效持续时间较长，对感觉与运动阻滞分离较为明显，神经毒性较低，术前行ESPB 可降低围手术期阿片类镇痛药用量，故神经损伤较小。观察组不良反应发生率略低于对照组，提示术前行ESPB更为安全。