脑池造瘘术联合标准去大骨瓣减压手术治疗颅高压的疗效

郭海星 陈 奎 梁文佳 朱青云 李海春 李艳新 贾雪山 迁荣军

1）河南大学人民医院，河南 郑州 450003 2）河南省人民医院河南省脑血管病医院 河南大学人民医院 郑州大学人民医院，河南 郑州 450003

标准大骨瓣减压手术（decompressive craniectomy，DC）于1901 年由Theodor Koche 首次提出［1］。一个世纪以来，临床试验DECRA［2］和RESCUE等［3］已证明DC 优于药物治疗，其目前仍是世界范围内公认的可以降低颅内压（intracrainal pressure，ICP）的有效手术方法，这种方法缺乏现代技术的进步。最新的研究发现，虽然DC 可有效降低颅内压、病死率［4］，但同时也增加了术后植物生存与严重残疾的发生率，其功能预后的益处在统计学上不显著［5］，存在骨瓣缺损相关术后并发症，后期需行二期颅骨修补等缺陷，为家庭及社会尤其是发展中国家带来更为严重的负担［6］。

随着人们对脑损伤认知的不断进步及显微神经外科的发展，Ipye Cherian 教授提出了一种全新的观点：人类大脑通过类淋巴系统清除脑代谢所产生的废物，而脑脊液则是充当“搬运工”的角色，通过血管旁“Virchow Robin”间隙，清除脑间质液的有害物质［7］。在重型颅脑损伤（severe traumatic brain injury，sTBI）、大面积脑梗死及自发性脑出血的自然病程中，往往会出现蛛网膜下腔出血及弥漫性脑肿胀，增加了脑池及类淋巴系统内的压力，迫使液体进入脑实质中，产生脑脊液移位性脑水肿，形成颅内高压、脑水肿。因此，脑池造瘘术（cisternostomy）通过打开颅底脑池，于视交叉-颈动脉池或桥前池部位放置引流管，通过引流脑脊液加速其循环，具有加速有害物质代谢、减轻脑水肿、降低颅压等优点，有利于患者预后恢复，现得到越来越多的学者认可。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入河南省人民医院2018-12—2021-04 收治的符合纳入标准和排除标准的颅高压患者，术后失访患者6例，共入组60例，其中男47例，女13 例；年龄20～80（51.70±14.565）岁；格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分3～12（6.40±2.133）分；颅高压原因：自发性脑出血26 例，脑梗死10 例，外伤性脑损伤24 例。经1 名资深主治医师评估需行标准去大骨瓣减压手术治疗后入组。采用随机分组方式，造瘘组30 例在原有标准去大骨瓣减压手术基础上行脑池造瘘术，对照组30 例行标准大骨瓣减压手术。2组间年龄、性别、术前GCS评分、颅高压原因在统计学上均无明显差异（表1）。造瘘组中男23例，女7例，年龄23～80岁；对照组中男24例，女6 例，年龄20～77 岁。本研究经医院伦理委员会批准，批文号：河南省人民医院医学伦理委员会（2020）伦审第（160）号，术前研究对象或家属均自愿参加研究并签署知情同意书。

表1 对照组与造瘘组患者术前临床资料比较Table 1 Comparison of preoperative clinical data between control group and cisternostomy group

1.2 纳入标准与排除标准纳入标准：（1）有明确开颅去骨瓣减压手术指征，头颅CT 示脑挫伤、脑水肿严重，中线移位≥0.5 cm，或脑侧裂池、基底池、压窄、消失，或侧裂池、第三脑室压窄消失，保守治疗无法控制的恶性颅高压表现；（2）术前生命体征相对平稳；（3）年龄18～80岁；（4）患者及家属已完全了解该研究性质，自愿参加本研究并签署知情同意书。

排除标准：（1）年龄＞80岁；（2）不符合手术指征或病情较轻无需去骨瓣减压手术；（3）合并严重的心、肝、肾等多器官功能衰竭，不能耐受手术患者；（4）入院期间曾纳入其他临床研究者。

1.3 手术方法

1.3.1 对照组：所有患者术前采用常规急救措施及常规术前准备，全身麻醉下进行手术。采用标准去大骨瓣减压术，患者取仰卧位，头偏向对侧10°～15°，顶结节向下至对侧颧突到最高点。取额颞顶大问号式切口，切口起自颧弓上耳屏前1 cm，于耳郭上方向后上方延伸绕过顶结节，沿正中线向前至前额部发际内距中线约1 cm 设计手术切口。取出直径12～14 cm 的大额颞顶骨瓣，向下去除颞骨鳞部直到颧弓水平达颅中窝底，以避免侧裂静脉外翻嵌顿导致静脉阻滞，向前减压至额骨眶突后，同时放射状剪开硬脑膜至骨窗边缘。合并颅内血肿及脑挫裂伤时，术中同时清除血肿以及破碎的脑组织，以达到充分的减压效果，常规放置硬膜外引流管。术后根据患者影像学及检查表现，给予降颅压、营养神经等常规处理。

1.3.2 造瘘组：在常规组的基础上，需要显微镜和显微器械及显微操作，加行脑池造瘘术。常规去骨瓣及清除坏死脑组织及血肿后，显微镜下剪开前颅底硬脑膜，缓慢释放脑脊液降低颅内压力，待脑组织压力下降，可通过视神经和颈内动脉之间第二间隙见到Liliequist膜，打开Liliequist膜以释放桥前池内脑脊液（图1），使用生理盐水冲洗5 min后，带有颅内压监测的脑室引流管放置于此，充分止血后逐层关颅［8］。术后根据颅内压力变化控制引流量，定期检测脑脊液性质，给予降颅压、营养神经等常规处理。脑池引流管一般引流7 d左右。

1.4 观察指标与疗效评价标准

1.4.1 观察指标：①患者就诊时的临床症状：评价入院时GCS 评分和影像学表现，评估患者昏迷程度及颅脑损伤严重程度。②2 组患者术后总住院时间，ICU 时间，机械通气时间，脱水药物用量。③随访患者术后6 个月基本情况：门诊定期随访及电话随访，了解患者术后有无脑积水、硬膜下积液、颅内感染、脑出血等并发症，统计2组预后情况。

1.4.2 评价标准：采用格拉斯哥预后延伸评分（Glasgow outcome scale extended，GOS-E）评估手术疗效，GOS-E 评分分为8 个等级：8 分为恢复良好；7分为恢复良好，伴轻微的身体和智力缺陷；6 分为中度残疾，需要一些调整后可以恢复以前工作；5 分为中度残疾，工作能力下降；4 分为轻型严重残疾，部分日常活动需要依赖他人帮助，可在家中独立；3 分为重型严重残疾，日常活动完全依赖他人照顾；2 分为植物生存状态，缺乏外界认知反应；1 分为死亡。随访患者术后6 个月时的临床情况，填写随访资料表。

1.5 统计学方法采用SPSS 26.0 软件完成统计学分析，计量资料若满足正态分布及方差齐性以均数±方差表示，采用独立样本t检验，否则使用中位数（四分位数间距）表示，采用秩和检验；计数资料以构成比（%）表示，比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

造瘘组术后脱水药物应用量、机械通气时间、ICU住院时间均低于对照组（P<0.05），手术时间明显长于对照组（P<0.05）。2 组患者术后住院时间、6 个月时死亡人数比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2，图2。

表2 造瘘组与对照组患者术后临床资料比较Table 2 Comparison of postoperative clinical data between cisternostomy group and control group

术前2 组患者GCS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），统计术后6 个月时GOS-E 评分，将1～3分、4～6 分、7～8 分设为不同预后组，1～3 分者造瘘组少于对照组，≥4 分患者造瘘组明显多于对照组，术后6个月时造瘘组患者术后恢复明显优于对照组，达到基本可以在家独立生活及以上。见表3。

表3 造瘘组与对照组术后6个月时GOS-E评分比较Table 3 Comparison of GOS-E scores at 6 months after operation in cisternostomy group and control group

3 讨论

任何原因导致的脑实质水肿，均会导致ICP 升高，产生一系列级联反应，降低脑灌注，如不及时干预治疗，将会导致水肿进一步加重，进而形成脑疝，压迫脑干危及生命。因此，需及时进行减压手术治疗，如脑室钻孔外引流术及标准去骨瓣减压术，以降低颅内压力、挽救生命、改善预后［9］。正常脑容量代偿约为4.8%或5.5%，标准大骨瓣减压手术可增加5.5%（110～120 mL）代偿容积［10］，但临床实践中发现仍有部分情况不能满足病情，同时增加了术后植物生存与严重残疾的发生率，功能预后往往不佳［5］。

大脑内液体主要由四部分构成，分别为脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）、细胞间质液、细胞内液和血液。其中脑脊液约占颅腔内液体总量的10%［11］，由脑室中脉络丛生成，通过血管旁间隙（virchow robin space，VRS）清除脑间质内的有害物质。ILIFF等［7］实验表明，通过星形胶质细胞水通道蛋白（APQ-4）介导，脑池与脑实质之间的液体物质交换相较于脑室与脑实质之间的交换在清除脑间质有害物质上有更为重要的作用，这个循环过程被称之为类淋巴系统。类淋巴系统是一个血管旁通路，促进了中枢神经系统内物质的交换。脑脊液中的液体参与循环，在蛛网膜下腔进入VRS，收集脑间质液后汇入颈部淋巴循环［12］。重型颅脑损伤后产生的一系列病理生理改变，一是大脑屏障破坏导致血管源毒性水肿［13］，一是脑组织细胞受损后细胞内液体增加导致细胞毒性脑水肿［13］。此外，颅脑损伤还影响脑室与脑组织之间物质交换过程，导致侧脑室缩小，压力升高［14］，脑脊液不能进入脑室系统，转而在压力驱使下通过VRS进入脑间质内，产生移位性脑水肿［7，15］。这种原理导致传统DC 与脑室钻孔外引流术在颅高压患者中对于减轻移位性脑水肿、继发性脑损伤的作用有限。而脑池造瘘术则通过术中打开脑池（交叉池、颈动脉池和桥前池），放置引流管引流脑池内的脑脊液，因此可以逆转液体向脑实质内的转移，从而减轻脑肿胀。

造瘘组在DC 的同时术中通过打开Liliequist 膜开放脑池，降低脑池内压力至大气压，使用生理盐水反复冲洗5 min，使破碎的组织碎片、小血块充分冲洗出后，放置带有颅内压监护的脑池引流管术后持续引流，控制颅内压力，减轻脑肿胀。本研究2 组患者术前GCS 评分、年龄、性别、导致颅高压的原因差异均无统计学意义（P＞0.05），经不同方式治疗后，造瘘组术后脱水药物使用量相较对照组显著减少（P＜0.05），考虑以下两点原因：一是术后可通过有创颅内压监护得到患者ICP具体数值，精准使用脱水药物；二是脑池造瘘术可明显降低脑池压力，逆转脑脊液向脑实质内转移，从而减轻移位性脑肿胀。此外，患者ICU住院时间、机械通气时间较对照组均显著降低（P＜0.05），表明脑池造瘘术可有效控制颅内压，改善术后临床预后情况。但死亡人数、总住院时间2 组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），考虑此次试验样本量较小且为单中心试验，如能进一步增加样本量，可能会得到更加科学的结论。

脑池造瘘术可用于多种病理情况，如脑动脉瘤破裂、动静脉畸形（arteriovenous malformations，AVM）、颅内占位性病变、脑出血、脑积水等［16］，试验也纳入了自发性脑出血及脑梗死引起颅高压的患者。近期脑池造瘘术研究应用于sTBI 患者，主要目的在于通过术中打开桥前池，降低桥前池内压力至大气压，脑组织张力下降，脑顺应性增加，有助于减轻创伤后恶性脑肿胀［16-17］。开放脑池后有利于ICP管理，降低颅内循环液体外流阻力，使得脑间质液顺压力梯度通过VRS 引流入脑池，从而逆转移位性脑水肿［18］，并通过术后引流，脑脊液循环可降低因损伤产生的神经毒性物质，如乳酸、氧自由基、神经递质等，脑脊液的冲刷作用同时降低了患者因去骨瓣减压手术带来的术后并发症，并将产生长期良性影响［17，19］。本研究中术后6 个月时GOS-E 评分比较，1～3 分即预后较差患者造瘘组少于对照组，而≥4 分患者造瘘组明显多于对照组，说明术后6 个月时造瘘组患者术后恢复明显优于对照组，减少了患者因去骨瓣减压手术带来的术后并发症，可明显改善患者去骨瓣术后的长期生存质量。

临床实践中脑室外引流术常因破碎的脑组织以及凝血块堵塞脑室引流管，使得引流不畅，颅内压力不能得到较好的控制，往往导致手术效果不佳。但此次试验过程中无脑池引流管堵塞情况，可能与术中大量生理盐水冲洗脑池，使小血块与脑组织碎片被充分清除有关。

目前有关脑池造瘘术应用于脑梗死及自发性脑出血相关文献较少。本研究表明，对于大面积脑梗死及自发性脑出血患者行大骨瓣减压手术后加行脑池造瘘术仍可获得良好的收益，可促进患者神经功能恢复，减少术后并发症的发生。脑池造瘘术可明显缩短患者ICU住院时间，减少术后脱水药物用量，降低机械通气时间。但不可否认的是，脑池造瘘术具有一定手术难度，需要由熟练掌握颅底解剖与显微操作的高年资医生完成。该技术现已在神经外科界迅速普及，并被美国国立卫生研究院资助的全球神经营养研究认为是减少中重度脑损伤ICP的手术选择之一［20］，但目前仍需大规模临床试验及多中心随机对照研究，以期得出更科学的结论。