加速康复外科理念在神经内镜经单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除术中的应用

徐定凯 杨强 贾艳飞 李强 张新定

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指为使病人快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施[1]。近年来，ERAS理念逐步推广，目前应用主要集中在骨科、胸心外科、妇科、泌尿外科、普外科等科室[2]。近年来，随着神经内镜微创手术技术在神经外科领域的逐渐普及，使得神经外科推广开展基于ERAS理念的神经内镜手术技术成为可能。我们对神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除手术病人分别采用常规临床路径与ERAS理念路径，比较两组住院时间、术后恢复效果、病人满意度等指标差异。

对象与方法

一、对象

2020年2月～2020年9月住院治疗的垂体腺瘤病人60例，男 26例,女34例;平均年龄(41.5±3.2)岁;病程2个月～2年。临床表现为头痛头晕43例、视力视野改变51例、月经紊乱或停经22例、溢乳12例、肢端肥大外貌6例。病人术前均行鞍区矢状位冠状位CT扫描和MRI平扫+增强检查，以明确肿瘤大小及侵袭部位。随机分为ERAS组对照组，每组各30例。手术操作均为同一位主任医师完成，两组病人的一般情况、麻醉方法及时间、平均手术操作时间、围术期用药治疗方案等比较差异无统计学意义。两组病人基线资料比较见表1。

表1 两组基线资料比较

入组标准：(1)术前经垂体MRI平扫+增强扫描诊断为垂体腺瘤；(2)排除心、肺急慢性并发症、合并感染性疾病、严重肝肾功能损害等疾病；(3)术前凝血功能检查、血常规检查正常；(4)术前经主管医生宣教，病人及家属理解并愿意参与ERAS对比研究。 排除标准：病人非第一次接受手术治疗，既往手术或放射治疗后复发；肿瘤大腺瘤：Hardy垂体腺瘤分级>3级、或呈侵袭性生长：Knosp垂体瘤侵犯海绵窦程度分级>2级，需内镜下扩大经鼻蝶入路治疗者；术中采用双鼻孔“双人四手”器械操作法治疗；术中制作鼻中隔黏膜瓣进行鞍底重建、术中使用自体筋膜、肌肉脂肪进行鞍底重建；术中有明显脑脊液漏。

二、方法

1.对照组：围手术期进行常规术前准备，选择一侧鼻腔为操作通道，神经内镜下经蝶窦全切肿瘤后，人工硬脑膜贴保护疝出的鞍隔，明胶海绵卷压紧后还纳入鞍内，将翻向后鼻道的半弧形粘膜瓣复位，取半块明胶海绵贴覆在鞍底，将碘仿纱条头端垒压在鞍底明胶海绵上，逐层填压上、中鼻道至鼻前庭部，保持下鼻道通畅[3]。术后72小时拔除填塞纱条，术后常规管理，术后病人VAS评分>4分者，常规给予布洛芬缓释胶囊口服止痛。

2.ERAS组：按术前、术中、术后三个环节由专人进行ERAS流程管理。术前医生与护士对病人进行多元化、个体化的健康教育，专业宣教内容包括充分告知手术方案、麻醉方式、手术时长、术后处理等围手术期诊疗过程，确保病人术前做好充分准备，缓解、消除其紧张、焦虑情绪，取得病人的理解配合；营养科医生术前对病人采用NRS2002筛查表、PG-SGA评定表进行有效的筛查及评估，对术前经评估存在营养不良的病人给予营养支持；康复科医生术前对病人进行吞咽功能训练，经口呼吸功能训练等，有助于降低肺部并发症的发生率。

根据经鼻内镜手术特点对病人进行颈部过伸及外展体位锻炼，合理评估其颈部活动度，有助于减轻病人术后不适；耳鼻喉科医生术前对病人进行修剪鼻毛，给予呋麻滴鼻液滴鼻，有助于降低术区感染机会，减少术区充血水肿症状；麻醉科医生和手术室护士术前对病人进行访视，充分评估麻醉风险，通过评估和宣教有助于缓解病人焦虑情绪。

蝶腭动脉是术中术区活动性出血与术后鼻腔再出血事件的主要责任动脉，使用术中超声识别和保护蝶腭动脉，避免蝶腭动脉损伤是预防术中术后鼻腔出血的主要技术手段；黏膜瓣的制作时要保证供血动脉避免损伤，保持骨膜的完整，控制黏膜瓣的合适大小，即能覆盖缺损区跟容易与周边骨质贴合生长，又不至于导致鼻道过多黏膜损伤。

海绵窦由硬脑膜两层间的腔隙构成，窦内有颈内动脉和展神经通行，术中注意海绵窦的识别，在翻开海绵窦外壁硬膜时要注意保护内侧的静脉丛，以减少出血，必要时选用流体明胶或明胶海绵压迫止血，减少病人术后鼻腔渗血渗液；在清理蝶窦腔黏膜的时候不应使用单极电凝，以避免颈内动脉热损伤，术中磨除颅底骨质及剪开硬脑膜时注意颈内动脉的识别与有效保护，必要时使用术中超声探查颈内动脉安全边际；手术结束时，内镜下检查鞍底、鼻甲、鼻腔黏膜，使用流体明胶或双极电凝止血满意后，生理盐水反复冲洗术区，使用内镜潜水技术[4]观察无明显出血灶，吸除后鼻道内的冲洗液，将翻向后鼻道的半弧形粘膜瓣复位，使用明胶海绵贴覆支持，将推向外侧的中鼻甲复位，取整块明胶海绵放置在中鼻甲及鼻中隔之间，退出内镜后不必观察对侧鼻腔；术后床头抬高30°，可以降低颅内压及减少脑脊液对手术部位的冲击，清醒即半卧位或适量床上活动，术后第1日即可开始下床活动； 术后完全清醒后即可少量饮水，并逐渐流质饮食；避免使用吸管、避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕，若咳嗽及打喷嚏时尽量保持嘴巴张开；避免弯腰或下蹲；使用大便软化剂保持大便通畅。

术后头痛及鼻腔胀痛较为常见，常规给予呋麻滴鼻液滴鼻，术后病人VAS评分<4分者，不用止痛药物；术后若病人VAS评分>4分者，常规给予布洛芬缓释胶囊口服止痛，以提高病人舒适度。

3.观察指标：随访至少术后3个月，比较两组病人术后平均住院时间。术后并发症包括呼吸困难、头痛、鼻腔胀痛、鼻腔出血、嗅觉减退或丧失；手术后鼻腔胀痛VAS评分；住院期间病人满意度。

三.统计学方法

结果

1.两组术后平均住院时间比较：ERAS组术后平均住院时间为(46±2.2)小时，对照组为(135±10.4)小时，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.两组手术后症状及并发症发生率比较见表2。ERAS组术后呼吸困难、头痛、鼻腔胀痛、鼻腔出血等临床症状及并发症发生率优于对照组，差异有统计学意义(P<0．05)；ERAS组因鼻腔出血导致的非计划二次手术发生率为0，对照组为13%，两组比较差异有统计学意义(P<0．05)。对照组的4例术后鼻腔出血均为术后72小时拔除鼻腔内填塞碘仿纱条时出现鼻腔内不可压迫活动性出血，导致采取非计划二次手术，经神经内镜探查鼻腔后均行电凝止血处置；两组术后嗅觉减退或丧失发生率比较，差异无统计学意义(P>0．05)，考虑与术中操作致上鼻道嗅区损伤有关，与术后填塞无关。

表2 两组手术后症状及并发症发生率比较(例，%)

3.两组手术后鼻腔胀痛VAS评分比较见表3。结果表明，ERAS组术后鼻腔胀痛的VAS评分优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0．05)。ERAS组受评者术后未给予止痛药物，对照组受评者在术后前2天未给予止痛药物。

表3 两组手术后鼻腔胀痛VAS评分比较(分)

4.住院期间病人满意度比较：ERAS组住院期间病人满意度为(97.63±2.37)% ，对照组为(80.20±3.42)% ，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

讨论

ERAS的理念是采用一系列有循诊医学证据的围手术期优化措施组合达到减少手术应激和并发症，加速病人的术后康复和减少术后并发症的发生[5]。 通ERAS的一系列措施措施减轻了病人围手术期的焦虑、疼痛和应激反应，增强了术后的活动能力和生活自理能力[6]。目前国内神经外科领域ERAS的开展尚处于发展阶段。赵彬芳等[7]报道了12例神经内镜经鼻蝶垂体腺瘤日间手术，住院时间30～34小时，平均32.5小时;术后住院时间5～8小时,平均6小时，指出通过规范手术流程，进行垂体腺瘤日间手术安全可行，并能够达到加快床位周转、缩短住院时间的目的。伴随着神经内镜设备在基层医院的普及，神经内镜下经蝶窦入路垂体腺瘤切除手术被应用的越来越多，而且该术式也符合ERAS理念中的:手术精细、创伤小、术后早期下床活动、术后早期恢复经口进食、静脉输液少、平均住院时间短等具体要求。但美中不足的是采用该术式通常在肿瘤切除后使用膨胀海绵、碘仿纱条或双腔尿管气囊压迫行鼻腔填塞，导致病人术后出现头痛、流泪、鼻塞 、鼻胀等不适，导致应用止痛药物疗程长、术后平均住院日延长等结果；出现拔除鼻腔填塞物时鼻腔再出血并发症，导致非计划二次手术事件发生；填塞的时候还会影响带蒂鼻中隔黏膜瓣血供导致不能与骨质贴合生长导致鼻腔各种并发症[8]。ERAS理念核心在于减轻围手术期创伤和应激，保护机体免疫功能，促进术后各个器官及系统的恢复，减少并发症[9]。

ERAS开展的基础是以精准手术为前提的，神经内镜经单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除术中出血来源于鼻中隔、鼻甲、蝶窦骨质、蝶窦黏膜、蝶腭动脉、鞍底硬膜、海绵间窦等[10]，术中仔细精准的止血是保证鼻腔免填塞后无鼻腔出血的关键步骤，止血技术包括使用抓钳处理蝶窦黏膜；使用双极电凝处理鞍底硬膜、鼻甲及鼻中隔出血灶；使用骨蜡封闭骨质出血；使用流体明胶处理海绵间窦出血等。通过本研究我们认为，基于ERAS理念，在精准止血后局部使用明胶海绵完全可实现对鞍底人工硬脑膜的支撑作用、对半弧形黏膜瓣复位后的支撑作用、对中鼻甲复位后的支撑作用、防止术腔粘连作用，且能很好的实现减少创面渗血的效果，后期伴随明胶海绵逐渐液化吸收，亦能保持鼻腔原本的结构，还在术后明显提高了病人的舒适度和满意度，且无拔除鼻腔填塞物继发鼻出血风险，在术后呼吸困难、缺氧、头痛、鼻腔胀痛、使用镇痛方案、术后平均住院时间、非计划二次手术等方面明显均优于对照组。

另外，ERAS理念的实施需要多学科协助，包括术前营养科、康复科、麻醉科、耳鼻喉科的综合评估(2018年版《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南》中关于术前全面康复评定、针对性康复宣教、术前康复计划、术前肺部并发症评估和呼吸功能锻炼及预康复的证据等级与推荐强度都为中到强[11])；术中手术者的理念、熟练程度、手术方式的选择、手术技术的优化改进以及先进良好的手术器械等；术后镇痛、心理疏导、鼓励病人及早下地活动等多种优化方法组合才能产生良好的效果。因此，我们认为在神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤术中应用ERAS理念，可减少病人术后全身或局部并发症，缩短术后平均住院时间，具有明显优势，符合加速康复外科理念，在开展ERAS较好的单位及科室是一种值得推荐的优化手术方式。