CT肺动脉血管成像在肺动脉栓塞诊断中的应用

梁景红　王晓春　黄晓尧等

【关键词】CT肺动脉血管成像;肺动脉栓塞;应用

【中图分类号】R445.R543.2 【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2022）08-0139-04

肺栓塞主要是由血液中固态物质而导致的一支或多支肺功脉部分或完全栓塞，其是临床较为常见的一种疾病，对患者的生命安全有着极大的威胁。CT肺动脉血管成像（CTpulmonaryangiography，CTPA）是指在静脉内注射对比剂于靶血管内的对比剂浓度达到最高峰时进行扫描，然后再选择适当的后处理重建方法，使肺段血管形态清晰的显示，此方法操作简便、无创，对于肺段的血管疾病的诊断有重要意义。

1对象与方法

1.1研究对象

本文选取2021年1～12月赣州市人民医院的200例CTPA检查病例。其中女性94例，男性106例，年龄（57.02±10.11）岁;200例病例中的检查者152例有不同程度的胸痛、咯血、眩晕、干咳等症状;另存在112例D-二聚体升高3倍以上。

纳入标准：所有病例诊断项目除CTPA结果外，其余诊断标准均符合美国呼吸病学2019版肺动脉栓塞诊断指南[1]。

排除标准：造影剂过敏;不能脱机病例、或其他不适合应用CTPA进行检查的病例。

1.2检查过程

1.2.1检查前的准备

询问既往病史，有无心、肺、肝、肾功能损害，并嘱咐患者检查注意事项，签署对比剂过敏反应告知书。针对受检者不同病理生理基础，选择适合的注射总量及注射流速，实现个体化扫描。制定完善的过敏反应抢救程序，备齐抢救药物及器械。

1.2.2扫描过程

使用美国GE256排Revolution螺旋CT检查者仰卧位，脚先进，双手交叉抱头，身体躺在床面正中。扫描前试推20mL盐水，速率5mL/s;定位像扫描胸部冠状位，进行常规胸部平扫，扫描范围从肺尖至膈肌，层厚5mm;从胸部平扫中选取肺动脉干层面作为监测层进行阈值触发，采用对比剂溶度为370mg/mL的优维显，通过双筒高压注射器经肘静脉采用静脉团注法第一组注射30mL造影剂，速率5.0mL/s;第二组注射30mL盐水，速率6.0mL/s。扫描参数：自由呼吸条件下扫描层厚5mm，重建层厚1.25mm;管电压100kV;矩阵512×512;扫描时间1.5s;尺寸0.992∶1;探测器覆盖率80mm，旋转时间0.35s。检查完成后图像自动传输到PACS系统及GE后处理专用工作站，在GE后处理专用工作站中通过多平面重建、最大密度投影重建、容积重建等技术进行后处理，指派2名副高级职称影像科医师分析原始图像与后处理图像，进行汇总并明确诊断结果。

1.2.3检查后的护理检查

完成后告知患者在注射室休息30min，多喝清水，并观察患者有无不适以及过敏性反应，当发现没有不适征象后患者才可离开。

1.3检查方法

本文中CTPA的扫描采用对比剂自动跟踪技术，该技术是在靶血管设定一个感兴趣区，并设定阈值，注射对比剂后同层扫描感兴趣区，当感兴趣区的靶血管浓度达到阈值时，软件自动开始移床然后扫描。使用该方法需要注意如下几点。（1）选择感兴趣靶血管区作为启动扫描阈值获得区，该感兴趣血管最好选择靶血管或者是直接与靶血管连接的血管。（2）设定的阈值通常为70HU左右。（3）感兴趣血管CT值达到阈值后，设备从感兴趣的血管扫描层面到正式开始扫描层面有一定移动扫描床时间。（4）在感兴趣血管密度达到阈值，扫描床移动到开始扫描层面这个时间内，靶血管内对比剂仍然在发生变化。

2结果

200例患者中，75例肺动脉未见异常影像，CTPA清楚的显示肺段各血管及其分支的形态;105例出现不同程度的肺动脉栓塞，总计栓塞135处，其中左右肺动脉主干30处，叶肺动脉栓塞48处，段肺动脉栓塞57处，CT影像示中心型充盈缺损26处，偏心型充盈缺损18处，附壁血栓15处，完全阻塞型血栓10处;3例未显示右肺动脉主干远侧段及分支;4例肺支气管动脉增粗;3例（肺动脉左干动脉瘤;5例肺动脉高压，表现为肺动脉双侧扩张，明显粗于升主动脉;5例肺动脉主干狭窄。见表1。

3讨论

肺动脉栓塞（PE）是静脉血栓栓塞性疾病过程中一种重要的临床表现形式[2]。该病发病较急，据报道[3]，PE的发病率为0.4%，在临床上以来自静脉系统或者右心房的血栓脱落而造成的肺动脉栓塞较为常见。栓塞的临床表现多样，轻者可无症状，严重者可出现休克、低血压、甚至猝死等，常见的临床表现则有胸痛、咯血、晕厥、呼吸困难等，一般单独出现也可共同发生。据文献指出[4]，临床出现最多的是憋喘气促（71.9%）、胸闷（60.3%）和咳嗽（39.7%），而同时具备呼吸困难、胸痛和咯血“三聯征”的患者占3.3%。

在临床诊断中，除了典型的临床表现外，实验室指标对于PE的诊断同样重要。根据美国呼吸病学2019版肺动脉栓塞诊断指南，D-二聚体升高应该进行年龄校正，即50岁以上的年龄×10μg/L，超过该值3倍以上才具有较高的临床参考价值。此外B型脑钠肽前体与CTPA技术联合检测可以有效提高PE的检出率[5]。

肺动脉内有栓子是诊断PE最可靠的临床依据。增强检查后栓子没有强化，栓子的形态以及栓塞程度的不同使得CT表现也不一样。在本研究中，直接征象可表现为四种：中心型充盈缺损13处，即栓子位于血管中央，周围有对比剂充盈，表现为“双轨征”，这种征象常表现为急性PE;偏心型充盈缺损10处，即栓子位置为偏心性，大小形态不规整，并和血管壁粘连常致使血管腔狭窄，栓子周围可见造影剂;附壁血栓8处，即栓子呈环形粘附于肺动脉壁，栓子内侧呈环形凸向或凹向血流，尤其好发血管分支处，为亚急性或慢性肺栓塞的表现;完全阻塞型血栓6处，即栓子完全阻塞血管腔，整个动脉断面呈低密度，周围无造影剂，常伴有相应肺段的梗死，无高密度血流，远端血管分支减少或消失;间接征象常表现为“马赛克征”、肺动脉增宽、右心室增大、局限性肺纹理稀疏即呈缺血表现等。项行林等[6]学者认为在80例样本的研究中，显示肺动脉749段，CTPA和放射性核素显像（PPI）对678段肺段的PE诊断结果一致，其余不一致。其中双能量肺灌注成像（DPEI）较CTPA诊断程度更重的有26段，CTPA比PPI诊断栓塞程度更重的有47段。CTPA与PPI肺栓塞显示能力比较中，显示I级161段，Ⅱ级248段，Ⅲ级748段，Ⅳ级1355段。CTPA与DEPI对于Ⅰ级、Ⅱ级部位肺栓塞的显示能力比较无显著差异（P>0.05）;对于Ⅲ级、Ⅳ级部位肺栓塞的显示能力具有明显差异。可能的原因在于CTPA在终末分支肺动脉的显影情况可能优于PPI，但PPI和CTPA可能可以优势互补。而高连辉等[7]研究显示，单纯256排CT的显影能力与CTPA相比无显著差异。可能的原因是样本量较小，而研究的范围又仅限于Ⅰ～Ⅱ级肺动脉段。24C53DCD-B514-44A2-AE4F-ED35A7EC7847

于湖等[8]研究显示，CTPA与肺动脉彩超检查相比床旁心血管彩超检查诊断PE的灵敏度为85.6%、特异度为84.4%、准确度为85.1%、而CTPA检查诊断PE的灵敏度为71.5%、特异度为60.4%、而准确度为66.7%，两者之间存在显著的统计学差异，床旁彩超从灵敏度、特异度及准确度均超过CTPA。而司斌等[9]则认为，CTPA检查对急性PE的诊断有较高的敏感性和特异性，而且方便快捷可靠，可以作为一线的检查手段。心脏彩超仅可发现主肺动脉较大的血栓和评价血液动力学的改变。得出该不同结论可能由于不同医院彩超的设备，医生经验及个体差异所导致。总体来说，学术圈普遍认为CTPA对于PE的检查效能（包括栓塞部位识别、程度判断及特异性、敏感性等方面）均较床旁彩超检查略优，二者可以相互补充进行。而Stamm等[10]也认为，CTPA为一线检查手段，对于未发生血流动力学改变的栓子检出率要明显高于肺动脉彩超，而且结论可靠、稳定。且CTPA在肺动脉高压程度的评估方面显著优于肺动脉彩超，而彩超则能准确评估右心功能，优于CTPA。

王强[11]在回顾性研究中，两组各30例样本，CTPA诊断肺栓塞的敏感性为70%、特异性85%、准确性81%、阳性预测值77.8%、阴性预测值85%。而肺Q-单光子发射计算机断层成像技术（SPECT）/CT诊断肺栓塞的敏感性为91%，特异性81%，准确性83.1%，阳性预测值69.3%，阴性预测值94.1%。CTPA的ROC曲线下面积为0.808，肺Q-SPECT/CT的ROC曲线下面积为0.852。可能的原因是部分患者超急性期血栓未完全结成，造影剂流经区域血流形态改变未必明显，CTPA检查容易发生误判。而Q-SPECT由于直接探测局部代谢改变，精确识别局部组织细胞的代谢功能改变。从实际应用层面讲，PE起病急骤，应尽可能以简单、方面的检查替代复杂、昂贵的检查，尽快对病情完成初步判断。而在术前准备方面，Q-SPECT对于血栓的外形、成分及栓塞动脉的分支、缺血病灶的判断等方面，可能优于CTPA。

在鉴别诊断方面，PE主要与肺动脉瘤鉴别。肺动脉瘤少见，可知的有平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、恶性间叶细胞瘤。假如在增强扫描的延迟期病灶仍有强化，则提示诊断为肺动脉瘤;假如是胸部、淋巴结或者骨骼转移，则提示诊断为肺动脉瘤。在鉴别诊断肺血管瘤方面，雷志丹等[12]认为，在共计34例分为两组的研究中，一组常规CT平扫中17例均有双肺或一侧肺密度不均，9例肺动脉有单发或多发且程度不一的瘤样扩张，12例可见肺血管明显增粗，6例见管壁不规则及狭窄，5例见有节段性浸润灶。另一组17例CTPA中表现为15例见肺动脉瘤形成，且6例动脉瘤内见血栓形成，16例肺动脉扩张，15例肺动脉管壁不光滑、管腔不规则，8例有多发肺动脉血栓形成。可见在对于血管成像方面，CTPA较常规CT平扫具有显著的优勢。而在肉瘤性疾病与肺栓塞鉴别诊断方面，杨毕君等[13]认为肺动脉肉瘤及时联合动脉彩超及肺部增强CT同样可以发生误诊。如应用Q-SPECT可能可以发现不同，因为Q-SPECT可以精确的识别局部病灶的代谢情况，肉瘤病灶的代谢较高，而栓子无代谢。

在PE疗效评估方面，关国定[14]研究中，回顾性分析68例高龄患者，分别以CTPA和DEPI进行对比，治疗后CTPA显示无肺栓塞而DEPI显示灌注轻度降低的部位3个;CTPA显示非闭塞型肺栓塞，而DEPI显示灌注正常的部位3个。即CTPA和DEPI在疗效评估方面可能可以发挥相似的作用，但可以互相补充。本研究尚未统计PE治疗后的疗效评估，在后续研究中可进一步进行探讨。

由于设备的不断更新，PE的诊断水平显著提高，检查程序优化，肺动脉造影剂峰值捕捉更准确，注射造影剂后追加一组高流速盐水有利于造影剂的利用，减少上腔静脉的伪影干扰。而在能谱CT方面，韦学等[15]认为，32例样本的研究中，均进行能谱CT碘基物质图与CTPA，32例肺栓塞患者中碘基图上按段及亚段以下血管分布区发现了72个碘含量减低区（直接发现栓子65个，发现碘含量减低区的间接栓子7个）;而在CTPA图上直接显示栓子45个;通过碘基图与CTPA联合观察共发现栓子75个，结果存在显著的统计学差异。据此认为，能谱CT碘基物质图对肺段以下PE患者的栓子检出率优于CTPA。CTPA与CT碘基质图谱联合应用则可以明显提高肺段以下PE的栓子检出率。而在造影剂注射的方式及方法方面，孙潇等[16]认为不同浓度组相同流速亚组间肺动脉平均CT值比较无显著差异，高低浓度组3.0mL/s亚组的噪声、信噪比及载噪比存在差异。低浓度造影剂联合低流速CTPA图像的肺动脉CT值与高浓度造影剂相比无差异。进入体内的碘总量及碘流速较低，可明显降低患者的肾脏及血管负荷，有利于降低造影剂相关肾病及造影剂外渗发生的风险。莫云海等[17]则认为碘克沙醇对于PE的显影效果可能会优于碘佛醇，而CT敏感度为92.5%。结论在肺栓塞患者中应用多层螺旋CT检查，扫描其肺动脉与其分支，显示结果清晰，且PE诊断特异性与敏感性较高，与动脉造影技术相比，其对患者机体更加无创，临床上可当做肺栓塞影像学检查的首选。

综上所述，CTPA对临床上常见的肺血管疾病有重要的诊断价值，尤其在PE的诊断中有显著意义，且CTPA能很好的诊断肺血管疾病。由于其简便，无创伤性，可重复多次利用，目前已广泛用于检查肺血管疾病，并成为了重要的检查手段。24C53DCD-B514-44A2-AE4F-ED35A7EC7847