老年单膝关节置换术应用外周神经阻滞麻醉的临床效果及对短期认知功能的影响分析

丁自强

罗田县人民医院麻醉科，湖北黄冈 438600

膝关节置换术常用于治疗膝关节骨性关节炎、类风湿性关节炎等疾病[1-2]。 由于老年人群各器官功能减退、身体代谢能力差，对麻醉药物较为敏感[3-4]，在膝关节置换术中行全身麻醉易导致患者出现头痛及短期认知功能障碍。 认知功能障碍的发生会影响患者术后康复[5-6]，延长患者住院时间，提高患者病死风险。 外周神经阻滞麻醉是单膝关节置换术中应用较多的麻醉方式，据报道，该种麻醉方式麻醉效果较好，且安全性较高[7-8]。 该研究将 2018 年 1 月—2021年2 月行单膝关节置换术的112 例老年患者纳入研究， 探讨分析在老年单膝关节置换术中应用外周神经阻滞麻醉的临床效果及对短期认知功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究经医院医学伦理委员会审核同意。 选取行单膝关节置换术的112 例老年患者纳入研究。 纳入标准：①年龄>60 岁；②符合单膝关节置换术指征；③患者或家属签署《知情同意书》；④患者生命体征稳定，治疗前具有正常的认知能力；⑤具有良好的依从性；⑥临床资料完整。 排除标准：①存在心肝肺肾脾等重要器官和系统功能不全者；②合并严重内、外科疾病者；③合并恶性肿瘤、颅脑及四肢创伤史或手术史等；④相关药物过敏史或者禁忌证者；⑤有认知功能障碍或精神类疾病史者；⑥依从性较差，中途退出研究者。 按随机双盲法将患者分为阻滞组（n=56）与全麻组（n=56）。 阻滞组男 21 例，女 35 例；年龄62~80 岁，平均（72.19±5.38）岁；平均 BMI（25.91±2.20）kg/m2；美国麻醉医师协会（ASA）Ⅱ级 45 例，Ⅲ级 11 例。 全麻组男 24 例，女 32 例；年龄 62~81 岁，平均（72.17±5.60）岁；平均 BMI（25.83±2.45）kg/m2；ASA Ⅱ级47 例，Ⅲ级9 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

①阻滞组给予外周神经阻滞麻醉： 经静脉注射0.03 mg/kg 咪达唑仑（国药准字H20067041）进行镇静，调整患者体位为侧卧位，静脉注射5 μg 枸橼酸舒芬太尼注射液（国药准字H20054171）与1 mg 咪达唑仑，采用超声探头进行探查，确定穿刺点，经超声引导使用穿刺针从穿刺点进行穿刺， 在回抽且未见脑脊液时向患者体内注入25 mL 0.5%注射用甲磺酸罗哌卡因（国药准字H20090270）完成后路腰丛神经阻滞；移动探头，寻找坐骨神经，确认穿刺点，从穿刺点进行穿刺，注入15 mL 0.5%注射用甲磺酸罗哌卡因完成坐骨神经阻滞。②全麻组给予全身麻醉：给予氧气吸入，患者取平卧位，静脉给予1 μg/kg 芬太尼（国药准字H20123298）与0.03 mg/kg 咪达唑仑，等待3 min，给予50 mg 2%丁卡因（国药准字H20084307）行气管内表面麻醉与气管插管， 后将0.6 mg/kg 罗库溴铵注射液（国药准字H20183106）与1 mg/kg 丙泊酚乳状注射液（国药准字H20040300）通过静脉注入患者体内， 同时， 术中持续泵注注射用盐酸瑞芬太尼（国药准字 H20030197），用量为 0.1 μg/（kg·min），静脉泵注丙泊酚，用量为 2 mg/（kg·h），监测脑电双频指数（BIS），确保 40≤BIS≤60。

1.3 观察指标

①麻醉指标、术后镇痛情况：记录患者麻醉维持时间与麻醉诱导时间， 术后1、3 d 镇痛药物使用剂量。 ②认知功能损伤情况[9]：术后 1、7 d 采用 Z 计分法检测患者出现认知功能受损、 认知功能障碍的概率， 记录患者认知功能受损、 认知功能障碍发生情况。 Z 计分法：采用术后认知功能障碍量表评估Rey视觉语言学习测试（单词数，延迟回忆）、概念转换测试（时间，错误数）、Stroop 颜色词测试（时间，错误数）和字母数字替换（正确响应的数目）等7 个测试变量，一项测验术前、术后得分的变化值减去对照组变化值的均数，然后除以对照组变化值的标准差，即该患者此项测验的Z 分。 如果有两项或以上的测试Z 分≥1.96，则判断出现术后认知功能障碍。 ③简易智力状态检查量表（MMSE）[10]：在术前、术后 1 d、术后7 d 指导患者完成 MMSE 量表，记录患者评分，评分≤27 分者存在认知功能障碍。 ④不良反应：包括尿滞留、头痛、恶心等。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行处理，符合正态分布的计量资料采用（）表示，进行t 检验；计数资料采用[n(%)]表示，进行 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉指标、术后镇痛情况比较

阻滞组与全麻组麻醉维持时间比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）。 阻滞组麻醉诱导时间比全麻组长，术后1 d、术后3 d 镇痛药物使用剂量比全麻组少，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组患者麻醉指标、术后镇痛情况比较（）

表1 两组患者麻醉指标、术后镇痛情况比较（）

组别阻滞组（n=56）全麻组（n=56）t 值P 值麻醉指标麻醉维持时间（min） 麻醉诱导时间（min）镇痛药物使用剂量术后 1 d（μg） 术后 3 d（μg）162.53±33.45 151.05±30.34 1.902 0.060 14.14±5.72 11.22±3.57 3.241 0.002 50.95±8.10 56.79±9.14 3.578 0.001 117.61±20.74 127.36±24.42 2.277 0.025

2.2 两组 MMSE 评分比较

阻滞组与全麻组术后1、7 dMMSE 评分比术前低， 且全麻组术后1、7 dMMSE 评分比阻滞组同期MMSE 评分低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组患者MMSE 评分比较[(),分]

表2 两组患者MMSE 评分比较[(),分]

注：与术前相比，*P＜0.05

组别 术前 术后1 d 术后7 d阻滞组（n=56）全麻组（n=56）t 值P 值27.61±0.73 27.64±0.74 0.216 0.829（25.32±1.38）*（24.58±1.65）*2.574 0.011（26.99±1.70）*（23.36±2.01）*10.319<0.001

2.3 两组认知功能损伤情况比较

阻滞组与全麻组术后1 d 认知功能受损率、术后1 d 与术后7 d 认知功能障碍发生率比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）。 阻滞组术后 7 d 认知功能受损率比全麻组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组患者认知功能损伤情况比较[n(%)]

2.4 两组不良反应发生情况比较

阻滞组与全麻组不良反应发生率比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 4。

表4 两组患者不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨论

麻醉是膝关节置换术中重要的一环。 由于老年单膝关节置换术患者生理功能、神经系统较为脆弱[11]，患者身体机能较差，麻醉后，在麻醉药物的刺激下，易发生神经中枢系统受损， 从而诱发术后认知功能障碍[12]，影响患者预后。 选择合适的麻醉方式对改善老年患者术后康复效果至关重要。 全身麻醉是膝关节置换术中常用麻醉术式， 大脑为该种麻醉方式的靶器官[13]，麻醉用量较多，对患者交感神经影响较大。 外周神经阻滞麻醉通过使神经区域部分运动功能暂时消失而发挥镇静、镇痛效果，该种麻醉方式操作精准，用药剂量较小，患者不会出现交感神经阻滞现象，其安全性较高。

该研究中为探讨分析老年单膝关节置换术中应用外周神经阻滞麻醉的临床效果， 对比全身麻醉与外周神经阻滞麻醉的应用效果差异，结果发现，阻滞组与全麻组麻醉维持时间比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）；阻滞组麻醉诱导时间比全麻组长，术后1、3 d 镇痛药物使用剂量比全麻组少（P＜0.05），这说明全身麻醉与外周神经阻滞麻醉的麻醉维持时间相当，但和全身麻醉相比，外周神经阻滞麻醉诱导时间更长，且其在术后可持续发挥镇痛作用，从而能减少术后镇痛药物用药剂量。 另外，研究结果还显示，阻滞组与全麻组术后1、7 dMMSE 评分比术前低，且阻滞组的 MMSE 评分在术后 1 d（25.32±1.38）分 、术后 7 d（26.99±1.70）分比全麻组同期的 （24.58±1.65）分、（23.36±2.01）分高，全麻组术后 7 d 认知功能受损率比阻滞组高（P＜0.05），这一结果与王冬等[14]的研究报道中研究组患者的术后1 d 的认知功能评分（22.54±2.23） 分明显高于对照组的 （21.97±2.52）分（P＜0.05）研究结果基本一致，充分说明全身麻醉与外周神经阻滞麻醉均会对老年患者认知功能产生一定不良影响，但与全身麻醉相比，外周神经阻滞麻醉对认知功能的影响更小， 给予外周神经阻滞麻醉可以降低认知功能受损发生风险[15]。 该研究认为，这可能和以下原因有关： 膝关节置换术对老年患者机体损伤程度较高，该手术会使患者产生强烈疼痛感，而过度疼痛会使患者体内炎性因子水平过高， 从而损伤患者神经系统，影响患者认知功能，而外周神经阻滞麻醉可以减轻患者疼痛感，有效镇痛，可以抑制中枢神经敏化，避免机体炎性因子分泌过多，减轻神经中枢系统受损程度，降低认知功能受损发生风险。

综上所述，在老年单膝关节置换术中，外周神经阻滞麻醉的麻醉诱导时间较全身麻醉长， 麻醉效果显著，且其对患者认知功能的影响较小，应用该种麻醉方式进行麻醉可以减少患者术后镇痛药物用量，提升术后认知功能，与全身麻醉相比，其优势更加明显。