基于信息－动机－行为技能模型的健康教育在老年肺结节患者健康管理中的应用观察

杨小琴，郭铃艳，许茗

上海市肺科医院胸外科，上海 200433

目前，肺癌作为最常见的恶性肿瘤之一，已成为我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤［1］。早期常无特异性的临床症状，往往错过最佳治疗期间。因此，早期预防和诊断是重要方法。其中，肺结节作为肺癌的重要危险因素之一，已得到国内外广泛重视［2］。因此，定期筛查肺部结节及精准地进行良恶性质的鉴别诊断，是肺癌防治亟需解决的重大问题。

目前由于大部分老年患者对肺结节缺乏相关专业知识，肺结节检出者往往无法正确理解检查结果，甚至不能接受专科医生的随访建议，往往间断随访，甚至不配合随访，从而影响了对肺结节的及时干预［3］。因此，选取1 种适合肺结节的健康教育是亟待解决的问题。针对上述问题且结合目前研究进展，课题组探索建立1种基于信息-动机-行为技能（information-motivation-behavioral skills model，IMB）模型的健康教育对老年肺结节的健康管理。此管理方法在1992年由Fisher 等首先提出，在健康教育领域广泛应用［4］。其主旨在于采用坚持IMB 模型通过相关信息、动机（个人和社会）、行为技能以帮助患者认识自己的依从性障碍或缺陷，可为患者自我提供更准确的评估认知，并为建立个性化和有效化的干预方法提供有效参考信息［5］。

因此，本研究通过低剂量螺旋计算机断层扫描（LDCT）筛查老年健康体检者且确诊为肺结节的老年患者，通过采用IMB 模型的健康教育对其影响，以期探讨对肺结节的正确健康管理，防止恶性变化，预防肺癌的发生。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取2019年1月1日—2020年1月1日在上海市肺科医院健康管理中心体检的通过低剂量螺旋胸部CT发现肺结节的老年患者130 例，按数字表法随机分为观察组（n=65）和对照组（n=65）。2 组一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本医院伦理委员会批准（批号为TYB201812033）。见表1。

表1 2 组患者一般资料比较

1．2 病例纳入和排除标准

纳入标准：（1）符合《肺结节诊治中国专家共识（2018年版）》诊断标准［6］； （2）采用胸部低剂量螺旋CT 检查进行筛查且直径≤30 mm； （3）有明显的边界、局灶性、圆形、椭圆形或类圆形的密度增高影；（4）符合单发性肺结节；（5）年龄≥60 岁；（6）患者表示知情，并签署知情同意书。符合上述所有标准的病例纳入本研究。排除标准：（1）既往有肺部肿瘤史及其余肿瘤史；（2）排除肺结节部位和数量认定不清者；（3）患有精神疾病病史等原因无法随访者。具备以上任意1 项标准的病例即排除。

1．3 方法

对照组采取常规健康教育模式干预［7］：（1）由医院健康管理中心定期组织患者参与举行的肺小结节健康讲座，利用新通讯媒介方式进行讲解，并通过微信和短信等方式定期发送相关科普信息。内容主要包括不同肺结节的恶变概率、定期随访的重要性、主要诊断方法、治疗方法及防止癌变发生发展的因素； （2）进行随访前通过电话或短信提醒复查，同时记录每次复查的结果，给予相关健康指导，并确定下一次的随访节点；对于肺结节变化不大，良性病变的可能性大，不愿继续随访，对其进行重点教育，解释随访的必要性。

观察组采取IMB 模型的健康教育模式干预［8-9］：（1）成立IMB 健康教育肺结节小组，由健管中心和呼吸内科相关专业医护人员团队组成。医生负责监督控制干预方案的制定、研究方法和质量，护士负责制定肺结节IMB 健康教育干预方案，收集和整理临床数据。（2）确诊第一天评估患者对肺结节相关知识点的掌握程度，建立信息服务档案。同时，每周定期由护士以团体讲座、互动形式向患者及其照顾者进行专题培训，包括肺结节病因、发病特点、诊断标准、定期检查的必要性，预防措施及个案分析等。培训结束后以知识问答的形式再次评估患者及家属对培训内容的掌握程度，确保患者及家属重视肺结节健康管理。（3）进行信息干预：发放特制的肺结节认知调查表，根据患者的认知水平，为患者提供针对性、个性化的信息指导。同时向患者发放本院相关专家特殊设计的《肺结节患者注意事项》，内容包括肺结节治疗新进展、基本特征、常见问题、诱发及加重因素及肺结节健康管理等。从而让患者更多地了解肺结节相关知识，提高疾病预防依从性。（4）进行动机性访谈：通过特殊案例演示、制定相关目标、肺结节病友座谈会等方式进行动机性访谈。同时，鼓励照顾者参与肺结节干预过程，促进医护、患者、家属三者之间的交流和沟通，提高社会支持，缓解负面情绪，减少患者对抗疾病的孤独感。从而加强患者管理疾病的动机。此外，每周进行5 ～10 min 的电话随访，遵照动机性访谈的内容进行沟通，了解患者具体情况，并解答其疑问。（5）进行行为技巧干预：根据患者信息和动机发生改变，行为技巧也相应调整。如按时服用相关药物、正确生活习惯的建立、意识随访的必要性及定期复查的重要性等。此外，医护人员在此行为过程中应及时发现问题并及时纠正。

1．4 观察指标与方法

（1）健康知识评分和健康行为评分［10］：由相关专业专家多学科协助团队制定肺结节健康知识问卷，其中包括病因、症状、使用药物、随访方法等10 项内容。设定2 个主题，即健康知识认知评分和健康行为完成评分。每个主题包括20 个问题，每题5 分，分数越高代表健康行为越好，每个主题共100 分。（2）负性情绪评估：采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）以评估2 组负性情绪［11］，其中SAS 界值为50分，正常＜50 分，轻度焦虑50～60 分，中度焦虑61～70分，重度焦虑＞70 分；SDS 界值为53 分，正常＜53 分，轻度抑郁53 ～62 分；中度抑郁63 ～72 分，重度抑郁＞72 分。分值越高表明负性情绪越严重。（3）定期随访完成度：体检确诊肺结节后在干预期间通过门诊复诊、电话、微信、QQ 等多渠道方式进行随访，24 周共进行4 次随访，每6 周进行1 次。根据随访次数分为坚持随访（接受随访4 次／24 周）、间接随访（接受随访1 ～3 次／24 周）和拒绝随访（接受随访0 次／24 周），干预24 周后对随访次数进行统计分析。上述评分量表均在干预前及干预24 周后进行统计分析。

1．5 统计学分析

采用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，本研究的计量资料呈正态分布且方差齐性，2 组间比较行独立样本t检验，组内比较用配对样本t检验。计数资料以例数和百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2 组患者干预前后健康知识评分和健康行为评分比较

2 组患者干预前后健康知识评分和健康行为评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预24 周后2 组患者健康知识评分、健康行为评分均明显高于同组干预前（P＜0.05），且观察组健康知识评分、健康行为评分均显著高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组患者健康知识评分和健康行为评分比较（±s，分）

表2 2 组患者健康知识评分和健康行为评分比较（±s，分）

注：与同组干预前比较，△P ＜0.05；与对照组干预24 周后比较，▲P ＜0.05。

组别健康知识评分 健康行为评分干预前 干预24 周后 干预前 干预24 周后观察组（n=65） 43.158 ±13.158 71.256 ±14.320△▲ 51.059 ±11.458 73.149 ±13.201△▲对照组（n=65） 43.825 ±12.843 58.413 ±13.763△ 50.849 ±11.911 62.408 ±12.952△

2．2 2 组患者干预前后SAS 和SDS 评分比较

2 组患者干预前SAS 和SDS 评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预24 周后2 组患者SAS、SDS 评分均明显低于同组干预前（P＜0.05），且观察组SAS、SDS评分均显著低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组患者SAS 和SDS 评分比较（±s，分）

表3 2 组患者SAS 和SDS 评分比较（±s，分）

注：与同组干预前比较，△P ＜0.05；与对照组干预24 周后比较，▲P ＜0.05。

组别SAS SDS干预前 干预24 周后 干预前 干预24 周后观察组（n=65） 58.146 ±11.202 44.289 ±9.148△▲ 62.059 ±12.820 42.350 ±10.639△▲对照组（n=65） 57.965 ±11.816 51.640 ±8.869△ 61.859 ±12.571 53.511 ±9.856△

2．3 2 组患者随访情况比较

观察组坚持随访率64.6%，对照组坚持随访率32.3%，且随访率更优于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 2 组患者患者随访完成度［例（%）］

3 讨论

肺结节是局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，临床表现为在CT 检查时肺内部出现直径小于等于30 mm，可单发或多发，呈类圆形或不规则形、边界清晰或模糊的病灶［12］。按结节密度分为磨玻璃、实性和亚实性。其中恶性概率最高的为亚实性结节，其次为磨玻璃结节及实性结节。

目前，早期肺结节患者多无明显的临床表现，多于体检或其他疾病检查时被发现，可伴有轻微咳嗽、咯血现象，且存在恶性结节的风险。因此应尽早发现和干预肺结节对预后具有重要意义。目前，在IMB 模型指导下的健康教育可以在治疗与观察之间起着协调作用，从而有效避免漏诊或误诊［13］。另外，已形成公认的1～2年的定期CT 随访复查管理策略，可在周期内作为判断结节良恶性的主要标准。

但部分患者往往忽略定期复查策略，老年患者依从性更差。因此，在老年人群肺结节检出后，医务人员应及时进行长期、有效的随访管理，是肺结节规范治疗与降低肺癌死亡率的重要环节。据国外一项相关统计，肺结节检出患者随访脱落率高达30.2%；对于检出后未进行介入或外科手术的患者，脱落率则更高［14］。因此，应构建以患者为中心的健康教育体系，打造全方位、高效覆盖肺结节阶段的全程管理模式，为肺结节早诊早治创新研究奠定基础，为老年肺结节患者管理模式探索提出新方向［15］。目前，传统健康教育主要通过发放健康手册、医护口头宣教等方式教授患者注意事项，部分老年患者因理解能力有限，宣教效果甚不如意，同时往往难以形成系统化、规范化的健康教育，导致形成正确肺结节健康知识认知。

其中，信息-动机-行为技巧模型是1992年由Fisher 等首先提出，在健康教育领域广泛应用。其主旨强调了动机和自我效能的重要性，概括了影响正确行为的可能因素，在促进行为改变的研究中得到越来越多的重视［16］。因此，本课题小组查阅相关文献并结合临床研究，总结出基于IMB 模型的健康教育对老年肺结节患者全程管理周期疗效，以期提供针对老年肺结节新的健康教育方法。

通过本课题的研究显示，采用IMB 模型可通过多途径、多方法了解患者体检后遇到的问题，同时可利用多方位正确信息干预和动机使老年患者得到正确的健康知识，从而利于正确健康行为的形成。其中在信息干预方面，可通过发放特制的肺结节认知调查表和健康手册相结合，为老年患者制定更科学的计划，使患者更具有主动性，可有效提高健康知识和健康行为评分。在动机性访谈方面：可通过各类型途径的正确访谈方法，提高社会支持，利于减少负面情绪的形成，从而加强患者管理疾病的动机。在行为技巧干预方面，通过更科学的正确生活习惯行为的建立和随访意识形成，可有效提高随访完成率，为肺结节早诊早治提供参考。

综上，在采取IMB 后健康教育可有效提高老年健康知识和健康行为，减少负性情绪的形成，利于提高随访率，从而可对老年肺结节患者进行正确的健康管理方案。但限于经费和人力等问题，仅对IMB 模型的健康教育运用老年肺结节管理中进行初探，因此下一步工作应尝试结合多种IMB 方法，以选择更利于老年肺结节管理的IMB 健康教育。