血清降钙素原和CURB-65评分以及APACHEⅡ评分对急诊老年社区获得性肺炎患者预后中的预测价值研究

张德韦，赵澐

复旦大学附属华东医院急诊科，上海 200040

社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是急诊科临床的常见疾病，可见于各个年龄的患者，其中以老年患者居多。CAP 的发病率为（16 ～23）／1 000 人口，并随年龄增长而增加，近年来有增加的趋势。自抗生素问世以来，CAP 的病死率逐年下降，但是随着越来越多耐药菌株的出现，CAP 的治疗变得复杂。一项研究分析了2003 ～2009年美国全国住院患者的数据，发现第一诊断为肺炎的患者，院内死亡率从5.8%下降至4.2%；但如果合并第一诊断肺炎与第一诊断脓毒症或呼吸衰竭而第二诊断为肺炎的患者，则可以发现其院内死亡率是有所提升的［1］。

随着中国人口老龄化的逐渐加剧，60 岁以上人口以达到总人口的18.7%，急诊就诊的老年CAP 患者明显增多。在老年患者的感染性疾病中，肺部感染最为常见。肺部感染在老年人各种直接死因中排第四，是引起80 以上超高龄老人死亡的首要病因［2］。老年患者常有衰弱、各脏器基础功能差、合并症夹杂症较多等种种因素，使得老年CAP 患者常迅速出现肺功能下降，严重威胁患者生命，这就使得对于老年患者的初步评估尤为重要。

APACHE Ⅱ评分是急诊危重症学常用的评分系统，该评分已实践多年，有较高的临床可信度，但存在评分项目冗杂繁复，所需实验室检查结果较多等因素，使其在临床中的实际应用并不多。降钙素原（procalcitonin，PCT）是一种血清生物标志物，对感染性疾病诊断的敏感度和特异度相对较高。随着在国内逐渐普及，已有不少相关的评估文章出现。虽然部分研究有涉及到老年患者，但是较少有单独针对老年患者的统计研究。本文旨在探讨PCT 水平联合传统的CURB-65 评分系统以及急诊危重病学常用的APACHE Ⅱ评分系统评估急诊科老年重症CAP 患者的严重程度，为急诊科医师快速准确评估患者，给予积极的初步治疗打下基础。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取2017年11月—2020年1月复旦大学附属华东医院急诊病房收住的101 例CAP 老年患者，CAP 参照中华医学会呼吸病学分会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》进行诊断［3］。排除标准：使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗、入院前短期内有抗生素治疗、合并非肺部感染、活动性肺结核、其他非细菌感染性肺炎。依患者是否院内死亡分为存活组74 例，死亡组27 例。

1．2 方法

入院当天完善血常规、 CRP、生化、凝血、心肌酶、血气分析、 PCT、影像学及病原学检查。并根据体检和实验室结果计算得CURB-65 评分、 APACHE Ⅱ评分。CURB-65 评分标准共5 项：意识障碍，尿素氮＞7 mmol／L，呼吸频率≥30 次／min，收缩压＜90 mmHg和（或）舒张压≤60 mmHg，年龄≥65 岁。每项1 分，总分0～分。APACHEⅡ评分系统见表1。比较2 组患者CURB-65 评分、 APACHEⅡ评分及PCT 之间的关系。

表1 APACHE Ⅱ评分表

1．3 统计学分析

采用R-4.1.2 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。PCT 评估患者感染程度价值采用绘制患者受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，简称ROC 曲线），计算曲线下面积（area under the cure，AUC）、敏感度、特异度等指标。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 临床资料

74 例存活患者中，男性42 例，女性32 例，年龄60～1岁，中位年龄68 岁（64，70）。27 例死亡患者中，男性20 例，女性7 例，年龄60～87 岁，中位年龄70 岁（62，75）。对比2 组患者年龄差异无统计学意义。2 组患者在PCT、 CURB-65 评分上差异亦无统计学意义。但死亡组患者的APACHE Ⅱ评分高于存活组，且P无限接近于0。见表2。

表2 2 组患者基本情况对比分析

2．2 ROC 曲线分析

使用PCT、 CURB-65 评分、 APACHE Ⅱ评分绘制患者的ROC 曲线，其AUC 分别为0.609 （95%CI0.481～0.738）、0.727 （95%CI0.608 ～0.846）、0.997 （95%CI0.985～1.000）。见图1。APACHE Ⅱ的最佳临界值为17。将CURB-65 评分及PCT 的曲线做线性合并后，得到CURB-65 联合PCT 曲线。见图2。CURB-65 评分＋PCT 联合的AUC 为0.791（95%CI0.68～0.90）。PCT、 CURB-65 评分及两者联合曲线均未能找出较为理想的临界值。

图1 各指标预测重症肺炎患者死亡的ROC 曲线

图2 CURB65 评分联合PCT 后与APACHE Ⅱ评分预测重症肺炎患者死亡的ROC 曲线比较

3 讨论

本研究入组急诊病房收住的老年CAP 患者，按照存活与死亡进行分组。经过统计发现2 组患者的PCT及CURB-65 评分差异无统计学意义，但2 组的APACHEⅡ评分存在差异，且P 值无限接近于0。根据不同PCT 水平、 CURB-65 评分及APACHE Ⅱ评分的值预测患者死亡的灵敏度、特异度显示APACHEⅡ评分的AUC 最大，是最为理想的评估工具，但是APACHEⅡ评分存在评分项较多，评分冗杂繁复且需要的实验室指标较多的情况，由此引出此次研究的目的，即通过PCT 水平或CURB-65 评分这些较为易得的评分体系，能否得出与APACHEⅡ评分大致相仿的评价结果。

本研究发现，PCT 在2 组患者中并无差异，且PCT 曲线AUC 也是最为贴近中值，即预测死亡的敏感度和特异性都较差。这可能和PCT 本身的局限性有关。PCT 对细菌感染的特异性高于其他炎症标志物［4］，但仍有一定程度的假阳性。例如休克［5］、胰腺炎［6］、脑出血［7］等老年人常见的基础疾病均可有不同程度的PCT 升高。有报道提出某些肿瘤以及一些抗肿瘤药物均可导致血清PCT 水平假阳性［8-9］。有研究发现慢性肾脏病患者中，PCT 基线水平较常人稍高，但是相关的国外文献仅以PCT ＜0.5 ng／mL 作为修正值，故在本文中无参考意义［10］。而在起病的早期，PCT 又可能出现假阴性［11］。

国外一篇多中心的研究发现CURB-65 评分在0、1、2、3、4 分时预测肺炎患者30 d 死亡率分别为0.7%、2.1%、9.2%、14.5%、40%［12］。该研究纳入了718 例全年龄层患者，其中CURB-65 评分5 分患者数量极少，且死亡率甚至＜4 分群体，仅为14%。国内亦有学者认为CURB-65 评分系统存在一定局限。本研究发现CURB-65 评分的AUC 较PCT 稍大，但仍不能令人满意，故采用线性回归方式测算了CURB-65 评分联合PCT 的ROC 曲线。见图2。结果显示两者联合扔不能增加对于患者死亡率的评估效率。

综上，本研究认为对于老年CAP 患者，APACHEⅡ评分能较好的反应疾病严重程度，参考临界值为17。PCT 及CURB-65 评分系统均不能令人满意。