老年颅脑损伤患者气管切开后肺部感染的病原菌分布及药物敏感性分析

程立仁，项高波，韩家密，丁东，马灿，张政伟

安徽中医药大学第一附属医院神经外科，安徽合肥 230031

颅脑损伤中的重型患者约占20.00%，临床上主要的手术方式是开颅血肿清除术，术后常规进行营养神经、止血与脱水处理，对于不能自主呼吸的患者给予气管切开行机械通气，不能自主进食的患者给予肠内营养支持［1］。肺部感染是颅脑损伤常见的并发症之一，且多见于气管切开患者［2］。肺部感染不仅给老年患者带来严重身体损害，还是导致病死率升高的主要原因［1］。随着临床广谱抗菌药物的应用，每年的病原菌谱均有不同变迁，细菌对现有抗生素的耐药性也以较快速度出现，使耐药情况日趋严重［3-4］。本研究选择重症监护室（intensive care unit，ICU）的老年颅脑损伤患者，分析气管切开后肺部感染的病原菌分布与药物敏感性，为合理应用抗菌药物提供相关参考依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料

回顾性分析2018年8月—2020年8月安徽中医药大学第一附属医院神经外科重症监护室（neurosurgical intensive care unit，NICU）与综合重症监护室（general intensive care unit，GICU）气管切开后发生肺部感染的老年颅脑损伤患者临床资料。2 组患者按照年龄、性别、颅脑损伤程度与昏迷程度进行1∶1匹配，共纳入110 例患者，每组55 例。NICU 组年龄61 ～80岁，平均（66.7±4.8）岁；GICU 组年龄62 ～80 岁，平均（67.2±4.9）岁。2 组均匹配男性30 例（54.55%）、女性25 例（45.45%）；颅脑损伤轻型18 例（32.73%）、中型27 例（49.09%）、重型10 例（18.18%）；轻度昏迷20 例（36.36%）、中度昏迷25 例（45.45%）、重度昏迷10 例（18.18%）。

1．2 纳入与排除标准

1．2．1 纳入标准 （1）年龄≥60 岁； （2）根据《神经外科学》诊断标准，经头部CT 和MRI 检查诊断为颅脑损伤［5-6］； （3）患者出现呼吸困难、体温变化、咳嗽或痰量增多等肺部感染症状，经胸部X 线联合CT 检查，痰培养结果阳性［7］； （4）患者或家属知情同意。

1．2．2 排除标准 （1）入院前已处于潜伏期或已肺部感染； （2）未行气管切开； （3）未合并肺部感染； （4）未行药敏试验。

1．3 方法

在未使用抗菌药物前采集患者痰液样本，使用VITEK／BACTEC 全自动细菌鉴定与药敏试验仪（法国生物梅里埃公司）进行细菌培养和药敏试验。分纯痰液细菌，培养18 h 后通过细菌卡片作外部试验标记，配置置菌悬液进行鉴定，根据药敏卡做相应稀释，分析敏感状况。菌株数=（各病原菌人数／观察人数） ×100%。

1．4 观察指标

1．4．1 CT 图像计分 由2 位副主任医师通过CT 图像计分［6］对患者的颅脑损伤程度评估，意见不一致时请第3 位副主任医师重新计分。其中第Ⅲ脑室改变（0～2 分）、中线结构移位（0 ～4 分）、侧脑室变化（0～3 分）、四叠体池（0 ～2 分）、脚间池（0 ～2 分）与环池（0～2 分）。总分15 分，≥11 分为重型颅脑损伤，6 ～10 分为中型颅脑损伤，≤5 分为轻型颅脑损伤。

1．4．2 格拉斯哥昏迷指数［7］以格拉斯哥昏迷指数（Glasgow Coma Scale，GCS）对患者的昏迷程度进行评估，包括肢体运动（1 ～6 分）、语言反应（1 ～5分）和睁眼反应（1 ～4 分）。总分为15 分，3 ～8 分为重度昏迷，9 ～12 分为中度昏迷，13 ～15 分为轻度昏迷。

1．4．3 其他 记录基础疾病＞2 种（包括高血压、糖尿病、心脑血管疾病、呼吸系统疾病及肿瘤）［8］的患者数、肺部感染前出现并发症（包括颅内感染、消化道出血及低血糖等）的患者数、肺部感染前气管切开的时间以及ICU 入住时间。

1．5 统计学分析

采用SPSS 26.0 进行数据分析，计量资料均为正态分布，用均数± 标准差（±s）表示，进行成组t检验；计数资料用例（%）表示，进行x2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2 组一般资料比较

与GICU 组比较，NICU 组基础疾病＞2 种的患者数较少，肺部感染前气管切开的时间较长，ICU 入住时间较短，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2 组一般资料比较

2．2 2 组主要病原菌分布

NICU 组革兰氏阴性菌前3 位依次是肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌，GICU 组革兰氏阴性菌前3 位依次为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌。NICU 组肺炎克雷伯菌多于GICU 组，差异有统计学意义（P=0.025）。2 组革兰氏阳性菌均以金黄色葡萄球菌最多见，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2 组主要病原菌分布［例（%）］

2．3 2 组主要病原菌的耐药性分析

肺炎克雷伯菌对头孢他啶耐药性较高；铜绿假单胞菌对替卡西林钠克拉维酸钾耐药性较高；鲍曼不动杆菌对头孢他啶和亚胺培南普遍耐药；金黄色葡萄球菌对青霉素G 耐药性较高。2 组病原菌耐药性差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 2 组主要病原菌耐药性比较［例（%）］

2．4 2 组主要病原菌的敏感性分析

肺炎克雷伯菌对替加环素敏感性较高；铜绿假单胞菌对多粘菌素E 和妥布霉素敏感性较高；鲍曼不动杆菌对多粘菌素E 敏感性较高；金黄色葡萄球菌对万古霉素和替加环素敏感性较高。2 组病原菌敏感性比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 2 组病原菌敏感性比较［例（%）］

3 讨论

颅脑损伤患者由于颅内压升高、意识障碍，吞咽或咳嗽等正常生理反射会出现不同程度减弱与消失［9-11］。气管切开在破坏气道天然屏障的同时，也会削弱机体对细菌的清除力，给细菌的侵入和定植提供了机会，因此气管切开是肺部感染发生的主要原因之一［12］。

本次研究发现，与GICU 组比较，NICU 组基础疾病＞2 种的患者数较少（P=0.013）；肺部感染前气管切开的时间较长（P=0.011）；ICU 入住时间较短（P=0.023），差异均有统计学意义。2 组患者均以革兰氏阴性菌为主要病原菌，差异无统计学意义（70.91%vs81.82%，P=0.178），与既往研究结果相符［13］。而2 组革兰氏阴性菌的前3 位菌株均为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，排位顺序略有不同。NICU 组肺炎克雷伯菌多于GICU 组，差异有统计学意义（P=0.025）。考虑2 组患者在基础疾病、气管切开时间与ICU 入住时间上有所差异，从而影响了菌群分布。此外，2 组患者革兰氏阳性菌都以金黄色葡萄球菌最为多见，与王欢等［14］的报道基本一致。

根据此次研究，2 组主要病原菌的耐药性与敏感性差异均无统计学意义。肺炎克雷伯菌对头孢他啶耐药性较高；铜绿假单胞菌对替卡西林钠克拉维酸钾耐药性较高；鲍曼不动杆菌对头孢他啶和亚胺培南普遍耐药；金黄色葡萄球菌对青霉素耐药性高。既往研究显示，肺炎克雷伯菌对头孢他啶的耐药率由2018年的57.89%上升至2020年的85.22%［15］。方毅等［16］在1 636 份血培养样本中发现铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药性。也有学者在重症颅脑损伤患者的颅内感染中发现了鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药性［17］。此外，金黄色葡萄球菌对青霉素有着较高的耐药性［14］。不同的耐药性研究结果考虑与患者的基础疾病、病情程度、住院时间及临床医师用药习惯等因素有关。

目前，各种病原菌对头孢他啶、亚胺培南和青霉素的耐药性不断被证实。作为重要的广谱抗生素，四环素能够通过抑制蛋白质的生物合成来抑制细菌生长。随着细菌不断对抗生素产生耐药性，替加环素作为四环素的新亚类原型出现，在革兰氏阴性菌与革兰氏阳性菌中都有着较好的应用效果［18］。本次敏感性研究发现替加环素在肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌中都有着良好的敏感性。

综上所述，革兰氏阴性菌是老年颅脑损伤患者气管切开并发肺部感染的主要病原菌。目前，病原菌耐药情况依旧严峻，临床需反复多次进行药敏试验，以指导患者合理用药，必要时可间隔使用抗生素。本研究虽为老年颅脑损伤患者的抗菌药物选择提供了一定的依据，但研究样本量偏小，需增加样本再次验证研究结果。