老年甲状腺乳头状癌患者中央区及颈侧区淋巴结转移的影响因素分析

解琪，辛运超，李栋，刘亚超，尚小领

河北北方学院附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科，河北张家口 075000

甲状腺癌是好发于女性的1 种常见内分泌恶性肿瘤，其中乳头状癌（papillary thyroid cancer，PTC）约占患癌总体的85%～90%。甲状腺癌恶性度低，经积极治疗后预后相对较好，据有关资料统计，甲状腺癌患者5年生存率可达98.3%［1］。尽管分化良好的PTC可能保持惰性，但淋巴结转移和复发率仍高达50%和20%［2］。对于老年患者来讲，淋巴结转移不仅会增加局部复发风险而影响到患者的无病生存率，额外的手术或放射性碘治疗也会对患者的生活质量产生不利影响。如果能在术前对淋巴结转移情况进行准确评估并制定合理的手术方案，会有助于提高疗效和改善患者的生活质量。因此，探索PTC 淋巴结转移的相关因素有利于确定个体化初始治疗和随访方案。

1 资料与方法

1．1 一般资料

回顾性分析2016年2月—2020年8月于河北北方学院附属第一医院诊治的151 例老年PTC 患者的临床资料。患者中男性37 例，女性114 例；年龄60 ～81 岁，平均年龄（70.7 ±8.2）岁。根据术后淋巴结转移情况分为对照组（无转移组，n=69）、中央转移组（单纯中央区转移，n=48）和颈侧转移组（颈侧转移，n=34）。纳入标准：（1）肿瘤经病理证实为原发性乳头状癌；（2）接受甲状腺全切除术＋至少单侧外侧淋巴结清扫术；（3）年龄≥60 岁，且无传染性疾病。符合上述所有标准的病例纳入本研究。排除标准：（1）≥2 次甲状腺切除术；（2）其他类型的甲状腺癌；（3）合并其他头颈癌病史或头颈部放射治疗史。具备上述任意1 项标准的病例不纳入本研究。

1．2 方法

（1）人口统计学数据收集：包括居住地、性别、年龄、身体质量指数（BMI）；（2）临床病理学数据收集：肿瘤大小、肿瘤位置、是否单侧多发灶（甲状腺一侧的多个病灶，只有双侧甲状腺的一处病变不计为多发灶性甲状腺癌，以最大直径记录为肿瘤大小）、双侧性灶、是否合并桥本甲状腺炎；（3）超声检测数据收集：肿瘤形态、肿瘤纵横比、肿瘤边缘形态、钙化情况、回声情况、肿瘤结构、包膜接触范围；（4）术前TSH 水平数据收集。

1．3 统计学分析

使用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）描述，单因素分析采用t检验；计数资料以例数和百分率描述，采用χ2检验；采用多元回归模型进行多因素回归分析。P＜0.05 为差异具统计学意义。

2 结果

2．1 老年PTC 患者中央区及颈侧区淋巴结转移单因素分析

单因素分析显示，性别、肿瘤大小、多发灶、合并桥本、肿瘤纵横比、钙化情况、回声情况和包膜侵犯情况在3 组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 老年PTC 患者中央区及颈侧区淋巴结转移单因素分析

2．2 老年PTC 患者中央区淋巴结转移多因素Logistic回归分析

以是否发生中央区淋巴结转移为因变量，以性别、肿瘤大小、多发灶、合并桥本、肿瘤纵横比、钙化情况、回声情况、包膜侵犯情况为自变量进行赋值。多因素分析显示，肿瘤大小、钙化情况及包膜侵犯在对照组与中央转移组间比较差异显著（P＜0.05）。见表2。

表2 老年PTC 患者中央区淋巴结转移多因素分析

2．3 老年PTC 患者颈侧区淋巴结转移多因素Logistic回归分析

以是否发生颈侧区淋巴结转移为因变量，以性别、肿瘤大小、多发灶、合并桥本、肿瘤纵横比、钙化情况、回声情况、包膜侵犯情况为自变量进行赋值。多因素分析结果显示，肿瘤大小及包膜侵犯在对照组与颈侧转移组间比较差异显著（P＜0.05）。见表3。

表3 老年PTC 患者颈侧区淋巴结转移多因素分析

表1（续）

3 讨论

多项研究证实，淋巴结转移的数量和比例都可能对PTC 患者的局部复发有影响［3-4］。鉴于甲状腺癌的自然病程良好，手术范围目前尚存在争议：一些研究人员主张预防性颈中央淋巴结清扫术，而另一些研究人员则很少推荐淋巴结清扫术［5-6］。进行预防性淋巴结清扫有可能减少复发率并提高PTC 患者存活率，但同时也可能导致严重的术后并发症。分析原发肿瘤特征与淋巴结转移之间的关联不仅有利于完善个体化治疗决策，还能避免不必要的预防性淋巴结清扫引起的不良影响。

在此项研究中，151 例老年PTC 患者整体淋巴结转移率为54.30%（82 例），仅存在中央区淋巴结转移的有31.79%（48 例），存在颈侧区淋巴结转移的有22.52%（34 例）。在34 例颈侧淋巴结转移患者中，中央区和颈侧区均存在淋巴结转移的有67.65% （23例），仅存在颈侧区淋巴结转移而无中央区淋巴结转移的有32.35%（即为跳跃性转移，11 例），总体转移情况与之前报道相似［7］。PTC 患者淋巴结转移最常见于中央区，在本次研究中，多元回归模型显示中央区淋巴结转移与肿瘤大小、钙化情况及包膜侵犯有关。PTC 患者淋巴结转移第二常见部位为外侧颈部，本次研究发现，颈侧区淋巴结转移发生率随肿瘤大小增加而增加，且包膜侵犯是颈侧区淋巴结转移的危险因素。傅迎霞等［8］研究指出肿瘤直径＞1 cm、甲状腺包膜侵犯及肿瘤位于甲状腺上极更容易发生颈侧区淋巴结转移；Liu 等［9］研究发现合并中央区淋巴结转移是颈侧区淋巴结转移的独立预测因子；也有研究指出癌灶直径≥2.0 cm 时应高度怀疑颈侧区淋巴结转移，并建议行颈侧区淋巴结清扫［10］。目前甲状腺癌淋巴结转移危险因素尚在研究中，迄今未有指南推荐进行预防性淋巴结清扫，其适应症仍存在一定争议。

肿瘤大小常被认为是PTC 颈部淋巴结转移的重要预测因素，但截断值不同。魏玉心［11］认为肿瘤大小超过1 cm 是中央区淋巴结转移的危险因素，而叶磊等［12］认为肿瘤大小超过0.25 cm 会增加中央区淋巴结转移的风险；此外有研究报道颈侧区部淋巴结转移风险与原发肿瘤大小呈正相关，随着肿瘤大小逐渐增加，颈侧区淋巴结转移的发生率也增加［13］。本次研究将肿瘤大小分为4 组，发现肿瘤大小与中央区和颈侧区淋巴结转移率或成正相关，且肿瘤大小超过1.0 cm是中央区和颈侧区淋巴结转移的危险因素。另外，研究还发现，肿瘤钙化是中央区淋巴结转移的危险因素，组织钙化是由于血管和纤维增生导致的钙盐沉积，在一定程度上反映了癌细胞生长情况，因此如发现结节发生钙化，则应更仔细地评估中央区域的淋巴结状态，谨慎选择手术方式。以往研究将多灶性、双侧肿瘤和包膜侵犯作为临床病理特征纳入，发现多灶性、双侧肿瘤和包膜侵犯是中央区淋巴结转移的危险因素［14］，但本项研究未发现多灶性、双侧肿瘤与中央区淋巴结转移有关，可能与研究模型及所纳入样本差异性有关，多元回归结果显示包膜侵犯是中央区及颈侧区淋巴结转移的危险因素，其机制可能与PTC 是嗜淋巴肿瘤有关，甲状腺具有丰富的淋巴网络，一旦肿瘤突破包膜，很容易沿着包膜周围丰富的淋巴组织转移到周围的淋巴结。

在上述风险因素中，一些指标（如肿瘤大小、包膜侵犯情况等）均能通过术前超声检测到，但通过超声观察甲状腺前囊包膜侵犯情况可能会受到伪影影响，观察甲状腺外侧及后囊侵犯情况则可能会受到血管及气管影响，因此存在一定误差，有关资料曾报道超声检查对于肿瘤包膜侵犯诊断灵敏度约为78.5%～80.1%［15］。鉴于此，临床上可通过超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）观察结节与甲状腺包膜的关系，结果更加可靠。对于超声检测提示有包膜侵犯这一危险因素的淋巴结转移患者，应结合术中情况（术中也可以检测到是否存在包膜侵犯）谨慎进行预防性淋巴结清扫。当然，本次研究仍存在一定局限性，资料仅从一个医疗中心收集，不可避免产生非随机化的分布特征，亦无法排除一些未测量的混杂变量对结果产生干扰，后续研究可在本次研究基础上与其他医疗中心合作，并多收集患者的潜在暴露信息对结论进行完善。另外，由于研究为回顾性研究，存在数据缺失问题，无法保证患者的所有资料均收集齐全，后续研究会在考虑样本量基础上尽可能多获取更为全面的数据资料，以得出更严谨的研究结论。

综上所述，肿瘤大小、钙化情况及包膜侵犯是老年PTC 患者中央区淋巴结转移重要预测因素，颈侧区淋巴结转移与肿瘤大小及包膜侵犯情况有关。在决定甲状腺癌患者的初始治疗和随访方案时，应考虑这些危险因素，对于术前有淋巴结转移危险因素的患者，术前需对中央区及颈侧区进行精确评估，最大限度地减少过度治疗对淋巴结转移低风险患者的潜在危害。另外，推荐对高危患者进行预防性淋巴结清扫的同时，建议对该类型患者进行密切随访。