老年患者正常甲状腺功能病态综合征与甲状腺功能减退的临床特点比较

杨丹英，赵咏桔，王燕，3

1.上海交通大学医学院附属新华医院全科医学科，上海200092； 2.上海交通大学医学院附属瑞金医院老年病科，上海 200025；3.上海交通大学中国医院发展研究院医院发展战略研究所，上海 200092

由全身性非甲状腺疾病引起的甲状腺功能异常被称为正常甲状腺功能病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS）。研究显示，在急／慢性非甲状腺疾病中ESS 都有着较高的发生率，分别为32.6%和20.6%［1］。而甲状腺功能减退（甲减）是以交感神经兴奋性降低和代谢率下降为主要表现的全身性低代谢综合征［2］，该病发病隐匿，病程较长。国外报道的发生率在5.00%～10.00%［3］，其中亚临床甲减（subclinical hypothyroidism，SCH）的发生率高于临床甲减。老年患者由于缺乏特异症状和体征，常易漏诊和误诊。

老年病的发病率和死亡率与老年人甲状腺功能息息相关［4-5］。甲状腺功能异常若未能及时诊治，会影响老年患者的全身器官功能。而老年患者通常合并各种全身性疾病，加之甲状腺疾病症状较为隐匿，所以有时较难鉴别甲减与ESS。本研究旨在调查上海地区老年患者ESS 和甲减的发生率，并对疾病的临床特点进行比较，为鉴别诊断提供临床依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料

2017年6月—2019年12月，纳入于上海交通大学医学院附属新华医院行血清甲状腺功能测定的894 例老年患者。纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）若甲状腺功能异常愿意配合复查者。排除标准：精神异常或由于精神疾病无法配合者。本研究经上海交通大学医学院附属新华医院伦理委员会审批（XHEC-D-2022-025），所有患者均签署知情同意书。894 例老年患者年龄60 ～98岁，平均（77.0±8.4）岁，其中男性756 例（84.56%）、女性138 例（15.44%）。因各类急／慢性疾病就诊的患者697 例（77.96%）、体检患者197 例（22.04%）。2 组一般资料比较差异无统计学意义。见表1。

表1 2 组一般资料比较

1．2 ESS 的诊断标准［6］

（1）血清总三碘甲腺原氨酸（total triiodothyronine，TT3）和游离三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）降低，总甲状腺素（total thyroxine，TT4）和游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）正常或降低，促甲状腺 素（thyroid stimulating hormone，TSH） 正常或略升高； （2）无明显的垂体、下丘脑或甲状腺疾病；（3）原发病好转后，在未应用甲状腺激素干预的前提下，甲状腺功能转为正常。

1．3 甲减的诊断标准［6］

（1）临床甲减：TSH 升高，FT4降低； （2）SCH：仅有TSH 升高，FT4在正常范围内。

1．4 方法

收集患者的一般资料和既往史，检测甲状腺功能及临床生化指标，将患者分为ESS 组和甲减组。（1）一般资料：年龄、性别、体质量指数；（2）既往史：冠心病、心律失常、高血压、糖尿病、高脂血症、慢性肾病、高尿酸血症、感染、脑血管疾病、肿瘤、骨质疏松和脂肪肝；（3）甲状腺功能：血清TT3、TT4、FT3、FT4、TSH 和反三碘甲状腺原氨酸（reverse triiodothyronine，rT3）；（4）生化指标：血红蛋白（hemoglobin，Hb）、前白蛋白（prealbumin，PAB）、血清白蛋白（albumin，ALB）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Cr）、血尿 酸（uric acid，UA）、三酰甘油（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）及低密度脂蛋白（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。

1．5 统计学方法

应用SPSS 24.0 进行统计学分析，均数±标准差（±s）表示正态分布的计量资料，组间比较通过独立样本t检验；中位数（四分位间距）表示非正态分布的计量资料，组间比较通过非参数Mann-WhitneyU检验；例（%）表示计数资料，通过x2检验进行组间比较。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 ESS 及甲减的发生率

2．1．1 ESS 的发生率 152 例老年患者为ESS，ESS 发生率为17.00%（152／894），其中69.08%（105／152）为低TT3、20.39% （31／152）为低TT4、10.53%（16／152）为高TT4。男性ESS 患者132 例，占所有男性患者的17.46%（132／756）；女性ESS 患者20 例，占所有女性患者的14.49%（20／138），不同性别患者ESS 发生率差异无统计学意义（x2=0.728，P=0.372）。

根据就诊病因，152 例ESS 患者可归为6 类：（1）28.29% （43／152） 为呼吸道及泌尿道感染；（2）16.45%（25／152）为心血管疾病（包括冠心病、心律失常和高血压等）；（3）15.13%（23／152）为消化系统疾病（包括消化道炎症、出血和梗阻）；（4）14.47%（22／152）为其他疾病（包括糖尿病、肾脏疾病、皮肤病和骨折等）；（5）13.82%（21／152）为脑血管疾病（包括脑梗死、脑出血和脑供血不足等）；（6）11.84%（18／152）为恶性肿瘤。

2．1．2 甲减的发生率 60 例老年患者为甲减，甲减发生率为6.71%（60／894），其中1.01%（9／894）为临床甲减、5.70%（51／894）为SCH。男性甲减患者51 例，占所有男性患者的6.75%（51／756）；女性甲减患者9例，占所有女性患者的6.52%（9／138），不同性别患者甲减的发生率差异无统计学意义（x2=0.009，P=0.893）。

81.67%（49／60）的甲减患者检测了血清甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody，TgAb），65.00%（39／60）检测了血清甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）。仅14.29%（7／49）的患者血清TgAb 阳性，15.38%（6／39）的患者血清TPOAb 阳性。

9 例临床甲减患者中，由于甲状腺癌行甲状腺手术的2 例，66.67%（6／9）的临床甲减患者应用优甲乐行替代治疗。51 例SCH 患者中，曾行甲状腺手术的8例（6 例为结节性甲状腺肿或甲状腺腺瘤，2 例为甲状腺癌），头颈部放疗史1 例，23.53%（12／51）的SCH 患者应用优甲乐行替代治疗。

2．2 2 组既往史比较

甲减组高脂血症和脂肪肝患者数多于ESS 组，2 组其余既往史差异无统计学意义。见表2。

表2 2 组既往史比较［例（%）］

2．3 2 组甲状腺功能和临床生化指标比较

与甲减组比较，ESS 组血清TT3、FT3、TSH、PAB、ALB、TG、TC 和LDL-C 降低，rT3升高。甲减组血清TSH波动范围大（4.67～88.10 μIU／mL），以血清FT4和TT4降低为主。ESS 组血清TSH 高于正常水平4 例，但均低于10.00 μIU／mL；rT3高于正常水平45 例。见表3。

表3 2 组甲状腺功能和临床生化指标比较

3 讨论

下丘脑-垂体-甲状腺轴异常、血浆甲状腺素结合蛋白减少、5′-脱碘酶活性抑制以及各种炎症因子增多都能引起ESS 患者甲状腺机能异常。而甲减与高脂血症、动脉粥样硬化、胆结石、慢性肾病和痴呆等疾病有关［7-9］。Chuo 等［11］的调查结果显示，33.70%（62／184）的住院老年患者甲状腺功能存在异常，其中ESS、临床甲减和SCH 的发生率依次为17.90%、2.20%和4.90%。有学者认为随着年龄的增长，甲状腺功能异常的发生率逐渐增加，≥75 岁的女性发生率为21.00%，≥75 岁的男性发生率为16.00%［12］。本组老年患者ESS 的发生率高于甲减（17.00%vs6.71%），与既往报道及团队前期研究［13］结果相符；甲减组高脂血症（P＜0.001）和脂肪肝（P=0.005）患者数多于ESS 组。可见老年人属于甲状腺功能异常的高危群体，甲减患者易发生高TG 血症和高胆固醇血症等脂代谢紊乱［10］。

虽然12.00%的ESS 患者TSH 高于正常值，但其中TSH ＞20 μIU／mL 的患者比例不足3.00%，因此仅凭TSH 这项指标难以鉴别甲减与ESS。甲减患者通过自身调节，将体内结合型TT4分解成FT4，后者在外周组织中继而转化成TT3，从而使TT3水平接近于正常。故TT4先于TT3出现下降，且下降幅度更大。因此在未使用TSH 抑制性药物的情况下，若基线时TSH ＞25～30 μIU／mL，FT4较正常值显著降低则提示为甲减。在病情严重时，机体可能为了避免组织过度分解代谢进行自发保护，故ESS 以TT3下降为主，而TT4通常维持在正常水平，该特征有助于鉴别甲减与ESS。通常ESS 患者的rT3升高或正常，甲减患者的rT3下降，但仍需结合临床综合判断。此外TPOAb、TgAb、症状及体征等也都有益于甲减的确诊。

根据本次研究，以下3 点有助于鉴别诊断ESS 与甲减：（1）大部分ESS 的TSH 和TT4通常在正常水平，主要表现为低TT3，rT3多呈上升；（2）甲减患者多合并高脂血症和脂肪肝，而ESS 患者普遍合并营养不良、急性感染或恶性肿瘤等严重全身性疾病，若疾病好转则异常的甲状腺功能多能纠正；（3）ESS 患者机体消耗严重，多伴有Hb、ALB 和血脂降低等情况。不过此次研究缺少同龄的健康对照组，样本量有限，且未能对参与研究的患者进一步随访。后续工作会增加样本量，延长研究时间，丰富研究内容。

综上所述，ESS 和甲减在老年人中均很常见，但两者预后和处理方式不尽相同，应结合临床情况及实验室检查的动态变化来进行判别，并给予合理诊治。