老年急性心肌梗死后肾功能不全患者临床特征及相关危险因素分析

李明轩，李杨磊，李思奇，史凯蕾

复旦大学附属华东医院心血管科，上海 200040

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠心病中最严重的一种类型，可显著降低患者的生活质量，甚至导致死亡［1］。AMI 后心肌缺血坏死引起心排出量减少，继而出现肾脏灌注不足是导致肾功能减退的重要原因。而肾功能减退又会加重心脏负担，引起心肌损伤，心功能减退［2］。当心肾功能同时减退时，患者往往预后不良。老年人由于器官储备功能减退，在遭受创伤或疾病打击时更容易出现器官功能恶化［3-4］。因此，识别老年AMI 后发生肾功能不全的危险因素并尽早干预，可以改善患者的预后。

1 资料与方法

1．1 研究对象

回顾性分析2017年9月—2020年4月复旦大学附属华东医院心血管重症监护室的老年AMI 患者临床资料。纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）符合AMI 诊断标准［5］。排除标准：（1）慢性肾脏疾病史；（2）入院前出现急性肾脏疾病；（3）既往进行过心、肺、肾或肝移植。采用CKD-EPI 方程计算估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）［6］，根据患者入院后的eGFR 分为2 组：（1）eGFR≥60 mL／（min·1.73 m2）为肾功能无明显下降组；（2）eGFR ＜60 mL／（min·1.73 m2）为中重度肾功能不全组。

1．2 研究方法

本研究为横断面研究，收集研究对象的临床资料，包括年龄、性别、入院时生命体征、发作时间、发病至入院时间、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史，心肌梗死类型、Killip 分级［7］、实验室检查指标、超声心动图参数以及冠状动脉造影结果等数据。由2 位介入经验丰富的心血管科医师采用血管直径法对冠状动脉主要分支是否狭窄进行评价，包括左主干（left main，LM）、左前降支（left anterior descending，LAD）、左旋支（left circumflex，LCX）和右冠状动脉（right coronary artery，RCA）。意见不统一时，由第3 位心血管科医师协助判断。

1．3 统计学分析

所有资料采用SPSS 25.0 进行统计学分析。正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验；非正态分布的计量资料用中位数以及四分位数表示，采用Mann-WhitneyU检验；计数资料用例（%）表示，采用x2检验。通过R 语言Lasso 回归进行变量筛选［8］，使用二分类Logistic 回归分析进行单因素及多因素回归分析并建立多因素预测模型。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2 组一般资料比较

本研究共纳入376 例老年AMI 患者，年龄60～106岁，平均（74.9 ±9.5）岁，其中肾功能无明显下降组243 例（64.63%），中重度肾功能不全组133 例（35.37%）。2 组的年龄、心率、呼吸、发病至入院时间、高血压史、吸烟史、饮酒史及Killip 分级差异有统计学意义。见表1。

表1 2 组一般资料比较

表1（续）

2．2 2 组实验室检查结果比较

2 组的血肌酐（serum creatinine，SCr）、eGFR、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、D 二聚体（D-dimer，DD）、白细胞（white blood cell，WBC）计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血尿酸（uric acid，UA）、血磷、血钾、三碘甲腺原氨酸（triiodothyronine，T3）、游离三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）及C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）水平差异均有统计学意义。见表2。

表2 2 组实验室检查结果比较

2．3 2 组超声心动图参数及冠脉造影特征比较

2 组的左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室收缩末期内径（left ventricular internal diameter，LVIDs）、肺动脉内径（pulmonary artery diameter，PAD）、等容舒张时间（isovolumic relaxation time，IVRT）以及病变支数差异均有统计学意义。见表3。

表3 2 组超声心动图参数及冠脉造影特征比较

2．4 Lasso 回归筛选变量

采用Lasso 回归分析进行变量筛选，共筛选出年龄、体温、收缩压、ESR、PT、Hb、血小板（platelet，PLT）、UA、血钙、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、每搏输出量、梗死部位、吸烟史和心肌梗死类型共16 个变量。见图1。

图1 Lasso 回归分析筛选代表性变量

2．5 Logistic 回归分析

将Lasso 回归筛选出的16 个变量进行单因素Logistic回归分析，其中年龄、ESR、Hb 和UA 差异有统计学意义。见表4。

表4 单因素Logistic 回归分析

将单因素Logistic 回归分析中P＜0.1 的4 个变量（年龄、ESR、Hb 和UA）及病变支数、梗死部位纳入多因素Logistic 回归分析，采用向前筛选的方法再次筛选变量。其中高龄、ESR 加快和UA 增高是AMI 后肾功能不全的危险因素，而高Hb 是AMI 后肾功能不全的保护因素。见表5。

表5 多因素Logistic 回归分析

2．6 预测模型建立

根据多因素Logistic 回归分析结果建立预测模型，肾功能不全发生概率Y=eX/（1 ＋eX），X= -13.2 ＋0.116 ×Age＋0.017 ×ESR＋0.017 ×UA-0.024 ×HB。式中：e为自然对数，取2.718 28；Age为年龄；ESR为红细胞沉降率；UA为尿酸；HB为血红蛋白。分别描绘上述4 个变量及预测模型受试者操作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲线。预测模型的曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.915（P＜0.001，95%CI：0.885 ～0.944），最佳截断值为0.321，其敏感度为83.50%，特异度为84.00%。见图2。

图2 评估预测模型及其他变量对AMI 后肾功能不全发生风险的诊断效能

3 讨论

既往研究发现，年龄是急性冠脉综合征死亡风险增加的独立危险因素［9］，并与急性肾损伤发生密切相关［10］。随着年龄的增加，下降的血管内皮功能和沉积于血管的血脂共同促进血管动脉粥样硬化的形成。此外，老年人心力储备较年轻时减少，血管舒张功能的受损使肾脏对心排量变化更为敏感，因此更容易发生肾功能不全。本研究通过Lasso 回归和多元Logistics 回归分析显示，年龄是老年AMI 患者发生肾功能中重度减退的重要因素之一。

ESR 和CRP 是临床上评估患者炎症程度的重要指标。既往研究证实，炎症在冠心病发生发展中起着关键的作用，炎症细胞、炎症因子几乎参与了疾病发生发展的所有环节［11］。本研究中，中重度肾功能不全组老年AMI 患者ESR 和CRP 均高于对照组，提示炎症越严重，AMI 后发生急性肾损伤的可能性越高。Lasso 回归筛选提示，ESR 在反映炎症严重程度方面更有代表性。

UA 是人体内嘌呤代谢的最终产物，血液中UA 水平过高会造成痛风以及肾功能损害。另一方面有证据表明，UA 升高可增加冠心病患者的心血管死亡率和全因死亡率［12］，也会增加高血压与心力衰竭的发生率［13-14］，但对老年人认知功能并无影响［15］。从细胞与分子水平而言，高尿酸血症会影响内皮细胞和血小板功能，引起血管平滑肌迁移，而这是血管发生动脉粥样硬化的主要病理过程之一。本次研究发现，老年AMI 后中重度肾功能不全组患者UA 水平高于对照组，进一步证实了UA 对肾功能的损害作用。

Langston 等［16］的队列 研 究 发 现，AMI 患 者 中 相当一部分同时合并肾功能不全和贫血。此后的研究进一步证实，AMI 合并急／慢性肾功能不全时更容易发生贫血［17］。贫血会使无心血管疾病人群发生心血管疾病的概率增加1.4 倍［18］。心肌梗死的患者不管是发病时合并贫血还是发病后Hb 降低，都会增加不良心血 管 事件 的 发 生 率［19-20］。Merdler 等［21］的 研 究表明，同时患有心肌梗死、贫血及肾功能损伤时，患者远期预后较差。本研究同样发现，贫血与AMI 后肾功能不全关系密切。然而，由于研究方法限制，此次研究未能进一步解释AMI 中贫血与肾功能不全的因果关系。

近年来，人工智能与临床结合日益紧密。蓝潞杭等［22］采用随机森林法对1 373 例AMI 患者的研究显示，入院时首次肌酐和首次尿素氮、DD、年龄及机械通气是心肌梗死后发生急性肾损伤的重要因素。有研究者采用机器学习方法对既往传统风险变量进行筛选，同样指出年龄和Hb 与心肌梗死后肾功能减退相关［23］。此外，造影剂引起的急性肾损伤也不容忽视［24］。West 等［25］发现血清胱抑素C 可以增加冠心病患者心肾事件发生，是一种新的危险因素，但迄今为止尚无对老年AMI 后肾功能不全危险因素的研究报道。本研究首次建立了老年人群AMI 后是否发生肾功能不全的预测模型，模型具有良好的预测效能。该模型中年龄所占权重最高、Hb 次之、ESR 和UA 最低，提示相较于贫血、感染和高尿酸血症，高龄患者更需警惕肾功能不全的发生。此次研究与蓝潞杭等［22］的研究均将年龄纳入预测模型，进一步证实年龄是心肌梗死后发生肾功能不全的重要影响因素。对于本模型中其他纳入危险因素与既往研究结果的不同，考虑：（1）本研究均为老年患者，与既往研究在目标人群上存在差异； （2）在设计、变量纳入等方面也具有差异； （3）单中心回顾性研究不能排除选择偏倚及未知混杂因素的影响。

本研究同时存在一定的局限性，研究是单中心横断面研究，样本数偏少，需在未来进一步进行多中心病例对照研究或队列研究。此外，由于采集数据的条件限制，研究变量中未纳入身高、体重、尿量和尿蛋白情况，将在之后的研究中得到补充。综上所述，高龄、ESR 加快、UA 增高和贫血可能是老年人AMI 后肾功能不全的影响因素。