约束教育相关干预对减少养老机构身体约束使用效果的网状Meta分析

2022-06-13蒲海旭周志明冯晓琳孙一文张银华

循证护理 2022年11期

研究表明，养老机构老年人因活动功能障碍、认知状态受损而比一般老年人更易发生跌倒、坠床等危险事件

。为减少意外事故的发生，在养老机构护理工作中，身体约束作为一种保护性措施已被广泛使用

。但有研究指出，使用身体约束不仅不会降低老年人跌倒和受伤的风险，还会对老年人造成直接和间接的伤害，因此，减少养老机构身体约束的使用正成为各国养老机构努力实现的目标

。近年来，有学者对养老机构内实施护理人员约束教育或约束教育联合其他方式的干预进行随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，试图探寻减少养老机构身体约束使用的有效方法。其中，部分研究显示此类干预方法可以减少身体约束的使用

，但也有部分研究得出了无效的结果

，由此可见，通过整合证据的方式明确这些措施对减少养老机构身体约束使用的效果非常必要。网状Meta分析是由传统Meta分析发展而来，其可在没有直接对比的情况下，通过将各种不同干预措施汇总后进行定量分析，并进行排序，进而筛选出最佳干预方案

。因此，本研究通过网状Meta分析探究约束教育相关干预对减少养老机构身体约束使用的效果，旨在为养老机构制定有效的约束缩减干预策略提供循证依据。

针对地下水源中的有机物、氨氮问题，采用生物法具有良好效果。臭氧生物活性炭集臭氧氧化、物理吸附与生物作用为一体，可以取得良好的污染物综合处理效果，从而达到水质净化的目的。臭氧生物活性炭对水体中的有机物、氨氮、嗅味、三氯甲烷前体物等具有良好的去除效果。经比对分析，确定的工艺处理流程如图1。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①研究类型：只纳入RCT；②研究对象：居住在养老机构或长期照护机构的老年人；③干预措施：试验组的护理人员接受包含约束教育或约束教育联合其他方式的干预措施，对照组护理人员不进行任何干预；④结局指标：身体约束使用率。

1.2 排除标准

①非中、英文文献；②无法获取全文或文章数据的文献；③重复发表的文献。

这与家长对孩子的客观认识有密切关系。曾有心理学家做过实验，婴儿刚出生时，很多家长都对孩子抱有极高的期待，婴儿期的快速发展也常常超家长的预期。但当孩子不断长大，有了自己的个性，也与其他孩子有了区别时，家长往往会进入一个比较的阶段，期望自己的孩子超过别人。这也是幼儿园和小学阶段，家长特别焦虑的根源之一。而到了初中、高中，孩子的能力差异、学习差异逐渐确定，家长们的焦虑也随之减轻。

1.3 检索策略

计算机检索the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)等国内外数据库。检索时限为建库至2020年7月14日。检索词采取主题词与自由词相结合的方式进行，英文检索词包括nursing home、long-term care、aged care facilities、education、physical restraint、mechanical restraint、environmental restraint、education、train；中文检索词包括养老机构、老年人、身体约束、约束缩减、约束最小化、教育、培训、随机对照试验。以PubMed为例，具体检索策略如下。

#1 physical restraint[MeSH]

#2 mechanical restraint[Title/Abstract]

#11 #9 OR #10

#3 environmental restraint[Title/Abstract]

#4 #1 OR #2 OR #3

#5 nursing home[Title/Abstract]

#6 long-term care[Title/Abstract]

#10 train[Title/Abstract]

#7 aged care facilities[Title/Abstract]

#8 #5 OR #6 OR #7

#14 #12 OR #13

建立一套行之有效的规章制度，对于提高管理效率，明确责任分工，逐级落实，人人有责，各负其责方面具有重大意义。以创新能力培养为中心的实验室建设最重要的是制度保障，主要包括安全管理制度、设备管理制度、信息管理制度、团队管理制度和奖励激励制度等5个方面。

Black-Scholes期权定价模型是以无风险利率为折现率，来计算期权收益在风险中性情况下的收益率。总体来说，期权定价模型提供了一种完全有基础资产和无风险利率组成的关于期权和标的股票的投资组合，是一种无套利定价模型。

从调查结果我们可以看到，部分教师素质能力的缺乏也是造成旅游英语专业跨文化交际能力较低的原因之一，因此，除了进行有效的教学设计之外，还应采取有效措施对旅游英语专业教师队伍的综合文化知识的素质及跨文化交际能力进行提升，为旅游英语专业学生跨文化交际能力的提高奠定坚实的基础和条件；其次，学校还应从师资队伍的合理化配置、科学化、国际化构成实际出发，聘用一定的外教人员，为学生学习纯正的国际语言学习创造国际化的环境和国际化的文化氛围。[5]

#12 randomise[Title/Abstract]

称取5.0 g的刺葡萄皮各3份，加入0.4%盐酸溶液100 mL，于恒温40℃下水浴浸提40 min后过滤。滤渣在相同浸提条件下再进行多次浸提。确定完全浸提花青素所需次数。

#13 randomize[Title/Abstract]

#9 education[Title/Abstract]

充分调研国内外山洪灾害监测预警指标确定方法，选择具有物理机理、操作方便、实用性强的计算方法，深入分析各种方法的适用条件，明确各种方法所需参数信息，制定相应的技术规范指导数据监测。经典水文理论法要求的资料全面系统，满足了这一方法的资料，在其他方法中基本都能使用，故这一方法的资料需求可考虑为整个数据监测的基本框架；进一步深入分析和研究水位/流量倒推法，探讨实现临界雨量和临界水位的相互转换，更方便地计算和分析山洪灾害监测预警指标。

节点分析模型结果显示

=0.24，提示直接比较和间接比较结果一致。

1.4 文献筛选与资料提取

由2名研究者独立进行文献筛选和资料提取。通过文献管理软件去重、阅读题目和摘要进行文献初筛，排除不符合纳入标准的文献，随后对经过初筛后的文献阅读全文进行复筛，最后确定纳入文献。对有分歧而难以确定其是否纳入的研究则通过双方讨论达成一致意见或由第3位研究者协助裁决。资料提取采用统一的资料提取表，资料提取内容包括：①纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表时间等；②研究对象的基线特征，包括各组病例数、研究对象的基本情况(包括年龄、性别等)；③干预措施的具体细节，包括干预的具体措施、干预频次/时长等；④偏倚风险评价的关键要素；⑤所关注的结局指标和结果测量。

1.5 质量评价

科技查新事实型数据中的政府科技项目类和产业类等事实型数据是战略性基础资源，对这些新型事实型数据进行研究分析，可以得出科技成果的分布以及科技创新的发展态势，从而为政府实施科技管理提供更为全面的视角，更有效地支持科技计划项目的管理和实施，为培育科技企业、未来产业提供政策支撑，寻求适合全省自身的企业技术创新和产业发展布局特点的技术创新路径和实施方法。

1.6 统计学方法

使用Stata 13.0 中的Mvmeta安装包及其相关命令对研究数据进行处理，约束使用率为二分类变量，采用OR 值为效应指标。首先采用节点分析对一致性进行检验，若差异无统计学意义(

>0.05)，则采用一致性模型进行分析，并将结果排序，反之采取非一致性模型进行处理分析。最终绘制出网状关系图、Meta分析图(预测区间图)、有效性秩序图及漏斗图等。累计排序概率图下面积(surface under the cumulative ranking，SUCRA)代表每个干预措施成为最佳干预方案的可能性。0≤SUCRA≤1，当SUCRA为1时提示干预方案绝对有效，SUCRA为0时则提示干预方案绝对无效

。根据 SUCRA值的大小对干预措施的优劣进行排序

。

由2 名经培训的研究者依据 Cochrane 5.1.0 手册

对所有纳入的文献进行独立的偏倚风险评价。评价内容包括：随机顺序的产生、分配隐藏方案、对研究对象和实施者采用盲法、对研究结果测量者实施盲法、结果指标的完整性、选择性报道数据、其他偏倚来源及基线可比性7个条目。若研究完全符合这些标准，则发生各种偏倚的可能性极小，研究质量可评为A级；若研究部分符合这些标准，则发生各种偏倚可能性为中等，研究质量可评为B级；若研究完全不符合这些标准，则发生各种偏倚的可能性极大，研究质量可评为C级。2名研究者对研究分别独立进行测评时，若意见出现分歧则通过协商或由第3方介入共同解决。

简易监测站主要由乡村负责观测、预警，分为简易雨量站和简易水位站两类。简易雨量站一般布设在山洪灾害防治区内受威胁的村所在地（有山洪灾害防御任务的每一个村都应设立）。

2 结果

2.1 文献检索与筛选结果

根据文献检索策略，初检共获得相关文献3 649篇，由2名研究人员筛选去重后获得文献712 篇，根据纳入与排除标准，阅读文献标题和摘要，排除不相关研究568篇和非RCT文献41篇，进一步阅读全文复筛，最终纳入文献13篇

。具体筛选流程见图1。

2.2 纳入研究的基本特征与方法学质量评价

最终纳入的13篇

文献中，研究观察对象总计为15 073 例，包括4种约束教育相关干预措施：单纯约束教育、约束教育+约束指南、约束教育+专家咨询、约束教育联合多种方式(包含专家咨询、使用约束替代工具、改变约束制度/策略等)。其中1篇为三臂研究

，其余均为双臂研究

。纳入研究的基本特征见表1，方法学质量评价见表2。

2.3 网状关系分析

网状关系图显示，单纯约束教育、约束教育+约束指南的干预与常规护理比较的研究最多，约束教育+专家咨询、约束教育联合多种方式的干预与常规护理比较的研究最少。其中，单纯约束教育、约束教育+专家咨询与常规护理间形成闭合环，表示既有直接比较，又有间接比较，而其余干预措施之间并无直接比较证据，见图2。

2.4 网状Meta分析

2.4.1 不一致性检验

#15 #4 AND #8 AND #11 AND #14

2.4.2 身体约束使用率比较

网状Meta 分析结果显示，采取单纯约束教育[OR=0.49，95%CI(0.29，0.86)]、约束教育+约束指南[OR=0.46，95%CI(0.27，0.78)]、约束教育联合多种方式[OR=0.23，95%CI(0.13，0.41)]进行干预后的身体约束使用率均低于常规护理(

<0.05)，且约束教育联合多种方式[OR=0.29，95%CI(0.13，0.65)]进行干预后的身体约束使用率低于约束教育+专家咨询的干预(

<0.05)，见图3。

2.4.3 网状Meta分析结果排序

约束教育相关干预措施对减少养老机构身体约束使用的优劣顺序依次为：约束教育联合多种方式(SUCRA=0.98)、约束教育+约束指南(SUCRA=0.64)、单纯约束教育(SUCRA=0.58)、约束教育+专家咨询(SUCRA=0.25)、常规护理(SUCRA=0.05)，见图4。

2.5 发表偏倚检验

对身体约束使用率指标绘制漏斗图，由图5可看出所有研究基本对称分布于 X=0垂直线的两侧，且Begg(Pr>|

|=0.443)法和Egger(Pr>|

|=0.113)法检验均显示

>0.05，说明本研究存在较小的发表偏倚可能性

。

前人对沙地区域研究认为，了解物种丰富度格局与环境的关系是解释沙地植物群落物种多样性的重要前提。沙地因其地形条件导致的水土资源异质性，孕育了多样化的植被类型和特有的植物种类，形成了独特的植被空间分布格局。前人针对物种丰富度格局与环境关系的研究主要集中在气候方面，即能量和水分的可利用性[16-19]。然而，其他环境因素，如生境异质性对物种丰富度格局的影响已经在局域、区域、大陆尺度的研究中得到证实[20, 21]。

3 讨论

3.1 约束教育相关的不同干预措施在养老机构内的应用效果

养老机构是老年人身体约束使用的主要集中地，减少养老机构身体约束使用对保护老年人免受身体约束所产生的躯体和心理伤害、改善医护人员与老年人家属间的关系等具有重要意义

。本研究发现，采取单纯约束教育、约束教育+约束指南、约束教育联合多种方式进行干预后的身体约束使用率低于常规护理的对照组(

<0.05)。约束教育联合多种方式进行干预后的效果最佳，这与Olazarán等

研究发现约束缩减干预措施所纳入的成分越多，则干预对象越受益的结论相一致。此外，尽管Meta分析结果显示采取约束教育+专家咨询的方式进行干预的试验组和使用常规护理的对照组在身体约束使用率方面差异无统计学意义(

>0.05)，但有研究通过对香港康复院护理人员进行1年的约束教育结合临床老年专家咨询的干预后发现，院内老年人身体约束使用率大幅度减少，同时研究者还指出专家咨询并不是简单的服从建议或听从命令，而是全体护理人员共同参与，讨论解决现实问题

。因此，本研究得出约束教育+专家咨询的干预不能有效减少养老机构身体约束使用的结果，究其原因，可能与本研究纳入约束教育+专家咨询干预的3篇文献中有2篇来源于同一作者，其在干预方法上可能存在相似性有关。

3.2 约束教育相关的不同干预方式在我国养老机构的适用性

我国养老机构规模大小参差不齐，护理人员对身体约束使用的认知水平相对较低

，因此，在各养老机构内制定并有计划地开展身体约束教育既有必要，且因实施成本较低，也切实可行。而对于具备一定规模的养老机构，除进行约束教育外，还可邀请护理领域相关专家定期与院内护理人员进行身体约束方面的研究讨论，并提供身体约束使用的咨询和培训服务，以探究约束教育结合专家咨询的干预措施在我国内陆地区养老机构的实际应用效果。我国目前暂时缺乏养老机构身体约束使用的相关指南和统一的规范性文件，实施约束教育+约束指南的干预措施还难以实现，建议相关部门结合我国国情，推进养老机构身体约束使用指南和规范的制定，为养老机构身体约束使用提供科学依据。由于我国养老机构护理人员与老年人的配比较低，护理人员临床护理工作强度大，且多数养老机构对身体约束使用的相关经济投入较小

。因此，尽管实施约束教育联合多种方式的多元化干预措施效果较好，但其在我国大多数养老机构中的适用性可能相对较低，建议可先在一些具备条件的养老机构中使用多元化干预措施进行试点，以明确其在减少我国养老机构身体约束使用中的有效性和实用性，再进行推广。

3.3 我国养老机构实施约束教育相关措施所面临的挑战

我国目前针对约束缩减干预策略的随机对照研究还十分匮乏，并且多集中在重症监护室(ICU)、精神科等病室

，对减少养老机构老年人身体约束使用相关干预措施的探寻仍是空白。黄小玲等

在ICU对观察组病人采取约束教育+专家咨询+约束替代工具的多元化干预，结果观察组身体约束使用率较对照组差异有统计学意义。但是，黄小玲等

研究纳入的约束教育对象为全日制本科及以上学历的ICU护士，而在养老机构中，护理人员的学历普遍偏低，并且有些养老机构身体约束实施者为学历更低的养老护理员

。因此，如何将约束教育的内容简单化、具体化，进而使其在我国养老机构实施后取得良好效果是一个需要思考的问题。徐燕等

通过最佳证据总结制定了减少ICU身体约束使用的循证护理方案，包括对ICU护士进行约束教育培训、统一院内约束制度等，并在实施干预后发现试验组与对照组在身体约束使用上差异有统计学意义。然而，我国目前大多数养老机构内缺乏身体约束使用制度和具备较强学术科研能力的护理工作人员

，加之我国缺乏养老机构身体约束使用规范，导致当前我国养老机构还难以自主构建包括约束教育在内的合理干预措施

。不仅如此，由于国内外养老机构在护理人员配比和临床工作安排等方面的差异性

，使得国外约束教育等相关干预措施的内容、频次和持续时间等在我国也并不可能完全适用。因此，建议有关部门和具备一定规模及能力的养老机构牵头，共同构建适用于我国养老机构的身体约束缩减干预策略，并根据我国养老机构各方面现状，完善干预措施的相关内容。

3.4 本研究的局限性

①仅检索了中、英文数据库，而未纳入其他语种的相关文献，可能出现文献收录不全等情况。②身体约束的定义范围较广，纳入的研究在身体约束的测量标准上存在差异，影响了研究结果的有效性和可比性。③纳入的研究在干预周期、频率及测量时间上存在一定差异，对合并的研究结果会造成影响。④由于养老机构较高的转入率、转出率和死亡率，导致研究的样本脱落率较高，使得各研究随访时的数据与基线相比较可能存在数据不平衡的情况，影响研究结果真实性。

4 小结

本研究显示，实施约束教育相关干预在减少养老机构身体约束使用方面显示出各自优势，在减少身体约束使用率上，约束教育联合多种方式>约束教育+约束指南>单纯约束教育>约束教育+专家咨询>常规护理。建议我国养老机构从经济性、实用性等方面出发，根据自身实际情况实施约束教育相关措施，以降低机构内身体约束使用率。此外，本研究纳入的13篇文献中无一篇中文文献，且各干预措施直接比较较少，而间接比较的差异性不显著。因此，仍需要更多高质量的随机对照试验来验证约束教育或约束教育联合其他方式对减少养老机构身体约束使用的效果。同时，我国学者需加大对养老机构身体约束缩减策略的关注度，并积极在我国养老机构中开展高水平的随机对照试验研究，为减少我国养老机构身体约束使用提供证据支持。

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