加速康复外科对根治性膀胱切除术病人康复效果影响的Meta分析

根治性膀胱切除术(radical cystectomy，RC)是肌层浸润性膀胱癌与反复复发、多发的非肌层浸润性膀胱癌病人的首选术式

。但该手术创伤大、术后并发症多、病人康复慢、住院时间长。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指对围术期病人采取一系列基于循证医学的优化处理措施，旨在减轻围术期应激反应和降低手术部位残余器官功能障碍的风险，以达到促进病人快速康复的目的

。近年来，为促进围术期病人的加速康复，国内外学者将ERAS理念应用于RC的膀胱癌病人，对其进行术前、术中、术后的综合管理和干预，并取得了一定的康复效果

。但缺乏相关的循证研究。因此，本研究将ERAS应用于RC病人的中英文文献进行Meta分析，评价ERAS对RC病人围术期康复效果的影响，为今后的临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

通过检索英文数据库PubMed、the Cochrane Library、Web of Science和中文数据库万方数据库(WanFang Database)、中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)，搜集各数据库建库至2021年5月31日关于ERAS与常规护理对RC病人围术期康复效果影响的文献。检索方式为主题词和自由词相结合，英文检索词包括“enhanced recovery”“enhanced recovery programme”“ERAS”“fast track”“FTS”“fast track surgery” “early recovery after surgery”“radical cystectomy”“cystectomy”“bladder cancer”“bladder neoplasms”等。中文检索词包括膀胱根治性切除术、膀胱全切、膀胱切除、膀胱癌、膀胱肿瘤、加速康复外科、加速康复、快速康复外科、快通道外科等。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：①研究对象，经病理确诊为膀胱癌的病人；②研究内容，ERAS与常规护理对RC病人围术期康复效果比较的研究；③随机对照试验或临床对照研究；④结局指标：首次排气时间、并发症发生率(恶心呕吐、肺部感染、尿路感染、肠梗阻、切口感染、漏尿、深静脉血栓)、总住院时间、住院费用。排除标准：①综述、无对照分析比较的研究；②未标注具体数据的文献；③重复发表的文献。

2018年1-8月，我国成品油消费量为21394万吨，同比增长1.7%，增速较去年同期回升0.2个百分点（统计局口径）；成品油产量为24269万吨，同比增长3.5%，增速较去年同期回升0.9个百分点。国内汽油、煤油、柴油供需差均扩大，合计达2337万吨，较去年同期扩大538万吨；成品油净出口增速有所反弹，汽、煤、柴油净出口量达到2904万吨，同比增加645万吨，增长28.6%。由于产能扩张加快，尽管炼油效益较好，2018年以来全国炼厂开工率下降至70.3%，较2017年全年水平降低3.4个百分点。在结构上表现为主营炼厂开工率下降较大，地方炼厂开工率反而继续提升。

1.3 文献筛选与数据提取

由2名研究员独立筛选纳入研究，提取资料并进行交叉核对，如遇分歧咨询第三方解决。资料提取内容包括第一作者、发表年限、样本量、研究对象年龄分布与病理分期、分组情况、干预措施及结局指标。

1.4 文献质量评价

检索后获得相关文献581篇文献，最终纳入19项

研究，其中英文9篇，中文10篇，涉及1 422例病人，其中ERAS组722例，对照组700例。研究筛选流程及结果见图1，纳入研究基本特征见表1。

LAS方法和本文方法的迭代过程如表5和表6所示。可以看出，由于考虑了克里金近似的误差，本文方法的局域半径稍大于LAS方法，采样效率更高，求解精度也更好。

1.5 统计学方法

我想开设一家画廊。我的一些作品被越南和古巴的国家博物馆收藏。2018年4月，越南政府向法国总统马克龙赠送了一张我的作品。我在法国、德国、巴西和越南做过一些大型电视节目。我的名字开始出现在一些媒体的“十大摄影师”榜单上，社交媒体也让这一切迅速传播开来。

纳入的19项

研究中，共提出了11个影响RC病人术后康复的结局指标，Meta分析结果显示,ERAS对RC病人术后首次排气时间、并发症发生率(恶心呕吐、肺部感染、尿路感染、肠梗阻)、住院费用以及总住院时间的影响差异有统计学意义(

<0.05)。ERAS对RC病人术后切口感染、漏尿、深静脉血栓并发症发生率的影响差异无统计学意义(

>0.05)。详见表4。术后首次排气时间和总住院时间2个结局指标各研究间异质性较大,分析异质性来源可能为:①各研究干预方案的具体实施内容不全相同;②各研究针对病人具体病情, 快速康复实施内容的侧重点有所不同。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入文献研究的基本特征

由2名研究员采用Cochrane 系统推荐的偏倚风险评估工具

评价纳入随机对照试验的文献质量，评价内容包括随机序列的产生、是否盲法、分配隐藏、选择性报告结果、结局数据的完整性、其他偏倚。根据文献质量高低评为A级、B级、C级。采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)评分标准

评价纳入临床对照试验和病例对照研究的质量，评价内容包括研究人群选择、组间可比性及暴露评价。

采用RevMan 5.2软件进行Meta分析。定量资料采用均方差(mean difference，MD)为效应统计量，定性资料采用比值比(odds ration，OR)为效应量。各效应量采用95%置信区间(confidence interval，CI)表示。采用

检验对纳入文献进行异质性检验，若研究间异质性可接受(

>0.1且

<50%)，选择固定效应模型进行Meta分析；若研究间异质性明显(

≤0.1且

≥50%)，分析异质性来源后，则选择随机效应模型进行Meta分析。

2.2 纳入文献的方法学质量评价(见表2、表3)

2.3 Meta分析结果

他见到付玉正是黄昏。这天，在金石滩，一个秃顶的老男人，在和一个妖艳的女人拍结婚照，暮霭中，这道风景吸引了不少游人。李叔和挤在人群里，他发现这个半裸着后背的妖艳女人是付玉。老男人搂住她的腰，在众人面前，这样亲她，那样亲她。她穿着洁白的婚纱，脸上涂着厚厚的一层粉，眼睛画得像大熊猫一般。

2.4 敏感性分析

为检验Meta分析结果的稳定性和可靠性，对每项结局指标采用固定效应模型和随机效应模型分别进行Meta分析，比较合并效应量的差异大小，结果显示两种模型效应值相近，表明研究结果具有较好的稳定性，详见表5。

3 讨论

3.1 ERAS的临床应用

ERAS理念是由Kehlet等介绍，指由外科医生、麻醉师、护士、营养师组成的快速康复小组对围术期病人实施一系列的优化干预措施，以减少手术应激、维持机体正常生理状态，减少并发症的发生，从而促进病人快速康复

。目前已在结直肠切除、胃癌根治术、肝切除、肺叶切除、关节置换等外科手术中成功应用

。ERAS处理方案要点为：①术前管理。采取术前宣教、术前2～3 h口服碳水化合物、术前不置胃管等措施，降低病人机体胰岛素抵抗，增强免疫力，以减少并发症的发生。②术中管理。通过微创术式、术中维持正常体温、合理液体输注等措施，以减少手术创伤导致的应激反应，促进机体康复，缩短住院时间。③术后管理。术后采取安全有效的镇痛方案、早期拔除导管、早期开始进食、早期下床活动等措施，促进病人的快速康复，减少医疗费用，从而减轻病人及其家庭的经济负担。

3.2 ERAS对RC病人康复效果影响的Meta分析

①RC病人常因麻醉、手术创伤致其术后胃肠功能紊乱，术后首次肛门排气时间是反映病人术后肠道功能恢复情况的可靠指标。本研究Meta分析结果显示：ERAS组首次肛门排气时间早于对照组。表明ERAS管理方式在病人术后胃肠功能恢复方面能起积极作用。②13篇文献对术后并发症进行了评价，观察的并发症包括恶心呕吐、肺部感染、尿路感染、肠梗阻、尿漏、切口感染、深静脉血栓等，与病人术后转归及其生活质量具有相关性。Meta分析结果显示：ERAS在预防RC病人术后恶心呕吐、肺部感染、尿路感染、肠梗阻等并发症发生率及并发症总发生率效果显著；在尿瘘、切口感染、深静脉血栓方面虽然有降低趋势，但其优越性不明显。③Meta分析结果显示：ERAS能显著缩短RC病人的住院时间，降低RC病人的住院费用。表明在RC病人围术期采取ERAS措施，可减轻病人的痛苦和经济负担，同时也可加快病房的床位周转，规范医疗资源。病人首次排气时间、总住院时间均存在明显的异质性，其原因可能是纳入文献的各研究中心手术方式不同、快速康复具体的措施及其依从性不尽相同等有关。

4 小结

综上所述，在RC病人围术期管理中，由外科医生、麻醉师、护士、营养师组成的康复小组对病人实施一系列ERAS优化干预措施，可以明显缩短病人术后肠道功能恢复时间，降低其术后并发症发生率，减少了术后住院时间，从而减轻病人及其家庭的经济负担。故推荐对RC病人实施快速康复方案。但仍存在一定的局限性：本研究纳入分析的研究样本量小，有必要开展大样本、高质量的随机对照研究提供依据。

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