1例急性呼吸窘迫综合征并发抗生素相关性腹泻病人失禁性皮炎的循证实践

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是非心源性致病因素导致的急性、进行性、缺氧性呼吸衰竭

。重症肺炎合并ARDS病情凶险，起病急骤，发展迅猛

，需经验性使用抗生素进行抗感染治疗

，而抗生素使用时间越长、联合使用抗生素种类越多，腹泻的发生概率增加

。抗生素相关性腹泻(antibiotic associated diarrhea,AAD)是指应用抗生素后发生与抗生素有关的腹泻，发生率因人群及抗生素种类的差异而不同，一般5%～25%

。失 禁 相 关 性 皮 炎(incontinence associated dermatitis,IAD)是指皮肤长期暴露于尿液或粪便中导致的皮肤炎症

，表现为红斑、水肿、浸渍、剥脱、破损和水疱的形成，伴有瘙痒或疼痛。IAD的发生不仅增加了病人的痛苦和住院时间，也增加了护理人员的工作量，有效防治IAD显得尤为重要。

1 病例资料

病人，男，60岁。因重症肺炎收治入院，并因ARDS转入重症监护室(ICU)病房行气管插管接呼吸机辅助通气。治疗期间曾使用莫西沙星、美罗培南、亚胺培南西司他汀钠、利奈唑胺、哌拉西林他唑巴坦钠等多种抗生素，抗生素治疗第10天开始发生腹泻，每日稀水状大便1 500～3 300 mL，色黄绿，伴中等量渣状物质。出现每日3次稀水便即开始按照常规护理(清水清洗，造口粉+3M液体敷料保护)，但由于病人的腹泻量大且不定期发生，加之病人情绪比较焦躁经常在床上移动反复摩擦，使得其皮肤情况进展迅速，报告医生遵嘱予蒙脱石散每日3次，每次6 g止泻无效后请全院大会诊，根据会诊意见加用多种调节肠道菌群药物。腹泻第3天请伤口治疗师会诊，查体可见病人皮肤为重度IAD：骶尾部及肛周发红发亮伴部分真皮剥脱，点状出血；渗出液为潮湿、淡黄血性液体，视觉模拟量表(VAS)评分为7分。病人为退休教师，自尊心较强，连续大量的腹泻让病人难以忍受疼痛与气味的多重折磨，情绪较为焦虑，抑郁自评量表(SDS)评分54分，轻度抑郁。实验室检查：电解质血钾 3.3～3.7 mmol/L,血钠 137～145 mmol/L，清蛋白 19.8～33 g/L,血红蛋白(Hb)98～110 g/L，腹泻即日留取大便培养，提示艰难梭杆菌感染，实施基于循证的重度IAD的护理实践方案，选择恰当的大便收集装置，经过18 d治疗病人重度IAD治愈，病情好转后转回普通病房并顺利出院。

在会上，云图控股核心管理团队从各个角度分析原材料走势、复合肥市场趋势、解读时下肥市看点，同时，阐述了云图战略布局、发布了云图营销方略，此举无疑拉开了云图控股营销布局和渠道变革的序幕。此次会议在复合肥严峻形势以及转型升级的关键时期召开，备受关注。特别是云图控股公布了季报数据，全年业绩几成定局。

2 方法

2.1 提出问题

病人因ARDS入院，救治过程中因使用多种抗菌药后发生重度IAD。IAD是压力性损伤的公认危险因素之一，严重影响病人生活质量，阻碍疾病的康复，延长住院治疗时间，不仅给病人身心造成痛苦，也为护理工作带来巨大的挑战

。专家共识指出，IAD的处理应实施结构化的皮肤护理方案，采用清洗→隔离→修复3个步骤，目前收集大便的方式多种多样，如肛管、气管插管、造口袋、负压吸引等，哪一种是更安全、更有效的方式呢

？本研究在现有研究成果中，尝试寻找最佳的实践方案，将问题聚焦在寻找有效的大便收集装置防治腹泻引起的重度IAD。根据PICO原则转化临床问题：P为发生大便IAD的病人，I为收集大便的装置，O为有效收集大便，减少皮肤破损。

2.2 文献检索

检索 the Cochrane Library、JBI、CINAHL、PubMed、MedLine、Ovid、Wiley、Sicence Direct、Up To Date、Web of Science、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库，检索时限为自建库至2020年7月1日。英文检索词包括：fecal incontinence、feces incontinence、incontinence-associated dermatitis、perianal dermatitis、diarrhoea、diarrhea、stoma bag、anal bag、catheter drainage、pressure suction、endotracheal tube等。中文检索词包括失禁性皮炎、大便失禁性皮炎、IAD、尿布疹、肛周皮炎、腹泻、造口袋、肛管引流、负压吸引、气管导管等。采用主题词与自由词相结合的方式，使用布尔逻辑进行检索，根据具体数据库调整,所有检索策略通过预检索确定，从中查找符合标准的相关研究。

3 结果

3.1 文献检索结果

①根据会阴皮肤皱褶裁剪造口袋底盘；②负压引流管顶端剪3个侧孔，头皮针去针头做冲洗管，侧孔插入至顶端前0.5 cm处；③自制冲洗引流管放至造口袋开口处，透明敷贴覆盖，以保持密闭性；④造口袋贴于肛周皮肤，康乐保可塑防漏贴环填补臀裂皱褶；⑤保持负压-60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)持续吸引，每3 d或造口袋渗漏时更换。详见图2。

3.2 文献质量评价

每班评估并交接病人皮肤情况，采用会阴皮肤评估工具(PAT)评分

，病人PAT评分为12分，属高风险。腹泻开始发生时，及时报告医生予以止泻处理。

3.3 证据内容与证据等级

3.4.2 局部伤口处理

3.4 证据的实践与应用

3.4.1 局部伤口护理评估

由2名研究者交叉核对纳入研究的结果,有分歧则由第 3 名研究者决定，最终纳入5篇

文献，其中Meta分析4篇，系统综述1篇，评价条目

及结果见表1。

本研究采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统(2014)

，对纳入的证据进行评价及划分等级，见表2。

执行失禁处理三部曲

，即清洁→润肤→隔离保护。清水清洗骶尾部及肛周皮肤,使用纱块均匀涂抹造口粉后，均匀喷洒3M液体敷料；留置肛管10 cm

。

3.4.3 造口袋联合负压引流收集大便

因此，普洱茶醇化技术对普洱茶品质转化起着决定性的作用，从保证普洱茶感官风味品质和营养保健功能品质的良性发展需要出发，从“看茶制茶，因茶而异”的制茶技术金标准出发，都必须深入研究普洱茶的醇化过程，特别是不同类型普洱茶的醇化规律，普洱茶的醇化必然也必须成为一道专业的加工工艺，由专业厂家来实施完成。

2.优秀戏曲艺术家。随着桂林戏曲的不断发展，形成了一批为优秀的戏剧艺术家、演员及曲艺传承人，如桂剧艺术家秦彩霞、周小兰魁、罗桂霞、张树萍、曾定国、张浩和周子瑜等，彩调艺术家傅锦华、唐玉刚、秦兰香和林叶梅，文场代传承人何红玉、陈秀芬和李伟，渔鼓艺术家李蔚琛、秦小桔和彭承红等。

初步检索到相关文献3 023篇，删除重复文献1 965篇，阅读题目和摘要初筛后获得英文95篇，中文117篇，阅读全文复筛排除143篇(包括综述和尿失禁护理等，排除无法获取数据等文献)，最终纳入5篇

文献进行证据汇总，见图1。

3.5 护理结局观察与评价

制定核查表，每日对病人的腹泻量、造口袋联合负压吸引使用情况进行观察。根据措施落实为主线，病人应用自制造口袋联合负压吸引的护理结局观察见表3。

课堂教学是素质教育的主阵地，是学校教育活动的重要环节，也是实施STS教育的主渠道。高职化学教材很重视教学内容的更新，编入了一些新的科技成果和现代化学的巨大成就。这些内容可以培养学生“科学技术是第一生产力”意识，形成良好科学素养。

依据《税收征管法征求意见稿》第46条的规定，纳税人对于预期发生的特定复杂事项，认为在税法适用上存在困难时，可以向税务机关申请预约裁定。根据当前学者的归纳，预约裁定是由税务机关关于特定纳税人就其未来交易安排所涉及的涉税事项如何适用税法而专门发布解释性文件的程序的总称。[4]因此从性质上来看，税收预约裁定是一种行政解释。

4 小结

该病人发生重症肺炎并发ARDS，在气管插管接呼吸机支持、高流量吸氧序贯治疗及足量广谱抗生素联合应用抗感染治疗后，呼吸系统及循环系统趋于稳定，胸片示双肺炎症较前吸收。但是，病人因抗生素相关性腹泻并发IAD，使病情迁延不愈，不仅增加了病人的医疗费用，更是让病人的机体和心理承受极大的痛苦。

在面对病人因使用多种类大剂量抗生素之后发生的持续大量腹泻与进展快速的皮肤状况，医护一体对病情进行全面评估后，采取针对性的治疗与护理。根据病人的关键问题：如何有效管理大量腹泻病人的大便以降低皮肤问题的发生，提出PICO、文献检索、文献筛选及评价、证据整合，为病人找寻有效收集大便装置的最佳证据。充分考虑病人的实际情况、科室环境、现有设备，基于最佳证据及征得病人同意后，为该病人建立个性化的IAD防治措施：在实施失禁三部曲后，留置肛管收集粪水减轻刺激，粘贴造口袋缩小粪便弥漫面积，低负压避免吸附肠壁引起肠穿孔同时加速了粪水收集，减轻了对皮肤的刺激和屏障功能的破坏，最大可能地保持肛周、会阴部皮肤的完整性。最终，通过医护患共同努力和循证护理的助力，因ARDS救治过程中引起的IAD成功治愈。

[1] RANIERI V,GORDON D,RUBENFEL D,

.Acute respiratory distress syndrome:the Berlin Definition[J].JAMA,2012,307(23):2526-2533.

[2] STEVENS J P,LAW A,GIANNAKOULIS J.Acute respiratory distress syndrome[J].JAMA,2018,319(7):732.

[3] 中华医学会呼吸病学分会感染学组.中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2018,41(4):255-280.

[4] 毛婷,李吉莹,王胜红,等.我国成人患者抗生素相关性腹泻危险因素的Meta分析[J].中国药房,2018,29(20):2845-2850.

[5] GORKIEWICZ G.Nosocomial and antibiotic-associated diarrhoea caused by organisms other than Clostridium difficile[J].International Journal of Antimicrobial Agents,2009,33(s1):S37-S41.

[6] DIMITRI B,NELE V D,LISETTE S,

.Interventions for preventing and treating incontinence-associated dermatitis in adults[J].The Cochrane Database of Systematic Reviews,2016,11:CD011627.

[7] BEECKMAN D.Proceedings of the global IAD expert panel.Incontinence-associated dermatitis:moving prevention forward.Wounds International 2015.http://www.Woundsinternational.com

[8] 王泠,郑小伟,马蕊,等.国内外失禁相关性皮炎护理实践专家共识解读[J].中国护理管理,2018,18(1):3-6.

[9] 顾莺,张慧文,周英凤,等.JBI循证卫生保健中心关于不同类型研究的质量评价工具——系统评价的方法学质量评价[J].护士进修杂志,2018,33(8):701-703.

[10] 解薇,赵振华,杨青敏.不同粪便容量装置对发生肛周皮肤损伤影响的系统评价和Meta分析[J].护士进修杂志,2015,30(18):1635-1640.

[11] 鲍雨婷,徐薇薇,马恩婷,等.导管引流联合造口袋管理大便失禁相关性皮炎效果的Meta分析[J].中华现代护理杂志,2016,22(29):4188-4192.

[12] 张娜,叶赟,吴娟,等.使用导管引流护理大便失禁患者效果的Meta分析[J].护理学报,2012,19(24):1-6.

[13] 徐慧敏,洪洋,吴娟.造口袋防治大便失禁患者失禁性皮炎效果的Meta分析[J].重庆医学,2017,46(33):4690-4694;4699.

[14] TERRIE B,BETHANY E,PIKE C A,

.Do intraanal bowel management devices reduce incontinence-associated dermatitis and/or pressure injuries?[J].Journal of Wound,Ostomy,and Continence Nursing:Official Publication of the Wound,Ostomy and Continence Nurses Society,2017,44(6):583-588.

[15] 王春青,胡雁.JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[J].护士进修杂志,2015,30(11):964-967.

[16] 谢春晓,张静,吴娟.中文版会阴部位皮肤状况评估工具在失禁患者中应用的信效度评价[J].中国实用护理杂志,2013,29(29):59-62.