持续静力牵引下正骨治疗神经根型颈椎病的临床疗效及与期待值的相关性研究

王睿　罗华送

[摘要] 目的 分析患者對手法期望值水平的高低与持续静力牵引下正骨治疗神经根型颈椎病的临床效应间的相关性。 方法 选择2018年1月至2020年9月在杭州市中医院、米市巷街道社区卫生服务中心及祥符街道社区卫生服务中心招募的神经根型颈椎病患者，接受持续静力牵引下正骨手法治疗，入组后根据期待值高低分为高期待组及低期待组。纳入患者61例，治疗前后采用VAS量表评估疼痛程度，田中靖久症状量化表评估症状改善情况;治疗后评价临床有效率。 结果 治疗后，高期待组疼痛VAS评分优于低期待组，差异有统计学意义（P<0.05）。但田中靖久症状量化表及临床有效率两组组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。无不可预知的不良事件发生，干预方案的整体安全性较佳。使用logistic回归方程，未筛选出对神经根型颈椎病患者正骨手法期待值水平有影响的关键性因素（P>0.05）。但患者期待值与治疗后VAS评分、临床有效率呈正相关，相关系数差异有统计学意义（P<0.05）;与治疗后田中靖久量表评分无相关性（P>0.05）。 结论 持续静力牵引下正骨可有效神经根型颈椎病患者的疼痛症状，尤其对正骨手法有高期待的患者，能有更多的临床获益。

[关键词] 持续静力牵引下正骨;神经根型颈椎病;正骨期待值;疼痛

[中图分类号] R244.1;R473          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）14-0159-05

Study on the clinical effect of bonesetting under continuous static traction in the treatment of cervical spondylotic radiculopathy and its correlation with expected value

WANG Rui   LUO Huasong

Department of Massage， Hangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital， Hangzhou 310007， China

[Abstract] Objective To analyze the correlation between the patient′s expected value of technique and the clinical effect of bonesetting under continuous static traction for the treatment of cervical spondylotic radiculopathy. Methods The patients with radiculopathy cervical spondylosis recruited from Hangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital， Mishixiang Street Community Health Service Center and Xiangfu Street Community Health Service Center from January 2018 to September 2020 were selected. The patients received bonesetting under continuous static traction. After enrollment， they were divided into the high expectation group and the low expectation group according to the level of expectation. A total of 61 patients were enrolled. The VAS scale was used to evaluate the pain before and after treatment， and the Tanaka Yasuhisa Symptom Scale was used to evaluate the improvement of symptoms. The clinical effectiveness was evaluated after the treatment. Results After treatment，the pain VAS score of the high expectation group was better than the low expectation group，and the difference was statistically significant（P<0.05）. However， Tanaka Yasuji′s symptom quantification table and clinical effective rate were not significantly different between the two groups（P>0.05）. There were no unpredictable adverse events， and the overall safety of the intervention program was good.The Logistic regression equation did not screen out the key factors that have an impact on the expected level of bone setting techniques in patients with cervical spondylotic radiculopathy （P>0.05）. However， the patient expectation value was positively correlated with the VAS score and effective clinical rate after treatment， and the correlation coefficient was statistically significant （P<0.05）. The patient expectation value had no correlation with the score of Tanaka Yasuhisa Scale after treatment（P>0.05）. Conclusion Continuous static traction for bonesetting can be effective for patients with radiculopathy of cervical spondylosis， especially for patients with high expectations for bone setting techniques， which can have more clinical benefits.B9E61A73-98EF-49C7-A577-E7B571212128

[Key words] Bonesetting under continuous static traction; Cervical radiculopathy; Bonesetting expectancy; Pain

神经根型颈椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）是因颈椎间盘变性、突出或周围结构出现肥厚、钙化等病理变化，引起椎间孔变窄，相应节段的神经根受压，导致根性痛及麻木等一系列临床症候群。随着社会节奏的加快，CSR的发病率逐年上升，并开始呈现低龄化、职业化趋势，严重者需要接受手术治疗，给社会造成极大的经济负担[1]。持续静力牵引下正骨技术是笔者所在科室保守治疗CSR的常用方法之一，对于轻中度患者可有效纠正椎间失稳引起的小关节紊乱，恢复正常关节应力及生理曲度，改善临床症状，其疗效及安全性已得到前期研究证实[2-3]。但在开展正骨手法为主体的临床研究时，碰到了针灸国际化进程中所面临的相似问题，即盲法操作难以实施，甚至不能运用假针刺的方法来规避患者的期待值效应[4]。针刺研究以经穴特异度为突破口，完成期待值效应在疗效产生中的基本规律探索[5]，但在正骨手法学术领域尚未见有关报道。本文通过观测正骨疗效与期待值的相关性，探索能否通过合理运用患者对于治疗的正向期望，尝试提高持续静力牵引下正骨技术治疗CSR的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 患者基线情况  研究对象来源于2018年1月至2020年9月在杭州市中医院、杭州米市巷街道社区卫生服务中心及杭州祥符街道社区卫生服务中心招募的CSR患者，试验方案已经杭州市中医院医学伦理委员会审核通过（批准号2018LH001）。随机纳入80例患者，给予持续静力牵引下正骨治疗。入组后根据患者对于正骨手法能否有效改善疾病的期待值高低进行分组，具体分为：症状改善75%以上为疗效佳、症状改善51%～75%为疗效尚可、症状改善26%～50%为存在一定疗效、症状改善0～25%为基本无疗效。经过治疗后，部分纳入对象因临床依从性差等原因失访予以剔除，最终收集到共61例患者数据。其中高期待组患者39例，年龄26～65岁，病程0.1～18个月;低期待组22例，年龄21～64岁，病程0.1～20个月;两组患者组间基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。同时记录两组既往接触过正骨治疗的患者人数（高期待组21例，低期待组8例），及专门选择某推拿医师进行诊治的人数（高期待组13例，低期待组5例）等定性评价信息，以筛选影响期待值水平高低的因素。

1.1.2 纳入及排除标准  纳入标准[6]：①符合第3届颈椎病专题座谈会纪要提出的CSR诊断标准，或以CSR为主的混合型颈椎病患者;②男女均可，年龄20～65岁;③无严重基础疾病，能配合治疗与评估;④已签署知情同意书者。排除标准[7]：①颈椎外病变引起的患侧上肢麻木或放射痛，如腕管综合征、旋前圆肌综合征、或胸廓出口综合征等周围神经卡压类疾患;②脊髓空洞症、发育性椎管狭窄等;③混合型颈椎病不以神经根型为主者;④病情较重，不适合保守治疗者;⑤神经根炎性水肿情况较重，暂不适合行正骨治疗者;⑥孕妇及哺乳期妇女。

1.2 方法

1.2.1 健康教育  嘱患者注意颈肩部及上肢保暖，避免患肩背扛物，患侧上肢提拿重物;在坐站行走时应保持患侧屈肘位，避免向下用力甩动患侧上肢;保持颈肩部及患侧上肢痛麻症状减轻状态，如在某种体位下症状有加重则应避免该体位，以减轻症状[8]。

1.2.2 持续静力牵引下正骨治疗方案  在健康教育的基础上，给予持续静力牵引下正骨，患者每周一、三、五各治疗1次，共治疗2周[2-3]。具体操作如下：①经筋松解：手法以柔和持久为宜，患者坐位，术者在双侧颈背部的督脉、足太阳及足少阳经筋分布区域行滚法和拿法操作，后以搓揉法放松手陽明及手太阳经筋。②持续静力牵引下正骨：操作以“疾、准、稳”为纲领，患者正面朝向QY-7型牵引椅端坐，头前倾至30°，牵引重量为患者体重的30%左右，持续静力牵引10 min。再嘱患者双手自然下垂，以复位左侧为例，选择左颈椎突出节段平齐的钩椎关节为支点，左手拇指紧扣于该段棘突处，右手托其下颌向右侧后旋至最大角度时，施以“闪动力”，同时左手拇指加压于棘突小关节处予以复位。右侧复位亦然。③整理手法：继续维持牵引状态，用拿颈夹脊和肩井方法，放松颈项部肌群，最后以小鱼际擦法结束，以患者感皮肤温热为度。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 疼痛程度评估  采用VAS评分（visual analog scale）评估，以0～10的11级评价疼痛，0表示无疼痛，10表示难以忍受的疼痛，数字越大表示疼痛越明显[9]。

1.3.2 症状体征改善情况  采用《田中靖久症状量化表》进行评分[10]，分临床症状、工作和生活能力、体征3方面。总分为20分，临床症状9分，包括颈肩部疼痛与不适、上肢疼痛与麻木、手指麻木等;工作和生活能力3分;体征8分，包括压颈试验、感觉、肌力、腱反射。总得分越低，表示受损程度越严重。

1.3.3 临床疗效标准  治愈：颈背部根性痛基本消失，患侧上肢麻木感好转;显效：颈背部根性痛基本消失，患侧上肢偶有麻木感;有效：颈背部根性痛略减轻;无效：病情无缓解。有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%[11]。

1.3.4 安全性评价  如治疗后有不良反应出现，研究人员须详细判断安全事件的发生时间、症状、持续时间、严重程度、处理措施及消失时间。同时依据病情判断该患者是否需要中止试验。

1.3.5 临床疗效与期待值相关性分析[12]  筛选影响神经根型颈椎病患者正骨手法期待值高低的关键因素。比较高、低期待值组在治疗前后疗效评价指标是否存在差异，分析持续静力牵引下正骨的疗效与期待值高低是否相关。B9E61A73-98EF-49C7-A577-E7B571212128

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0进行数據分析，连续性变量呈正态分布以均数±标准差（x±s）表示，组间差异性比较使用单因素方差分析，组内分析采用配对t检验。采用[M（P25，P75）]表示，二分类变量使用Mann-Whitney检验，样本率比较使用χ²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疼痛症状比较

治疗前后，两组间患者组内VAS评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗前，两组患者组间评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，高期待组患者评分较低期待组疼痛缓解程度更佳，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者田中靖久症状量表评分比较

治疗前后，两组间患者组内田中靖久症状量表评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）;组间评分无明显区别，差异无统计学意义（P>0.05），但从两组患者均值及检验值分析，高期待组占有一定优势。见表3。

2.3 两组患者临床有效率比较

治疗后，高期待组临床有效率未明显高于低期待组，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.4 不良事件发生情况比较

明确疾病诊断及病情轻重分级标准后，正骨手法鲜有不良事件发生。但部分患者，尤其是以前尚未接触过正骨治疗，常因肌肉不够放松，操作时出现明显的颈部对抗反应，致正骨后有轻度不适感。极少数患者治疗后，出现疼痛及患侧上肢麻木加重的现象，可能是正骨后颈椎小关节紊乱状态重置后的不适应性导致，对症处理后即明显缓解。

2.5 正骨手法期待值水平影响因素分析

使用非条件Logistic回归分析，将性别、年龄、病程、对正骨和推拿医师的熟悉程度、治疗前两组患者的疼痛VAS评分及田中靖久症状量表评分等关键因素带入检测模型，将低期待组赋值为1作为对照。最终结果未发现对神经根型颈椎病患者正骨手法期待值水平高低有关键性影响的因素比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

2.6 正骨手法期待值水平与临床效应的相关性分析

使用Spearman秩相关系数反应正骨手法期待值水平与临床效应的关联性。患者期待值水平的高低与治疗后VAS评分、临床有效率呈正相关，相关系数差异有统计学意义（P<0.05）;与治疗后田中靖久量表评分相关性比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。

3 讨论

3.1 持续静力牵引下正骨技术是课题组前期在总结多个推拿流派经验的基础上，形成的神经根型颈椎病特色疗法

研究认为，持续的生物力学平衡失调引起颈部肌、腱、韧带和关节囊等软组织异常高应力，颈椎间盘突出，关节突关节骨赘增生等，都是致使神经孔缩小卡压或直接刺激神经根的重要原因。除部分严重突出或椎管狭窄的病例外，均可施以持续静力牵引下正骨，以纠正椎旁小关节紊乱状态，促使颈椎序列的重新排序[13]。中医认为，痛则生瘀，临床常见二因，外感风寒，寒滞其血;或劳损负重，血郁一隅。血贵流通，最恶瘀滞，若颈部血行阻滞，局部经脉失于濡养，久之必伤及筋骨关节，不通则颈项部及患侧上肢疼痛，不荣则感麻木无力[14]。因此，针对此类“筋出槽，骨错缝”进行治疗，是中医正骨手法的优势病种，充分体现了经筋骨节病诊治中“筋骨并重、气血并重、结构功能并重”的整体观念。

课题组在对多位推拿名家及其学术流派的正骨手法进行经验总结的基础上[15-17]，结合中医传统正骨手法和牵引技术各自优点，以神经根型颈椎病为载体，验证了持续静力牵引下正骨的疗效和安全性。持续静力牵引下正骨先通过牵引缓解颈部肌肉痉挛，保持牵引状态下，以维持颈部肌群的静力平衡;再根据影像学依据和静态触诊判断颈椎位置的异常或偏歪，运用正骨手法对棘突、脊旁小关节进行扳动，消除异常的肌肉收缩或肌力不平衡，恢复脊柱功能，截断对神经根的持续炎性刺激。最终达到改善颈项部经筋“筋出槽，骨错缝”，疏通足太阳经气;使局部血液循环得到改善，解除关节失稳引起的炎性肿胀对神经根刺激的目的[18]。

3.2 临床疗效与期待值相关性研究，体现了中医“治神”理念，是提高正骨手法非特异性效应的关键切入点

研究证实患者的期待值效应广泛存在于临床研究中[19]，随机对照试验作为临床科研设计的标杆，就是为了区分各组干预措施的特异度和期待值效应。在针灸学界，国外开展的多项关于针刺镇痛效应的多中心大样本随机对照试验，发现针刺能产生良好的镇痛效果，但与假针刺或安慰针刺差异无统计学意义，引起了世界范围内对针灸作用是否仅是安慰剂效应激烈探讨[20-21]。国家先后开展多项国家重点基础研究发展计划（973计划）对针灸临床疗效与期待值展开研究，认为针刺疗效的产生存在非特异效应的组成部分，包括患者心理期待、医师信誉、疾病诊断等多方面的因素[22]。

此属中医“治神”范畴，通过对患者精神、心理层面的调护从而提高临床疗效，达到治疗目的，是中医理论中重要的指导思想。源于患者层面的心理期待效应，早在中医经典《内经》的《素问·五藏别论》中就有论述“病不许治者，病必不治，治之无功矣”，即在说明患者主观期许与认可引起的积极主动参与对于中医药疗效起着至关重要的作用。故针灸推拿的心理期待效应的产生与中医强调的“治神”理论有明确的关联性，也说明针灸推拿治疗过程中对于患者心理的调适和临床疗效密切相关。

研究证实在慢性疼痛病症中患者对于治疗的高期待和正向态度可以预测良性的治疗结局指标，所以在临床实践无法避免产生期待值效应的前提下，是否能合理运用临床普遍存在的期待效应？如从患者心理期待、医师个人医德魅力、患者对正骨手法的理解程度等多层次开展研究，反之利用患者对于临床治疗的正向期望，提高最终的临床疗效。B9E61A73-98EF-49C7-A577-E7B571212128

3.3 研究结果分析

试验结果显示，暂未找到影响正骨手法期待值水平高低的因素，和其他相关报道进行比较[22]，分析认为本研究初期设置的患者期望值问卷过于笼统，可以增加如“对正骨的了解程度”“对正骨相关信息的获取渠道”或“患者期待选择的治疗措施”等问题，以更好地筛选可能存在的关键性原因，也为后续如何有效提升患者期待值水平给予参考。疗程完成后，疼痛症状VAS评分改善方面，高期待组优于低期待组;临床有效率虽两组组间比较无统计学差异，但等级变量分布，高期待组仍有一定优势。患者期待值水平的高低与治疗后VAS评分、临床有效率呈正相关。结果显示，期待值高低对以疼痛为主体的测定指标有更好的改善作用。这与其他学者的研究结果存在一致性[12]，也证实通过高期望的沟通方式，例如良好的宣教、正向的医患沟通，确能对神经根型颈椎病患者控制疼痛的满意度产生影响。但通过田中靖久症状量表评估症状患者体征改善情况，两组组间差异无统计学意义，与期待值水平高低亦无相关性;两种评价量表间的结果存在不一致，分析认为本量表的评估条目较多，部分指标非患者主观感受组成，受到期望值高低的影响较小。

综上所述，持续静力牵引下正骨手法能有效改善CSR临床症状，具有可观的疗效。同时，对正骨存在高期望值的患者，尤其在疼痛的缓解上，有更多的临床获益，也说明通过对中医正骨手法给予一定力度的宣传，对神经根型颈椎病患者能带来显著的正向影响。

[参考文献]

[1]   刁永帅，柳源，冯奇，等.中医整脊法治疗神经根型颈椎病的研究进展[J].中国中医急症，2018，27（9）：1667-1669，1677.

[2]   梁啸宇.持续静力牵引下正骨治疗神经根型颈椎病的疗效观察[D].杭州：浙江中医药大学，2020.

[3]   梁啸宇，叶雨文，吴婷，等.罗氏三步正骨法治疗神经根型颈椎病经验介绍[J].新中医， 2019，51（9）：318-319.

[4]   陈丹，倪夕秀，王林嘉，等.国内外针刺治疗慢性颈痛随机对照试验的文献质量分析[J].中国针灸，2019，39（8）：889-895.

[5]   刘建伟，周丽芳，吴新贵.基于“腰背委中求”探析经穴效应的特异性[J].当代医药论丛，2018，16（15）：4-6.

[6]   李妮娜.基于“温阳调气法”针灸治疗风寒阻络证神经根型颈椎病的临床观察[D].南宁：广西中医药大学，2018.

[7]   潘胜莲，郑士立，周夏慧，等.针刺联合颈痛颗粒治疗神经根型颈椎病及对患者IL-6、TNF-α、IL-1β和血液流变学指标的影响[J].中国针灸，2019，39（12）：1274-1278.

[8]   李建垒，宋永伟.基于平乐正骨筋骨平衡理论治疗神经根型颈椎病概况[J].中医研究， 2020，33（9）：77-80.

[9]   朱毅，徐曼文，黄艳，等.温针治疗神经根型颈椎病疗效观察[J].上海针灸杂志，2018，37（12）：1413-1418.

[10]  胡晓慧，胡蕖，陈兴华，等.雷火灸联合中药外敷治疗神经根型颈椎病28例[J].中国针灸，2019，39（12）：1308-1310.

[11]  王鹏，霍丽.小针刀治疗神经根型颈椎病临床疗效研究[J].辽宁中医药大学学报， 2019，21（7）：164-167.

[12]  钟旭.针灸期待值与针刺痛敏穴治疗膝骨性关节炎疗效的相关性分析[D].成都：成都中医药大学，2019.

[13]  陈学明，冯世庆，许崧杰，等.神经根型颈椎病椎间孔内神经根受压的原因分析及减压方式选择[J].中国脊柱脊髓杂志，2015，25（2）：103-108.

[14]  陈莉，何祥伟，廖世亮.神经根型颈椎病中医治疗进展[J].实用中医药杂志，2019，35（10）：1288-1290.

[15]  程永博，窦群立，陈瑞，等.“筋骨平衡”理论在推拿治疗神经根型颈椎病中的应用[J].中国中医急症，2020，29（9）：1686-1688，1692.

[16]  张其云，赵永华，陈亚锋.龙氏牵引下正骨法治疗神经根型颈椎病的临床观察[J].河北中医，2019，41（7）：1072-1075.

[17]  郭伟，赵颀，龚成，等.颈椎力学评价指标在非手术疗法治疗神经根型颈椎病疗效评价中的应用[J].中医正骨，2018，30（3）：22-26.

[18]  钟灵，冉小烽，高琼.综合康复训练治疗神经根型颈椎病效果及影响预后的相关因素分析[J].解放军医药杂志，2019，31（8）：53-56.

[19]  Colloca Luana.Placebo effects in pain[J].International Review of Neurobiology， 2020，153（153）：1-19.

[20]  Karner M，Brazkiewicz F，Remppis A，et al. Objectifying specific and nonspecific effects of acupuncture：A double-blinded randomised trial in osteoarthritis of the knee[J].Evidence-Based Complementary and Alternative Medi-cine： eCAM， 2013， 2013（5）：427 265.

[21]  Xu YD，Wang Y，Park GH，et al. Non-specific physiological background effects of acupuncture revealed by proteomic analysis in normal rats[J].BMC Complementary and Alternative Medicine，2014，14（1）：375.

[22]  鄭倩华.针刺治疗功能性肠病的临床疗效与期待值相关性研究[D].成都：成都中医药大学，2016.

（收稿日期：2021-05-15）B9E61A73-98EF-49C7-A577-E7B571212128