基于国务院《政府工作报告》的政府注意力分配与医保制度发展研究

2022-06-11任静林李红娟

中国医疗保险 2022年5期

任静林李红娟

（1国家卫生健康委能力建设和继续教育中心北京 100191；2国家卫生健康委流动人口服务中心北京 100191）

1 引言

医疗保障是社会保障体系的重要组成部分，其对化解疾病经济风险及促进生命健康具有较为积极的作用，因而受到党和国家的密切关注及高度重视，是民生之本及治国安邦的重大制度安排[1]。而国民基本医疗保障权益的实现则需要依靠合理且科学的制度安排及设计[2]。我国政府对医疗保障制度建设与发展在每年的国务院《政府工作报告》中均有论述，没有缺席。

政府注意力意味着政府决策者的价值取向及对特定事务的关注程度[3]，反映了政府对一系列议题事项的优先性排序。国务院《政府工作报告》是对政府工作的年度总结与下一年工作展望，具有全局、前瞻、纲领等特点，是政府注意力分配及变动的直观呈现[4]，能较为准确地解释政府对公共事务注意力的变化。政府对医疗保障议题注意力分配的多少、时间早晚和具体指向都会对医疗保障制度的发展产生直接的影响。因此，本研究基于2003年—2022年的国务院《政府工作报告》，利用Nvivo11 软件对近20年中国政府对医疗保障事业的注意力分配进行分析，能有效地展示出我国医疗保障事业的变迁过程，总结提炼出我国医疗保障事业的发展走向和变化规律，以期为我国医疗保障制度的完善提供有价值的意见及建议。

2 资料来源与研究方法

本研究选取在中国政府网-中央人民政府门户网站及相关部委（国家卫生健康委、中华人民共和国人力资源和社会保障部等）官方网站收集国务院发布的《政府工作报告》，检索时间为2003年至2022年，共获得政府工作报告20 份作为分析的文本。利用Nvivo11软件，采用定量与定性相结合的研究方法，从注意力分配的两个维度即强度（关注整体）、指向（关注内部差异）进行具体分析。注意力强度通过绝对占比与相对占比来反映，通过《政府工作报告》中涉及医疗保障的文字数量占该年工作报告总字数的百分比来衡量绝对占比，通过涉及医疗保障的文字数量占社会保障相关文段字数的百分比来衡量相对占比。注意力的指向则通过高频词分析不同时期注意力导向的变化[5]。

3 政府注意力配置的变化

3.1 医疗保障注意力配置强度的变化

3.1.1 整体趋势：逐步上升，比重不高。涉及医疗保障文字数量占报告字数的比例是表现政府注意力的一种直观方式。2003年至2022年政府报告的平均字数在18939字，涉及社保文字数量平均值为1202 字，涉及医保文字数量平均值为262 字，绝对占比均值为1.38%，相对占比均值为21.8%。总体来看，中国政府对医疗保障的注意力逐步上升且占比不高（见图1、图2）。从绝对占比来看，政府对医疗保障的注意力强度保持在0.44%—2.78%区间。绝对占比最高的前三位是2004年（2.78%），2007年（2.50%）和2022年（2.25%），2003年的比例最低为0.44%。从相对占比来看，政府对医疗保障的注意力强度在13.35%-38.89%的水平。相对占比最高的前三位是2015年（38.89%），2004年（38.07%）和2022年（31.28%），2010年的比例最低为13.35%。

图1 政府对医疗保障的注意力强度及绝对比重的变化

图2 政府对医疗保障的注意力强度及相对比重的变化

3.1.2 阶段特征：间断波动，高异变性。总体来看，政府对医疗保障的注意力强度处于上升趋势，但具体聚焦在不同的时间段，可以发现医疗保障的变动趋势并不一致（见图1）。为直接展示历年政府注意力对医保的波动变化，以医保相关字段占总报告的绝对占比来进行描述分析。在2003年至2009年间，政府医疗保障注意力的强度整体呈增长态势，期间2003年和2005年的绝对占比均在0.6%以下，是历年最低；而2004年的绝对占比2.78%为历年最高值，易变性强。2009年到2017年间，注意力保持稳定但略有下降趋势，注意力强度间断波动，期间2015年注意力最高为2.08%。2017年之后，注意力强度基本处于上升态势，只是在2020年出现短暂回落（1.01%），到2022年上升到2.25%。

3.2 医疗保障注意力配置强度变化的原因分析

注意力配置强度变化的原因较为复杂，受到政府的统筹规划、特殊事件、媒体大众的关注度等诸多因素的影响[6]。因此，本研究尝试基于以上几个方面对政府医疗保障注意力变化及“波动”原因进行探析。

一是2003年非典型肺炎疫情蔓延，暴露出了我国公共卫生体系建设及医疗救治体系不完善等方面的问题。我国政府把人民群众身体健康和生命安全放在第一位，制定《突发公共卫生事件应急条例》，将非典列为法定传染病管理。在2004年工作任务中明确要抓好三件事：加强公共卫生体系建设，做好重大传染病的防治工作；做好新农合制度试点工作；推动城镇医疗卫生体制改革试点。因此，2004年政府对医疗保障的注意力快速上涨，出现历史最高值。

二是针对当时城镇居民是医保覆盖的盲点，依据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，我国各地开始了城镇居民基本医疗保险试点工作。在2007年《政府工作报告》中提到加快建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，做好四项工作：积极推行新农合；加快社区卫生服务体系建设；做好城镇基本医疗保险试点；做好重大传染病防治工作。因此，政府注意力在2007年出现上升。

三是2020年年初新冠肺炎疫情暴发后，国家医疗保障局独立或联合相关部门发布了系列政策性文件，如“两个确保”即确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治；及时调整纳入医保支付范围的新冠治疗用药等，以便从医疗保障的角度积极应对重大突发公共卫生事件，加强对传染性疫情的联防联控。另一方面，2020年2月中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，标志着我国医疗保障进入全面深化改革阶段。基于重大突发公共卫生事件以及医疗保障制度深化改革这一背景，2022年政府对医疗保障的注意力强度得以提升。

3.3 医疗保障注意力指向的变化

通过对政府注意力强度的发展能够把握政府注意力的整体变化趋势，却难以厘清内部注意力的分配及差异情况。通过注意力配置指向分析，借助不同年份编码情况及医疗保障领域的新词分析，可以了解医疗保障在内容领域的注意力转变。本研究通过对2003年—2022年《政府工作报告》中涉及到的医疗保障内容进行编码，结合不同年份政府工作报告中涉及医疗保障的新词，从医保制度的四大机制角度即待遇保障、筹资运行、医保支付和基金监管在不同时间阶段的改革特征来剖析政府注意力指向的发展变化情况[7]（见表1）。

表1 2003年-2022年《政府工作报告》医疗保障相关编码

3.3.1 基本医疗保险制度试点落实阶段（2003年—2009年）。从新词来看，2003年出现新型农村合作医疗制度，2007年出现城镇居民基本医疗保险。结合编码来看，政府注意力以待遇保障为主，着重扩大基本医疗保障制度的覆盖人群以及完善城乡医疗救助制度。2003年—2009年，新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险均有体现。2003年1月，国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，正式提出建立新型农村合作医疗制度（简称“新农合”），2003年《政府工作报告》提出，搞好农村新型合作医疗制度试点工作。2007年《政府工作报告》中提出，启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点。2007年7月，国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，提出试点覆盖全体非从业居民的城镇居民基本医疗保险，以实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标。同时，《政府工作报告》中还关注了城乡医疗救助制度建设，设置医保财政补助标准，利用财政收入进行医保补助。

3.3.2 全民医疗保险制度的发展完善阶段（2010年—2017年）。在这一时期，我国建立起重特大疾病保障和救助制度（2012年），整合城乡居民基本医疗保险制度（2013年）和探索建立长期护理保险制度（2016年）。我国基本医疗保障制度逐步完善，建立了以基本医保、大病保险和医疗救助为主体的多层次医疗保障制度。结合编码和新词，这一阶段政府注意力是待遇保障和医保支付并重。2010年—2014年，政府注意力以待遇保障为主，主要关注农村儿童白血病/先天性心脏病医疗保障、关闭/破产国有企业退休人员医疗保险、大病医保。2011年多点执业首次出现，表明政府要加快发展健康业；2014年《政府工作报告》中提到建立分级诊疗制度；2015年之后，医保支付方式改革成为政府关注重点。2015年医保异地结算，提出基本实现居民医疗费用省内直接结算，稳步推行退休人员医疗费用跨省直接结算。2016年开始涉及医保全国联网及医疗、医保、医药的联动改革等内容。2017年，明确提出了实现大病保险全覆盖，符合规定的省内异地就医住院费用可直接结算。同时，还提到推进医保全国联网，实现异地就医住院费用直接结算。

3.3.3 中国特色医疗保障体系建设阶段（2018年至今）。以实施健康中国战略为标志，我国医保制度改革进入到以全民健康为中心的新发展阶段。2018年至今，中央政府注意力更加多元，重点关注医保支付、筹资运行和基金监管，同时兼顾待遇保障。医保支付改革一直在纵深推进，在原有改革基础上，2019年提出优化医保支出结构；2021年底，国家医疗保障局印发《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》，提出到2025年底DRG/DIP 支付方式基本实现全覆盖。在2022年的《政府工作报告》中，提到要继续深化医保支付方式改革。在筹资运行方面，加强医保基金收支管理，改革职工基本医疗保险个人账户，开展门诊费用跨省直接结算试点（2020年），建立健全门诊共济保障机制（2021年），推动基本医保省级统筹（2022年）。在基金监管方面，逐步探索将医保基金监管制度化，保住人民群众的“保命钱”。从2011年报告中提到医保基金支付与监管，到2021年和2022年再度涉及，加强医保基金监管是重要的一部分内容。待遇保障方面，政府从病种方面进一步细化待遇保障，2019年提到（常见病、慢性病）门诊费用纳入医保报销、抗癌药纳入国家医保及做好罕见病用药保障，2022年提到将全国医保用药范围基本统一。