采用预防性回肠造口的结直肠癌根治术后吻合口良性狭窄的临床分析

杨斌 张志平 殷永芳 谢建明 陈清锋 严志龙

结直肠癌是发病率及致死率均较高的消化道恶性肿瘤[1-2]，临床上首选结直肠癌根治术治疗，但术后患者易发生吻合口漏、吻合口狭窄、吻合口出血等并发症。大多数外科医生认为，预防性回肠造口虽不能降低吻合口漏发生率，但可以降低吻合口漏的危险程度，大大降低非计划再次手术率。目前在低位、超低位、术前新辅助放化疗或术中肠吻合口不满意的吻合口漏高危患者中，预防性回肠造口的应用越来越多。但预防性回肠造口后吻合口废用，长期没有粪便通过，是术后发生吻合口良性狭窄（benign anastomotic stricture,BAS）的危险因素[3-4]，可能增加患者的心理负担和医疗费用。因此，如何减少或避免结直肠癌患者采用预防性回肠造口术后BAS的发生是亟待解决的问题。本研究对85例采用预防性回肠造口的结直肠癌根治术患者的临床资料进行分析，探讨BAS的发生原因及处理方法，为临床上BAS的预防和治疗提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年1月至2020年6月在宁波市第一医院采取预防性回肠造口行结直肠癌根治术的85例患者为研究对象，其中男57例，女28例；年龄 36～86（66.00±10.24）岁；乙状结肠癌 12 例，直肠癌73例；腹腔镜下乙状结肠癌根治术12例，腹腔镜下直肠癌根治术70例，开放乙状结肠癌根治术1例，开放直肠癌根治术2例。纳入标准：（1）结直肠吻合方式为双吻合器吻合（切割闭合器+28 mm管状吻合器）；（2）年龄≥18岁；（3）术后半年内均行电子结肠镜检查。排除因恶性肿瘤复发引起吻合口狭窄的患者。本研究经本院医学伦理委员会审查通过，所有患者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集所有患者性别、年龄、BMI、营养风险筛查评分简表2002（nutritional risk screening score table,NRS 2002）评分、Hb水平、血清白蛋白水平、肿瘤与肛门的距离、肿瘤部位、术前新辅助/转化治疗情况、术前肠梗阻情况、术前肠道支架置入情况、手术方式、吻合口与肛门的距离、术后吻合口漏/盆腔感染情况、术后病理分期等临床资料。

1.2.2 BAS定义及分类 目前临床上对BAS的定义尚未形成统一意见。由于本研究患者均行预防性回肠造口，即使发生BAS也无明显腹痛、便频、排便困难等症状，多在回肠造口回纳手术前行电子结肠镜检查时被发现，因此本研究将BAS定义为电子结肠镜（12 mm）不能通过吻合口，同时排除由于恶性肿瘤复发所致的吻合口狭窄[3-4]。BAS类型包括以下3类：（1）膜性狭窄：吻合口发生膜状的部分或者完全狭窄，但局部未纤维化，多由于转流术后肠道废用导致；（2）管状狭窄：吻合口局部瘢痕增生形成细管状狭窄，狭窄长度1～3 cm，多由于术后吻合口漏或吻合口周围感染引起；（3）弥漫性狭窄：吻合口周围肠壁僵硬，边界不清，呈弥漫性狭窄，长度＞3 cm，多由于严重的吻合口漏伴周围感染或者术后放疗引起[3-5]。狭窄位置根据狭窄距肛门的距离分为2类：（1）狭窄距肛门距离＞7 cm为高位狭窄；（2）狭窄距肛门距离≤7 cm为低位狭窄[5]。

1.2.3 BAS的治疗方法 BAS的治疗方式主要有以下4种：（1）手指扩肛：手指扩张吻合口，由指尖顶住狭窄的吻合口，逐渐加压，由一指扩到两指，每天扩张1～2 次，每次持续 3～5 min，见图 1a-b（插页）；（2）内镜下球囊扩张：插入内镜至吻合口，通过内镜活检孔插入球囊，使球囊中部横跨吻合口，球囊加压，每次扩张2～3 min，间隔 5 min，见图 1c-e（插页）；（3）内镜下放射状切开：在内镜直视下，用IT刀分4个点作放射状切口，同时保留切割点之间组织的完整性，深度达狭窄环上下两端黏膜连线构成的平面，见图1f-i（插页）；（4）内镜下带膜金属支架置入：对于难治性BAS，在内镜下将导丝跨过吻合口后释放带膜金属支架，持续扩张狭窄吻合口，见图1j-k（插页）；（5）手术切除狭窄段重建吻合口：对于吻合口完全闭锁且内镜下无法操作者，手术完整切除狭窄段，重建吻合口，见图1l（插页）。

图1 吻合口良性狭窄的治疗方式（a-b：手指扩肛；c-e：内镜下球囊扩张；f-i：内镜下放射状切开；j-k：内镜下带膜金属支架置入；l：手术切除狭窄段重建吻合口）

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后有无BAS患者临床资料比较 术后发生BAS 23例，发生率为27.1%。与无BAS患者比较，术后BAS患者NRS 2002评分、术前新辅助/转化治疗比例、术后吻合口漏/盆腔感染发生率、术后病理分期均明显升高，血清白蛋白水平明显降低，吻合口与肛门的距离明显缩短，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；术后有无BAS患者性别、年龄、BMI、Hb水平、肿瘤与肛门的距离、肿瘤部位、术前肠梗阻比例、术前肠道支架置入比例、手术方式等临床资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 术后有无BAS患者临床资料比较

2.2 23例术后BAS患者的处理 23例术后BAS患者预防性回肠造口回纳时间为（7.09±2.70）个月；BAS类型包括膜状狭窄19例（82.6%）、管状狭窄4例（17.4%）；狭窄位置为高位 7例（30.4%），低位 16例（69.6%）；BAS治疗方式为手指扩肛10例（43.5%），内镜下球囊扩张7例（30.4%），内镜下放射状切开1例（4.4%），内镜下带膜金属支架置入2例（8.7%），手术切除狭窄段重建吻合口2例（8.7%），因高龄合并肝转移而拒绝处理1例（4.3%）。23例BAS患者治疗过程中均未发生大出血、穿孔等严重并发症。

3 讨论

BAS是结直肠癌根治术后常见并发症，其发生机制尚未明确，目前认为与吻合口病理性肉芽组织增生和异常纤维化有关[3-4，6]。本研究结果表明，存在营养风险、血清白蛋白水平较低、术前新辅助放化疗及转化治疗、吻合口位置低、术后发生吻合口漏及盆腔感染、肿瘤分期晚是BAS的危险因素，与文献报道一致[3-4，6-7]。此外，本研究采用预防性回肠造口术后BAS发生率为27.1%，BAS类型以膜状狭窄（82.6%）为主；笔者分析膜状狭窄发生率较高的原因与预防性回肠造口后肠道废用，缺乏粪便持续扩张有关。

目前临床上处理BAS的方法主要有手指扩肛、内镜下球囊扩张、内镜下放射状切开、内镜下带膜金属支架置入、手术切除狭窄段重建吻合口等。其中手指扩张由于操作简单、可反复操作、不产生医疗费用等优点，目前临床上应用较多，对于低位膜状狭窄的治疗效果较好，本研究有43.5%的患者通过手指扩张得到痊愈。内镜下球囊扩张是处理吻合口狭窄安全、有效的治疗方法，可反复操作，费用低，临床应用广泛[8]，作为手指扩张失败后的BAS首选方式[5]。研究表明，内镜下球囊扩张联合糖皮质激素注射治疗能进一步提高吻合口狭窄的治疗效果[9]。本研究有7例BAS患者经内镜下球囊扩张得到治愈。然而，对于难治性吻合口狭窄，内镜下球囊扩张的治疗效果欠佳，狭窄复发率高达18%～20%[10]，此时需要采取内镜下狭窄切开术[9]，并在切开后早期行造口回纳术，但技术难度相对较大[11]。本研究有1例管状狭窄患者经内镜下球囊扩张失败后采取内镜下放射状切开，术后11 d行回肠造口回纳后痊愈出院。内镜下支架置入是难治性吻合口狭窄的另一种选择，相比于内镜下球囊扩张，它的持续时间更长，效果更佳。本研究有2例患者采取内镜下带膜金属支架置入后获得良好的效果。手术治疗适用于内镜治疗无效的患者，但再切除和再吻合的发生风险较高，同时存在创伤大、恢复慢、费用高、患者接受程度低等缺点。本研究有2例患者采用手术切除狭窄段重建吻合口，手术经过顺利，但费用昂贵。其中1例患者直肠癌术后出现吻合口完全闭锁，内镜治疗失败，在腹腔镜下将狭窄肠段切除并进行重建，术后1个月返院电子结肠镜检查发现再次膜状狭窄，予以放置金属带膜支架持续扩张1周后行造口回纳，术后正常排便1个月后在内镜下移除带膜支架，随访1年期间未再出现吻合口狭窄。回顾性分析发现这例患者为瘢痕体质，可能存在成纤维细胞增殖和胶原纤维代谢异常，笔者认为瘢痕体质可能是BAS的危险因素之一。如果再手术患者盆腔粘连严重，可能导致手术难度及手术风险大大增加。Imagami等[12]报道1例患者直肠癌术后出现吻合口狭窄，内镜治疗失败，通过距狭窄10 cm处的近端行结肠双腔造口，在丝线引导下用圆形吻合器切除狭窄段并重建吻合口，术后1个月结肠造口关闭痊愈出院。可见，该技术具有微创、风险低、不受盆腔粘连影响等优点，为盆腔粘连严重的难治性吻合口狭窄提供了新的外科治疗思路。

综上所述，对于存在营养风险、血清白蛋白水平较低、术前新辅助放化疗及转化治疗、吻合口位置低、术后发生吻合口漏及盆腔感染、肿瘤分期晚的结直肠癌患者，采用预防性回肠造口后应警惕BAS的发生。术后BAS类型以膜状狭窄为主，手术方法主要有内镜下球囊扩张、内镜下放射状切开、内镜下带膜金属支架置入、手术切除狭窄段重建吻合口等，应根据临床实际情况选择合适的方法处理。