登革热合并视网膜出血3例

叶伯鑫 吴粤湘 王林 刘永瑞 曾彦平 刘南

登革热是一种由登革病毒引起、经伊蚊传播的自限性发热疾病[1]，其临床特点为突发性起病，临床表现为发热、寒战、头痛、全身肌痛及关节痛、恶心、呕吐、皮疹及淋巴结肿大[2]。登革病毒在网状内皮系统增殖至一定数量后进入血循环，并与体液中的抗登革病毒抗体形成免疫复合物，激活补体系统，导致血管通透性增加，同时引起WBC、PLT减少。其中PLT减少会增加出血发生率，临床上常见的有鼻出血、牙龈出血、血尿、月经增多，偶尔可见严重腹膜后出血或胃肠出血[3]。然而，登革热合并视网膜出血较为罕见[4]。广州中医药大学第一附属医院2014至2019年收治登革热合并视网膜出血患者3例，现将其诊治经过报道如下。

例1女，27岁。因“发热1周”于2014年10月24日入院。患者1周前无明显诱因下出现发热，最高体温达39.3℃，至外院查血常规：WBC 4.82×109/L，PLT 124×109/L，予以解热、抗病毒等治疗后，效果不明显；为求进一步诊治，遂至本院就诊。入院时患者神志清，精神可。入院查体：体温36.6℃，脉搏69次/min，呼吸18 次 /min，血压 120/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；心肺听诊无殊；否认眼部相关疾病史。入院时血常规：WBC 3.53×109/L，PLT 42×109/L；登革热3项检查：登革病毒抗体IgG阴性，登革病毒抗体IgM阳性，登革热NS-1抗原阳性；登革病毒核酸检测阴性。入院当天患者出现右眼视物模糊，眼底镜及眼底血管造影检查见右眼视网膜动脉反光稍强，静脉轻度迂曲扩张，黄斑区水肿环可见放射状波折，中心光反射未见；后极端血管旁可见棉絮斑及硬性渗出，血管旁散在小出血点，见图1（插页）。诊断：登革热合并视网膜出血。予对症支持治疗，当体温＞38.5℃时予对乙酰氨基酚缓释片退热；视网膜出血未作特殊处理。患者体温下降、PLT回升后，眼部症状减轻。1个月后随访，患者视力恢复正常。

例2女，23岁。因“发热2 d”于2018年11月21日入院。患者2 d前无明显诱因下出现发热，最高体温达40.2℃，在外院抗感染、退热等处理后无明显好转，遂至本院就诊。入院时患者精神疲倦，发热，微恶寒，胃纳差。入院查体：体温39.5℃，脉搏 94次 /min，呼吸 18次 /min，血压108/54 mmHg；心肺听诊无殊；否认眼部相关疾病史。入院时血常规：WBC2.8×109/L，PLT 138×109/L；登革热 3项检查：登革热NS-1抗原阳性，登革病毒抗体IgG阴性，登革病毒抗体IgM阴性。入院后动态复查血常规提示WBC、中性粒细胞计数、PLT均呈进行性下降；复查登革热3项均为阳性；登革病毒核酸检测阳性。入院后第5天患者自诉视物模糊，有飞蚊症表现。眼科检查：右眼视力0.1，左眼视力0.03；右眼矫正视力1.0，左眼矫正视力1.0。眼底镜检查见右眼视盘周小片状出血灶；眼底血管造影中期见右眼盘周小片出血性遮蔽荧光，颞侧视盘表面毛细血管轻度扩张渗漏，造影晚期见右眼视盘轻度强荧光，右眼黄斑区上方视网膜神经上皮剥离，见图1（插页）。诊断：登革热合并视网膜出血。予对症支持治疗，当体温＞38.5℃时予对乙酰氨基酚缓释片退热；针对视物模糊及飞蚊症表现，予甲钴胺片口服治疗。患者体温下降、PLT回升后，眼部症状减轻。1个月后随访，患者视力恢复正常。

例3女，34岁。因“发热2 d余”于2019年9月27日入院。患者2 d前无明显诱因下出现发热，最高体温达39.6℃，伴有头晕、鼻塞流涕、乏力，遂至本院就诊。入院时患者精神一般，发热，恶心欲呕，头痛。入院查体：体温39.0℃，脉搏105次/min，呼吸20次/min，血压107/85 mmHg；心肺听诊无殊；否认眼部相关疾病史。入院时血常规：WBC 4.33×109/L，PLT 144×109/L；登革热3项检查：登革热NS-1抗原阳性，登革病毒抗体IgG阴性，登革病毒抗体IgM阴性。入院后动态复查血常规提示WBC、中性粒细胞计数、PLT均呈进行性下降；复查登革热3项均为阳性；登革病毒核酸检测阳性。入院后第6天患者自诉晨起双眼胀痛，且有视物模糊及飞蚊症表现。眼科检查：右眼视力0.4，左眼视力0.3；右眼矫正视力1.0，左眼矫正视力1.0；右眼非接触眼9.5 mmHg，左眼非接触眼压9 mmHg。眼底检查见双眼黄斑区散在出血点；眼底血管造影早期见双眼黄斑区出血性遮蔽荧光，毛细血管轻度扩张渗漏，造影晚期见黄斑区局限性荧光积存，见图1（插页）。诊断：登革热合并视网膜出血。予对症支持治疗，当体温＞38.5℃时予对乙酰氨基酚缓释片退热；视网膜出血未作特殊处理。患者体温下降、PLT回升后，眼部症状减轻。1个月后随访，患者仍有强光下轻度视力模糊症状。

图1 3例登革热合并视网膜出血患者眼底及眼底血管造影检查所见

讨论 登革热是由登革病毒引起的急性传染病，病程多呈自限性[1]。登革热会造成多器官、多系统的损害。在临床中，登革热常合并出血表现，如鼻出血、牙龈出血、血尿、月经增多，但视网膜出血较为少见[3]。Chlebicki等[5]研究发现，621 例确诊的登革热患者中，表现为视网膜出血仅3例。Yip等[6]报道686例登革热合并眼部疾病的患者中，确诊视网膜出血仅2例。黎良英[7]报道240例登革热合并眼部病变的患者中，出现视网膜出血仅1例。因此，笔者对本院2014至2019年收治的3例登革热合并视网膜出血诊治经过作一报道，以期为临床诊断与治疗提供参考。

研究表明，视网膜出血常见于年轻的登革热患者，视力下降症状多出现在发病后第6～7天[8]。关于登革热导致视网膜出血的具体机制尚未明确，目前存在两种假说，即PLT降低学说、免疫复合物沉积学说[9]。PLT降低会造成毛细血管内皮损伤，增高毛细血管通透性，增加出血发生率。Juanarita等[8]发现，登革热患者在出现全身症状后7 d左右出现眼部症状，与抗体形成、免疫复合物沉积或自身抗体产生的时间相吻合。本文报道的3例患者均为年轻女性，2例患者视网膜出血出现于PLT最低时，1例患者视网膜出血出现于PLT回升初期；随着PLT升高，患者眼部症状逐渐减轻，支持PLT降低学说。而3例患者发热后第7～8天出现眼部症状，也支持免疫复合物沉积学说。Seet等[10]发现，闪光感、飞蚊症、视物模糊组成的三联征对视网膜出血的阳性诊断率达100%。本组3例患者均有视物模糊症状，2例合并飞蚊症，其中1例出现双眼胀痛。此外，登革热合并视网膜出血患者眼底镜检查可见眼底出血及黄斑病变[11]；眼底血管造影检查可见黄斑区出血性遮蔽荧光，毛细血管轻度扩张渗漏，造影晚期见黄斑区局限性荧光积存[12]。以上为登革热合并视网膜出血的诊断提供了参考。关于登革热合并视网膜出血的治疗，目前尚无特效药。张超然等[13]对1例登革热合并左眼黄斑出血患者应用激素及抗生素滴眼液+曲安奈德注射液治疗，3 d后左眼黄斑血肿、出血及渗出明显减轻。也有研究表明，多数登革热合并眼部疾病患者的预后良好，眼部症状可自行恢复[6]。本组3例患者中，2例未对眼部情况作特殊处理，1例患者予以甲钴胺片口服治疗。3例患者体温下降、PLT回升后，眼部症状均减轻。1个月后随访，2例患者视力恢复正常，1例患者（视网膜出血未处理者）仍有强光下轻度视力模糊症状。因此，笔者认为登革热患者出现眼部症状时，密切观察十分重要，积极干预可能缩短病程。

综上所述，登革热合并视网膜出血较为少见，与PLT降低有关，若患者出现眼部症状应及时评估并监测病情，即使登革热治愈后也需要继续随访眼部情况。